диссертации / 47

101

В исследование были включены 113 человек, из них 93 пациента в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта с локализацией очага в каротидной системе. Из них 50 (54%) мужчины и 43 (46%) женщины в возрасте от 44 до 70 лет (средний возраст

60,19±7,5 года). Больные были разделены на две группы: основную группу вошли 50 пациентов - 27 (54%) мужчины и 23 (46%) - женщины. В контрольной группе было 43 пациента - 23 (54%) мужчины и 20 (46%) – женщины.

Дополнительно обследовано 20 практически здоровых лиц,

10 (50%) мужчин и 10 (50%) женщин, сопоставимых по полу и возрасту с больными основной и контрольной групп без патологии ЦНС и без нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата, с целью получения относительно нормальных показателей для сравнительного нейрофизиологического анализа. Подтверждение ишемического инсульта проводили с помощью КТ или МРТ головного мозга. Так же всем больным проводилось исследование глазного дна и комплекс лабораторных тесов. Длительность заболевания у пациентов основной и контрольной групп составляла 20-64 дней (в среднем 24,5±7,5 день).

Все больные ишемическим инсультом получали базисную терапию,

включающую антиагрегантные и гипотензивные препараты.

Для оценки неврологического дефицита проводилось исследование неврологического статуса с оценкой двигательной, координаторной, чувствительной сфер, а так же показателей комплексной шкалы степени неврологического дефицита проводили с помощью оценки Lindmark

и индекса повседневной активности Barthel. При анализе результатов исследований по каждой оценочной шкале вычислялись в баллах медиана, минимум, максимум, верхний и нижний квартили. Эти показатели сравнивались между собой в динамике, а так же проводился сравнительный анализ показателей внутри и между различными клиническими группами

102

пациентов. При анализе полученных данных, было выявлено, что пациенты представляют собой достаточно однородную группу с ведущим неврологическим синдромом в виде гемипареза. Главным критерием разделения пациентов на подгруппы явилась оценка по комплексной шкале степени неврологического дефицита Lindmark (см. Главу II).

Сравнение в основной и контрольной группах количественных шкал, выявило эффективность реабилитационных мероприятий на фоне проводимых занятий в ЛК с нагрузкой, что проявилось в достоверном уменьшении степени неврологического дефицита, увеличении мышечной силы и степени повседневной активности. При этом наибольший прирост мышечной силы на фоне проведения занятий в ЛК наблюдался в группе больных с выраженным неврологическим дефицитом. Менее выражена была данная динамика у пациентов с неврологическим дефицитом средней степени выраженности и ограниченным неврологическим дефицитом.

При анализе двигательных функций больных, связанных с возможностью выполнения активных движений, а так же со способностью выполнять быстрые переменные движения после окончания курса занятий в ЛК, получены достоверные (p<0,01) результаты демонстрирующие эффективность реабилитационной программы с использованием костюма аксиального нагружения. Общий прирост по шкале Lindmark в группе пациентов с выраженным неврологическим дефицитом составил 35,8±4,16 баллов, в группе с неврологическим дефицитом средней степени тяжести составил - 34±11,4 баллов, с ограниченным неврологическим дефицитом18,9±9,3 баллов.

У пациентов основной группы в раннем восстановительном периоде улучшение двигательных функций проявлялось в основном, нарастанием мышечной силы и увеличением быстроты активных движений. Исследование эффективности применения ЛК в группах с различной степенью пареза и нарушениями мышечного тонуса в восстановительном периоде ИИ,

103

показало, что занятия в ЛК приводят к уменьшению неврологического дефицита в большей степени у пациентов с выраженным неврологическим дефицитом. Улучшение клинических показателей было отмечено у 71% пациентов, которые стали лучше передвигаться и достоверно увеличили возможности самообслуживания. Установлено, что по шкале Barthel у 38% пациентов отсутствовали существенные нарушения жизнедеятельности, сохраняли способность выполнять большинство обычных повседневных функций. У 24% больных сохранялись нарушения жизнедеятельности средней степени. Они были не способны выполнять некоторые бытовые действия и нуждались в непостоянной посторонней помощи. Состояние пациентов до и после курса занятий в ЛК в группах больных с выраженным неврологическим дефицитом, неврологическим дефицитом средней степени выраженности и ограниченным неврологическим дефицитом, имели статистически достоверные (p<0,01)

различия.

Снижение мышечного тонуса у пациентов основной группы способствовало увеличению амплитуды движений, повышению общей двигательной активности. В контрольной группе наблюдалась обратная динамика в виде повышения мышечного тонуса.

Другим направлением нашего исследования явилось изучение нейропсихологических показателей. Нейропсихологическое обследование являлось обязательным компонентом обследования больных, перенесших инсульт. Нейропсихологическое обследование выполнялось по методу, принятому в РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, который представляет собой модификацию метода, предложенного А.Р.Лурия (1969).

