диссертации / 47

91

ишемического инсульта. Данный показатель отражает асимметрию нагружения конечностей (Слива С.С., 1993). Анализ данного показателя проводился у пациентов с локализацией ишемического очага в правой и левой каротидной системы отдельно. Разброс во фронтальной плоскости

исходно достоверно (р<0,01) отличался и был хуже у пациентов с локализацией ишемического очага в бассейне правой каротидной системы.

(R=-0,53; р=0,05) каротидной системы были больше у пациентов с исходно низким средним баллом подшкалы «D»- баланс Lindmark. Колебание ОЦД во фронтальной плоскости были больше у пациентов с кардиоэмболическим типом инсульта ( R=0,38; р=0,05) правой каротидной системы .

Колебания ОЦД во фронтальной плоскости после курса занятий в ЛК были меньше у пациентов с высокими баллами по подшкалам Lindmark – подшкалы «А» (нога на стороне пареза) (R=-0,36; р=0,05) и «D»-баланс (R=-0,49; р=0,05) Lindmark 2 с локализацией ишемического очага в левой каротидной системе. (Таблица №3).

93

Паттерн восстановления в основной группе выражался в меньшей степени у пациентов с легкими когнитивными нарушениями по шкале – Батарея лобной дисфункции (средний балл от 12-16, n=29), (R=0,2; р=0,05). Так же Lindmark был ниже у пациентов с проявлениями депрессии исходно

р=0,04). В контрольной группе не выявлено достоверного влияния нейропсихологических показателей на клинические нарушения.

В исследовании так же была проведена оценка степени выраженности депрессивных расстройств в клинических группах, и влияние данных проявлений на Lindmark в процессе восстановительного лечения.

По шкале Бека все больные в зависимости от суммарного балла данной шкалы делились на четыре группы: больных с отсутствием депрессии (0-9 баллов), больных с легкой депрессией (10-15 баллов), с умеренной депрессией (16-19), выраженной депрессией (20-29 баллов) и тяжелой

и 32 пациента с умеренной депрессией (34,4%). Выраженная и тяжелая формы депрессии по шкале Бека не наблюдалось.

В основной группе паттерн восстановления был не высоким у пациентов с умеренными проявлениями депрессии по шкале Бека (средний балл от 16-19) у 17 пациентов (34%) (R=0,39; р=0,05).

Так же оценка депрессивных расстройств проводилась с применением Госпитальной шкалы тревоги и депрессии, в которой отдельно проводилась оценка тревоги и депрессии. В зависимости от общего балла по тревоги и депрессии, пациенты были разделены на три группы: больные с отсутствием тревоги и депрессии (0-7 баллов), субклиническая тревога и депрессия (8-10 баллов), 11 и больше баллов – клинически выраженная тревога и депрессия. Не имели тревогу 21,5% (20 человек), субклиническая тревога у 35,5 % (33 человек) и клинически выраженная у 43% (40 человек).

94

Депрессия не наблюдалась у 53,8 % (50 человек), субклиническая депрессия у 46,2% (43 человека).

Низкий паттерн восстановления в основной группе был у 22 (44%) пациентов с клинически выраженными проявлениями тревоги (средний балл от 11-21), (R=0,41; р=0,02) и у 23 (46%) пациентов с субклиническими (средний балл от 8-10), проявлениями депрессии по ГШТД (R=0,34; р=0,05) (Таблица №5).

высших психических функций способны оказывать влияние на процессы восстановления нарушенных функций. Приведенные данные совпадают с работами отечественных и зарубежных авторов, где так же было показано влияние депрессивных расстройств и когнитивных нарушений на реабилитацию больных с инсультом (Paolucci S., 1999). Даже умеренное снижение в интеллектуально-мнестической сфере затрудняет активное участие пациентов в реабилитационном процессе (Nieboer A. P., 1998).

Пациентов с проявлениями депрессии, т.е. средний балл по шкале Бека 10 и выше баллов было 65 (69,9%). Было выявлено, что у данной группы пациентов большие объемы ишемического очага (R=0,32; р=0,04), а так же преобладала локализация ишемического очага в бассейне левой каротидной системы (R=0,27; р=0,03) и встречались чаще у женщин (R=0,26; р=0,03).

95

Проявления тревоги (R=0,3; р=0,05) и депрессии (R=0,24; р=0,05) по ГШТД исходно были больше выражены у пациентов локализацией ишемического очага в левом полушарии головного мозга. У 43 пациентов (46%) с депрессией по ГШТД исходно по данным методам визуализации, так же был выявлен большой объем ишемического очага (R=0,37; р=0,03).

