диссертации / 47

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» ИМЕНИ ПИРОГОВА

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

МУГУТДИНОВА ЗАИРА ШАМСУТДИНОВНА

КОРРЕКЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ И СТАБИЛОМЕТРИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ С

ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДОВ ГРАВИТАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ.

14.01.11 – «Нервные болезни»

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Гехт Алла Борисовна Научный консультант:

член-корр. РАН, д.м.н., профессор И.Б. Козловская

Москва 2014

1.1.Механизмы, лежащие в основе восстановления двигательных функций у

3.1.1.Больные ишемическим инсультом с выраженным неврологическим дефицитом..47

3.1.2.Больные ишемическим инсультом с неврологическим дефицитом средней степени

4

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД – артериальное давление ГБ – гипертоническая болезнь

ДПК – динамическая проприоцептивная коррекция ДЦП – детский церебральный паралич ИИ – ишемический инсульт КТ – компьютерная томография

КСК – компьютерный стабилометрический комплекс ЛК - лечебный костюм ЛСМА – левая средняя мозговая артерия

МРТ - магнитно-резонансная томография ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ОЦД – общий центр давления ПИД - постинсультная депрессия

ПСМА – правая средняя мозговая артерия СТГ – статокинезиограмма ЦНС – центральная нервная система ЧМТ – черепно-мозговая травма

ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиография ЭНЭ – эластичные нагрузочные элементы

5

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Инсульт остается крайне важной медико - социальной проблемой,

и соавт., 2004; Суворов Н.Б. и соавт., 1998).

Наиболее частые последствия инсульта представлены двигательными расстройствами в виде параличей и парезов. Гемипарез в остром периоде инсульта выявляется в 80-90% (Astrom M. Et al., 1993; Brunnstrom S., 1970).

Гемипарез значительно изменяет моторику пациента, полностью перестраивая двигательный стереотип. Считается, что реабилитационные мероприятия могут быть эффективны у 80% лиц, перенесших инсульт (у 10% отмечается полное самостоятельное восстановление двигательного дефекта,

а у 10% реабилитационные мероприятия являются бесперспективными) (Otte, A., 2001). Степень, характер и длительность восстановления утраченных вследствие инсульта функций весьма вариабельны. Наиболее существенное улучшение в состоянии больных под действием реабилитационных программ отмечается в первые шесть месяцев после мозговой катастрофы, хотя не менее чем у 5% больных отмечается улучшение в течение года (Беленький В.Е. и соавт., 1967; Brunnstrom S., 1970). Частичной или полной независимости в повседневной жизни можно доcтигнуть в 47-76 % случаев (Brunnstrom S., 1970; Mizrahi J., 1989).

Кроме того, двигательные нарушения сопровождаются развитием неустойчивости вертикальной позы (Ng K. C. et al, 1995), что часто является причиной падений (Gainotti G. et al., 1999) значительно ограничивая функциональные возможности и снижая уровень социальной активности больных (Лучихин Л.А., 1991).

6

В публикациях последних лет широко описаны стабилометрические методы для изучения механизмов позного контроля и поддержания устойчивой вертикальной позы у больных различными неврологическими заболеваниями, сопровождающимися нарушением мышечного тонуса:

детский церебральный паралич; рассеянный склероз; постинсультный гемипарез; болезнь Паркинсона (Черникова Л. А., 1998; Черникова Л.А.,

2004, Bobath B., 1999; Holt P.R. et al. 2000).

При проведении стабилометрического обследования больных ишемическим инсультом были выявлены изменения стабилометрических показателей, оценивающих устойчивость вертикальной позы, но по данным литературы оставалось не достаточно изученным влияние лечебного костюма (ЛК) на выраженность неврологических нарушений (степень пареза), асимметрию вертикальной позы, а также нейропсихологических нарушений.

В настоящее время не вызывает сомнения, что ранняя активация больных, расширение их двигательного режима способствует лучшему восстановлению утраченных функций (Гусев Е.И. и соавт., 2000; Кадыков А.С., 1991), а так же существенно снижает риск осложнений и в конечном итоге – летальности после инсульта (Karlsson, A. et al., 2000).

Но достаточно ограниченное время пребывания больного в стационаре ставит перед клиницистами задачу поиска наиболее эффективных методов лечения и реабилитации.