Особое внимание в соответствии с задачами, стоящими в настоящей работе, уделялось анализу психического статуса пациентов, в частности, выявлению депрессивных расстройств.

104

Диагностика депрессивных нарушений проводилась на основании клинического наблюдения, беседы с больным, учитывались анамнестические данные, в том числе, наличие депрессивных расстройств в анамнезе,

иобъективная информация, полученная от знакомых, родственников больного и на основании установленных строгих диагностических критериев МКБ-10.

Для оценки тяжести депрессии и динамики изменения состояния пациента использовалась Госпитальная шкала тревоги и депрессии (ГШТД)

ишкала Бека. Оценочная шкала ГШТД и шкала Бека не представляли собой самостоятельный диагностический инструмент и лишь вносила дополнительную информацию о больном, оценивая степень выраженности депрессивных расстройств.

Выраженность депрессивных расстройств оценивалась с помощью рекомендованного в МКБ-10 варианта вопросов для предварительной диагностики депрессии.

Висследовании оценивалась также степень выраженности

депрессивных расстройств. Тяжесть депрессии устанавливалась на основании общего балла ГШТД и шкалы Бека. Все больные в зависимости от суммарного балла по шкале Бека были разделены на три группы: легкие

Проявления тревоги были в виде субклинических (8-10 баллов) и клинически выраженных (11-21 балл). Так же были пациенты без тревоги (0-7 баллов).

Депрессивные расстройства по ГШТД в основной и контрольной группах были в виде субклинических проявлений (8-10 баллов). Пациентов с клинически выраженными проявлениями депрессии по ГШТД не было.

Следует подчеркнуть, что 91% больных (85 человек) были критичны к своему состоянию, полностью осознавая, что больны депрессией. Нередко,

больные с постинсультной депрессией самостоятельно не жаловались

105

на угнетенное, подавленное настроение. В клинической картине их состояния доминировали нарушения сна, соматические симптомы, хронические болевые синдромы, выполняя роль, так называемых масок депрессии. Такие состояния называют скрытыми, маскированными депрессиями.

После курса занятий в ЛК в основной группе в 2 раза увеличилось количество пациентов имеющих от 0 до 9 баллов, что соответствует отсутствию депрессии по шкале Бека. На 16% стало меньше пациентов с легкими проявлениями депрессии (10-15 баллов) и на 14% меньше пациентов с умеренными проявлениями депрессии. В контрольной группе динамика была выражена меньше. Лишь на 19 % увеличилось количество пациентов без депрессии, на 7% стало меньше пациентов с легкими проявлениями депрессии и на 10% меньше пациентов с умеренными проявлениями депрессии.

После курса восстановительного лечения в основной группе в 2 раза

иклинически выраженными проявлениями тревоги.

Вконтрольной группе также наблюдалась положительная динамика в виде снижения проявлений тревоги, однако данная динамика была

значительно меньше. Так, на 10% увеличилось количество пациентов без проявления тревоги. На 5% стало меньше пациентов с субклиническими проявлениями тревоги и на 7% меньше пациентов с клинически выраженными проявлениями тревоги.

После занятий в ЛК в основной группе на 10% уменьшились

субклинические проявления депрессии, в контрольной группе на 5 %.

В генезе положительных эмоций важная роль принадлежит энкефалинам, эндорфинам – эндогенные морфиноподобные вещества, вырабатываемые особыми энкефалин-эндорфин продуцирующими клетками ЦНС. Особой чертой эмоционального состояния является

107

Andersen G., 1995; Ng K.C. 2001; Kotila M., 2003; Paolucci S., 2007). Размеры ишемического очага были больше у пациентов с депрессией, что так же было показано в работах (Starkstein S.E et al. 2008; Robinson R.G., 2001).

Необходимо отметить, что средний балл по шкале Линдмарк исходно

с кардиоэмболическим типом инсульта (R=-0,37; р=0,05), а так же наличием таких факторов риска как гипертоническая болезнь (R=-0,42; р=0,03), гиперхолестеринемия (R=-0,37; р=0,04). Пациенты с большими размерами ишемического очага, так же имели исходно низкий бал по шкале Линдмарк

(R=-0,24; р=0,05).

После окончания курса восстановительного лечения наблюдалась так же положительная динамика нейрофизиологических показателей. При анализе стабилометрических показателей были выделены два контрольных параметра, отражающих состояние устойчивости вертикальной позы у больных ИИ, - это площадь СТГ и среднее положение ОЦД во фронтальной плоскости. Нами были проанализированы результаты перечисленные показатели, полученные в основной и контрольной группе исходно и после курса восстановительного лечения. До начала курса занятий

в ЛК данные группы не обнаруживали отличий ни по одному из рассматриваемых параметров. По окончании проводимого курса коррекции вертикальной позы в основной и контрольной группах обнаружилось отличие показателей СТГ у пациентов с локализацией ишемического очага в левой и правой каротидной системах.