Таким образом, анализируя нейропсихологические изменения у пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта можно отметить, что чаще депрессивные проявления встречались у пациентов женского пола, а так же с локализацией ишемического очага

влевой каротидной системе. Наши данные совпадают с авторами других работ (Andersen G., 1995; Astrom M., 1993; Paolucci S., 1999). Размеры ишемического очага были больше у пациентов с депрессией, что так же было показано в работах (Robinson R.G., 1983).

Вкачестве иллюстрации приведем результат следующего наблюдения:

Больная С., 59 лет, находилась в ГКБ№12 в 3 неврологическом отделении с 21.01.08 г. по 22.02.08 г. с диагнозом Инфаркт головного мозга

вбассейне левой СМА от 21.01.08 г. Гипертоническая болезнь 3.

При поступлении жалобы на слабость, онемение в правых конечностях. Из анамнеза известно, что в течение 7 лет отмечает повышение АД, с максимальными значениями до 180/110 мм рт. ст., «рабочими» цифрами

считает 150/90 мм рт. ст., постоянно принимает энап 5 мг* 2 р/д. Амбулаторно наблюдается неврологом, курсами 2 раза в год принимает сосудистую, ноотропную терапию.

Данные объективного обследования: общее состояние относительно удовлетворительное. Повышенного питания. Лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. Костно-мышечный аппарат: без видимых изменений. Число дыханий (в мин.) 16. АД (мм Hg) 165/95. ЧСС (в мин.) 82. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный во всех

96

отделах.

Неврологический статус: сознание ясное, контактна, элементы моторной афазии, обращенную речь понимает. Ориентация в месте, времени правильная. Менингеальных симптомов нет. ЧМН: Зрительные нарушения -

нет. Поля зрения: в норме. Зрачки D=S. Глазные щели: равны. Ограничение движения глазных яблок нет. Чувствительность на лице сохранена. Лицо асимметрично справа. Слух в норме. Глоточный рефлекс живой. Глотание, фонация сохранены. Язык девиирует вправо. Атрофии мышц языка нет. Мышечная сила объем активных движений в правых конечностях ограничен.

Снижение мышечной силы в правых конечностях до 3,5 баллов. Мышечный тонус – тенденция к повышению по пирамидному типу. Сухожильные рефлексы D>S, средней живости. Симптом Бабинского справа. Патологические кистевые знаки – Россолимо справа. Рефлексы орального автоматизма. Правосторонняя гемигипостезия. В пробе Ромберга пошатывание. Позвоночник: объем движений (в шейном, поясничном отделе) не ограничен. Симптомы натяжения нет. Болезненность в точках Валле - нет. Болезненность при пальпации паравертебральных точек в шейном, поясничном отделах нет, мышечный дефанс мышц плечевого пояса. Болезненность при пальпации в области надплечий. Тазовых нарушений нет.

МРТ головного мозга: на серии Т1 и Т2-взвешенных томограмм головного мозга получены изображения суб- и супратенториальных структур. Срединные структуры не смещены. Желудочки нормальных размеров. Отмечается незначительная асиммертрия боковых желудочков

(D>S). В веществе мозга за задними рогами боковых желудочков,

вперивентрикулярной области и конвекситальных отделах слева

на Т2-взвещенных изображениях. Субарахноидальные пространства не расширены. Гипофиз в размерах не увеличен. Стволовые структуры без

97

особенностей.

В результате клинического тестирования общий балл по шкале Lindmark исходно до начала курса занятий в ЛК составил 347 баллов, что соответствует двигательному дефициту средней степени тяжести.

По шкале Barthel index 65 баллов. При поступлении общий балл по шкале NIH составил 6 баллов. Функциональная категория ходьбы (шкала Perry) – 3 балла. Больная передвигалась с помощью опоры.

Нейропсихологическое тестирование: шкала Бека – 15 баллов (легкая форма депрессии); Госпитальная шкала тревоги и депрессии: тревога –

7 (норма), депрессия – 8 баллов (субклиническая депрессия).; Батарея лобной дисфункции – 17 баллов.

Расположение ОЦД в результате стабилографического обследования исходно:

Стабилометрические показатели:

- Среднее положение ОЦД в фронтальной плоскости – 37,74 мм.; - Площадь статокинезиограммы – 254,59 (мм2).

Больной проводилось соответствующее медикаментозное лечение, включающее сосудистую, антиагрегантную, гипотензивную терапию. Так же больная получила курс из 10 занятий в костюме аксиального нагружения с нагрузкой.