Наиболее важным направлением является сочетанное использование двигательной реабилитации и фармакологического лечения (Hamrin E. et al., 1982; Karlsson, A. et al., 2000). В литературе подробно описаны принципы и методы, условия и показания к реабилитации постинсультных больных, представлена динамика нейрофизиологических показателей, рассмотрены медикаментозное лечение, методы физио – и кинезотерапии, психотерапия этих больных, доказана высокая эффективность, экономичность и большая социальная значимость их восстановительного лечения (Белова, А.Н., 2002;

7

Боголепов Н.К., 1971; Галанов Д.В., 2011; Козловская И.Б., 2000; Стулин И.Д. и соавт. 2004; Трошин В. Д. и соавт., 2000; Annett, M.A., 1978; Harburn K.L. et al., 1992). Вместе с тем, физические методы, применяемые

Использование в медицине конверсионных технологий открыло принципиально новые возможности в реабилитации больных ишемическим инсультом с двигательными нарушениями (Гехт А.Б., 2001; Григорьев А.И.

и соавт. 2001; Гусев, Е.И. и соавт., 1999). Одним из перспективных методов восстановительного лечения этой категории больных является метод с использованием ЛК аксиального нагружения. Его отличие от всех других видов кинезотерапии заключается в том, что в процессе занятий в ЛК обеспечивается одновременное включение в работу практически всех мышечных групп (Барер А.С. и соавт., 1994; Козловская И.Б., 2000). При этом волевая мышечная работа осуществляется с перемещением (приближена к естественным условиям ходьбы), вовлекая тем самым механизмы поддержания вертикальной позы, баланса и пространственной ориентировки (Вейн А.М., 2001). Благодаря значительному диапазону регулировки ЛК реабилитационная программа формируется индивидуально, исходя из клинических особенностей неврологического дефицита и функциональных возможностей каждого пациента (Барер А.С. и соавт., 1994; Сологубов Е.Г. и соавт., 1995; Шварков С.Б. и соавт., 1996).

Все вышеизложенное обусловило актуальность проведения клинико -

стабилометрического исследования у больных ишемическим инсультом, что и определило цель настоящей работы.

Цель исследования

Изучение динамики клинико-стабилометрических и нейропсихологических нарушений у больных в раннем восстановительном

8

периоде ишемического инсульта в течение реабилитационного процесса с применением ЛК аксиального нагружения.

Задачи исследования

1.Провести динамическое клинико-неврологическое исследование двигательных функций с использованием количественных шкал у больных ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде.

2.Выполнить анализ когнитивного статуса у больных ишемическим инсультом в процессе реабилитационного лечения с применением метода динамической проприокоррекции.

3.Оценить выраженность и динамику депрессивных расстройств у больных

с оценкой стабилометрических показателей в условиях применения лечебного костюма аксиального нагружения.

Научная новизна

При использовании оптимизированной программы двигательной реабилитации с использованием метода динамической проприокоррекции выявлена наибольшая степень восстановления двигательных функций

у пациентов с выраженным неврологическим дефицитом по сравнению с больными с неврологическим дефицитом средней степени и ограниченным неврологическим дефицитом.

В результате проведенного динамического нейрофизиологического обследования пациентов в раннем восстановительном периоде

ишемического инсульта с использованием метода компьютерной стабилометрии подтверждена положительная оценка влияния занятий в ЛК, установлены механизмы влияния на координаторную систему и выявлено улучшение показателей статокинезиограммы.

9

Нейропсихологический анализ состояния больных ишемическим инсультом в процессе восстановительного лечения с использованием ЛК аксиального нагружения выявил также уменьшение проявления депрессии.

с применением ЛК в программе реабилитации больных инсультом способствует восстановлению двигательных функций главным образом у пациентов с выраженным неврологическим дефицитом.

Динамический нейрофизиологический контроль с использованием метода компьютерной стабилометрии позволяет оценить состояние и функциональные возможности пациента, а так же эффективность восстановительного лечения.

При применении метода динамической проприокоррекции имеет место положительная динамика нейропсихологических показателей.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Использование ЛК аксиального нагружения в комплексе реабилитационных мероприятий способствует восстановлению нарушенных двигательных функций и проявляется в улучшении балльных клинико-нейропсихологических и нейрофизиологических показателей.

2.Комплексное нейропсихологическое тестирование с использованием количественных шкал существенно дополняет клиниконеврологическое обследование и позволяет точнее оценить психологическое состояние и функциональные возможности пациента в процессе реабилитационных мероприятий в ЛК.

10

3.Динамическая оценка вертикальной позы с помощью стабилометрических показателей в сопоставлении с клиническими признаками двигательных нарушений дает объективную информацию

о клинико-нейрофизиологических изменениях в процессе занятий в ЛК у больных ИИ.

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования внедрены в работу неврологических отделений ГБУЗ ГКБ №12 ДЗМ г. Москвы, используются при подготовке лекций и докладов, в педагогическом процессе на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.Н. Пирогова Министерства здравоохранения РФ.