У пациентов основной и контрольной групп, было выявлено достоверное (p<0,01) уменьшение площади СТГ с локализацией ишемического очага в левой каротидной системе. При этом в основной группе до курса занятий в ЛК были двое пациентов с площадью СТГ 250 мм2. После курса занятий в ЛК с нагрузкой, таких пациентов не было.

108

В контрольной группе вместе с тем, после занятий в ЛК было 2 пациенто в с площадью СТГ 250 мм2.

Площадь СТГ у пациентов с локализацией ишемического очага в правой каротидной системе вдвое уменьшилась в основной группе после курса восстановительного лечения. В контрольной группе площадь СТГ уменьшилась лишь на 10 мм2.

При анализе среднего положения ОЦД во фронтальной плоскости у пациентов с инсультом в правой и левой каротидной системе, было отмечено, что после курса занятий в ЛК с нагрузкой большинство пациентов

имели центральное положение.

Необходимо отметить следующие особенности площади СТГ в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта: площадь СТГ исходно была больше у пациентов с большими размерами ишемического очага (R=0,27; р=0,03).

Так, пациенты с исходно низким общим баллом по шкале Lindmark (R=-0,48; р=0,02), а так же с низким баллом подшкалы «А» (нога на стороне пареза) (R=-0,35; р=0,05); баллом подшкалы «С» (подвижность) (R=-0,38; р=0,05) и баллом подшкалы «D» (баланс) (R=-0,37; р=0,05), то есть основных подшкал, которые характеризуют вертикальную устойчивость, имели

высокие показатели площади СТГ.

Так же выявлена отрицательная корреляционная зависимость между площадью СТГ и средним баллом по шкале Бартель (R=-0,32; р=0,05). Площадь СТГ не зависела от патогенетического типа инсульта, пола пациентов, такими факторами риска как гипертоническая болезнь,

атеросклероз, наличием в анамнезе инфаркта миокарда, а так же депрессивных расстройств.

Продемонстрированная значительным контингентом больных стабильность после курса восстановительного лечения в ЛК с нагрузкой, дает основание предполагать наличие реабилитационного потенциала

109

или потенциально реализуемого ресурса, который может быть активирован при определенных условиях.

Таким образом, на основании выполненной работы, нами сформулированы следующие механизмы влияния ЛК на вертикальную устойчивость:

1. Увеличение позной устойчивости связано с нормализацией механизмов афферентного контроля движений. Занятия в ЛК аксиального нагружения за счет массивной проприоцептивной стимуляции сопровождается улучшением функционирования мышечных групп,

участвующих в поддержании вертикальной позы.

2.Коррекция позной асимметрии происходит вследствие стабилизации эфферентного звена обеспечения произвольных движений. Уменьшение двигательного дефицита в процессе занятий в лечебном костюме аксиального нагружения способствует перераспределению сил опоры между паретичной и непаретичной нижними конечностями.

3.Использование метода динамической проприокоррекции у больных

враннем восстановительном периоде ишемического инсульта сопровождается улучшением состояния позного контроля при снижении повышенного мышечного тонуса.

В результате курса занятий в ЛК с нагрузкой достоверно возрастает роль проприоцептивной системы в регуляции вертикального положения, что подтверждается обнаружением положительной динамики в психическом статусе больного.

110

ВЫВОДЫ

1.Оптимизированная комплексная программа двигательной реабилитации больных ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде, включающая метод динамической проприокоррекции, способствует уменьшению неврологического дефицита в виде достоверного (р<0,01) увеличения возможности выполнения активных движений по шкале Lindmark, при этом степень восстановления достоверно (р<0,01) выше у пациентов с выраженным неврологическим дефицитом.

2.Применение динамической проприоцептивной коррекции в группе больных ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде сопровождается достоверным (р<0,01) уменьшением площади статокинезиограммы и уменьшением вариабельности среднего по ложения общего центра давления во фронтальной плоскости

3.У больных ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде по сравнению с группой практически здоровых испытуемых выявляется достоверно (р<0,01) большее значение площади статокинезиограммы и отклонения среднего положения общего центра давления во фронтальной плоскости, что указывает на значительное нарушение механизмов поддержания вертикальной позы, при этом отличия в стабилометрических показателях не зависят от стороны локализации ишемического очага.

4.Асимметрия вертикальной позы у больных ишемическим инсультом

слокализацией очага в правом полушарии отличается большим отклонением среднего положения общего центра давления во фронтальной плоскости.

Включение метода динамической проприокоррекции в комплекс двигательной реабилитации больных ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде способствует нормализации эмоционального статуса пациентов и сопровождается достоверным (р<0,01) уменьшением проявлений депрессии по Госпитальной шкале тревоги и депрессии и шкале Бека.