При обследовании после курса восстановительного лечения динамика клинических шкал составила: общий балл по шкале Lindmark – 388 баллов.

98

По шкале Barthel index 90 баллов. При поступлении общий балл по шкале NIH составил 5 баллов. Функциональная категория ходьбы (шкала Perry) – 4 балла.

Нейропсихологическое тестирование: шкала Бека – 13 баллов (легкая форма депрессии); Госпитальная шкала тревоги и депрессии: тревога – 7 (норма), депрессия – 7 баллов (отсутствие депрессии). Батарея лобной дисфункции – 18 баллов.

Расположение ОЦД в результате стабилографического обследования после курса ЛК:

Стабилометрические показатели:

- Среднее положение ОЦД в фронтальной плоскости – 15,97 мм.;

улучшение клинических, нейропсихологических показателей. Так же значительно улучшились показатели статокинезиограммы. Уменьшилось среднее положение ОЦД во фронтальной плоскости в 2 раза, а так же площадь статокинезиограммы. К концу курса комплексного лечения пациентка самостоятельно передвигалась в пределах отделения, значительно улучшился спуск и подъем по лестнице.

99

Глава V.ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сосудистые заболевания головного мозга являются наиболее частой причиной инвалидизации, составляя важную медико–социальную проблему. Высокая смертность и низкий процент возвращенных к полноценной жизни и работе пациентов влекут за собой огромные человеческие и экономические потери после инсульта. Развитие заболевания в большинстве случаев сопровождается расстройством двигательных функций и нарушениями ходьбы, которые препятствуют социальным взаимоотношениям, затрудняют повседневную жизнедеятельность и снижают качество жизни пациентов. Восстановление двигательных функций – ходьбы, бытовых навыков становится одной из главных задач восстановительного лечения после

перенесенного инсульта.

В настоящее время физическая реабилитация является основным разделом программы восстановительного лечения больных инсультом с двигательными нарушениями. Огромное количество средств и методов реабилитации направлены на восстановление двигательной функции

и прежде всего ходьбу, способность к самообслуживанию. Актуальность программы двигательной реабилитации больных ишемическим инсультом, а так же возможность использования в программе восстановительного лечения разработок космической медицины послужили основанием для определения цели и задачи исследования. Использование в медицине конверсионных технологий открыло новые возможности в реабилитации больных ишемическим инсультом с двигательными нарушениями (Григорьев А.И., Козловская И.Б., 2001; Гусев Е.И, Гехт А.Б, 1999). Одним из способов восстановительного лечения больных инсультом с двигательными нарушениями, является метод с использованием лечебного костюма аксиального нагружения. Используемые традиционно кинезо- и физиотерапевтические методы предполагают, в основном, достаточно пассивное участие больного в процессе лечения, а в процессе применения ЛК

100

пациент активно вовлечен в восстановление собственного моторного стереотипа ходьбы, учитывая особенности самой методики. В результате лечения с использованием ЛК происходит значительное уменьшение выраженности пирамидного синдрома, позно-тонических расстройств,

патологических синкинезий, что может объяснить нормализацию сложных локомоторных актов, составляющих ходьбу.

Сенсорное обеспечение движений и механизмы его организации, являются одной из важнейшей проблем современной нейрофизиологии и восстановительной терапии больных с постинсультными двигательными нарушениями.

В работах многих авторов (Григорьев А.И., Козловская И.Б.2000; Черникова Л.А. 1998) подчеркивается, что наличие чувствительных расстройств снижает уровень восстановления движений и увеличивает длительность реабилитации. Разработке методов восстановительной терапии,

направленных на коррекцию нарушений сенсорного обеспечения в последнее время уделяется особое внимание. Так, известны исследования (Устиновой К. И. 2001; Черникова Л.А. 1998; Shumway-Cook А. 2000), в которых отмечены возможности уменьшения выраженности двигательных и чувствительных расстройств у больных перенесших инсульт.

Проанализированные в проведенном исследовании клинические синдромы при инфарктах в бассейне СМА хорошо известны в клинике (Кадыков А. С. 2008; Сологубов Е.Г. и соавт., 2000). Ведущим симптомом этих синдромов являются двигательные нарушения в виде гемипарезов, степень и тяжесть которых определяется, прежде всего, локализацией очага поражения в функционально значимых зонах (Захаров В. В., 2003).

В рамках данного исследования было проведено исследование двигательных нарушений у пациентов ИИ в зависимости от выраженности неврологического дефицита.