диссертации / 35

пациентами с ИМТ, не превышающим 25 кг/м2, уровень ФНО-α в жировой ткани увеличивается в 2,5 раза, а снижение массы тела на 17% от исходного ИМТ связано со снижением ФНО-α на 45%. Самый высокий уровень ФНО-α

определялся у пациентов со II – III степенью ожирения. У очень полных пациентов (ИМТ больше 45 кг/м2) уровень ФНО-α был ниже, чем при ожирении II – III степени. Изучая полиморфизм гена ФНО-α, Lui J. et al

обнаружили, что гомозиготы по G-аллелю с ожирением более эффективно снижают массу тела, чем носители А-аллеля. При похудании на 26,6% от исходного веса происходит достоверное снижение ФНО-α приблизительно на 58% от исходного. При ожирении ФНО-α играет ведущую роль в активации других адипоцитокинов, в частности, повышает синтез ингибитора активатора плазминогена-1[84].

Висследованиях in vivo, ФНО-α может действовать в синергизме с другими цитокинами, секретируемыми адипоцитами - интерлейкинами-1 и 6,

атакже стимулировать секрецию лептина. Показано, что после инкубации подкожных адипоцитов с ФНО-α транзиторно возрастают уровни лептина и липопротеинлипазы крови (Fried S.K., Zechner R. 1989).

Вряде исследований было показано, что высокий уровень цитокина ФНО-α в крови и экспрессия его рецепторов в жировой ткани многократно возрастает при ожирении [82]. Представленные данные позволяют рассматривать ФНО-α, как медиатор инсулинорезистентности при ожирении

[70,176].

1.5.ФНО-α, атеросклероз и сердечно-сосудистые заболевания

Артериальная гипертензия (АГ) представляет собой многофакторное

заболевание, в возникновении которого важную роль играет генетическая предрасположенность [6,13]. Общая концепция роли генетических факторов в этиопатогенезе АГ достаточно хорошо обоснована, но остается много неясных вопросов относительно вклада конкретных генов. Большая часть исследований посвящена ограниченному набору генов, которые кодируют белки, регулирующие тонус сосудов, функцию эндотелия, минеральный

31

обмен, метаболизм и транспорт липидов в сосудистом русле. Относительно недавно стал изучаться вопрос об участии генов цитокинового каскада в развитии АГ [54].

В настоящее время показано, что вместе с другими провоспалительными цитокинами, хемокинами и иммунными клетками,

ФНОвносит важный вклад в развитие атеросклеротического повреждения сосудистой стенки [157]. Цитокин ФНО-α. индуцирует прилипание лейкоцитов к эндотелиальным клеткам, обеспечивает миграцию лейкоцитов через клеточный слой сосудистой стенки, а также способствует синтезу и секреции эндотелием соединений, обладающих прокоагулянтными свойствами. ФНОучаствует в повышение содержания ХС ЛПНП в плазме крови, способствует их проникновению в артериальную стенку и накоплению в гладкомышечных клетках и макрофагах. ХС ЛПНП усиливают гиперплазию гладкомышечных клеток. В присутствии эндотелиальных клеток ХС ЛПНП окисляются и приобретают свойства, увеличивающие их атерогенность. Так, окисленные ХС ЛПНП привлекают моноциты и на начальной стадии формирования атеросклероза способствуют их появлению в жировых полосках и накоплению под интимой в виде макрофагов.

Окисленные ХС ЛПНП обладают цитотоксическими свойствами по отношению к эндотелиальным клеткам.

Известно, что цитокиновая сеть функционирует в тесной связи с эндотелиальными факторами релаксации, в частности, оксидом азота. Kim F. et al. в исследовании эндотелиальных клеток аорты показали, что ФНО-α

практически блокирует способность этих клеток синтезировать NO в ответ на стимуляцию инсулином [126]. ФНО-α обладает еще одним эффектом на эндотелиальные клетки: в культуре клеток этот белок индуцирует апоптоз эндотелия [129]. Дисфункция эндотелия, наряду с нарушением свертываемости крови и гиперхолестеринемией, приводит к нарушению тонуса сосудов и способствует развитию атеросклероза [65].

32

В ряде работ показано, что пациенты с высоким уровнем ФНО- в

плазме крови имели большую толщину комплекса интима-медиа общей сонной артерии [189,48,116,182]. Увеличение содержания ФНО-в крови можно рассматривать как прогностически неблагоприятный фактор раннего развития атеросклероза сонных артерий в проводимых исследованиях.

Подробно изучен полиморфизм генов, кодирующих основные компоненты ренин-ангиотензиновой системы: гены ангиотензиногена,

ангиотензин I превращающего фермента, сосудистого (тип I) рецептора ангиотензина 2. Однако в последнее время в качестве гена-кандидата,

участвующего в патогенезе АГ, рассматривается также и полиморфизм гена ФНО-α [133]. Показано, что наличие А-аллеля гена ФНО-α связано с формированием систолической артериальной гипертензии при инсулинорезистентности [165,136]. Важным также является тот факт, что ФНО-α способствует секреции лептина с последующим развитием гиперлептинемии, оказывая стимулирующее действие на симпатоадреналовые реакции, которые вызывают повышение систолического артериального давления.

Bronwen et al. (2002), изучая G308A полиморфизм гена ФНО-α,

обнаружили, что гомозиготы по А-аллелю имеют более высокий уровень систолического артериального давления и более низкий уровень ХС ЛПВП,

чем гомозиготы по G-аллелю. Также было показано, что пациенты с высоким уровнем ФНО-α в плазме крови имели большую толщину комплекса интима-

медиа (ТКИМ) в общей сонной артерии [182]. В ряде исследований установлена взаимосвязь между уровнем ФНО-α в плазме крови, наличием полиморфизма G308A, повышенным уровнем систолического артериального давления и толщиной комплекса интима-медиа [165,203,160].

Одно из крупнейших исследований, посвященных связи ФНО-α с

компонентами метаболического синдрома, было проведено в 2002 Skoog et al [189]. Было установлено, что уровень ФНО-α в плазме крови связан с

33

систолическим и диастолическим АД, уровнем ТГ и ХС ЛПНП, а также со степенью выраженности инсулинорезистентности.

Присутствие ФНО-α в большинстве атеросклеротически поврежденных сосудов и отсутствие в нормальных определяет доминирующий вклад этого цитокина в развитие атерогенеза, за счет активации факторов роста,

цитокинов, хемоаттрактантов и стимуляции молекул адгезии [125,129]. В

ряде исследований показано, что ФНО-α продуцируется в основном в воспалительными клетками в периинфарктной зоне (Langenberg C.,2006).

Активная экспрессия гена ФНО-α сохраняется в кардиомиоците значимо долго после перенесенного ИМ, что позволяет говорить о влияние этого цитокина на сосудистое ремоделирование и подтверждает роль ФНО-α

как потенциального маркера коронарного риска. Повышенная экспрессия ФНО-α у пациентов с ИМ является предиктором высокого риска коронарных осложнений . Проведенные исследования показали, что у пациентов с ИБС концентрация ФНО-α растет в ответ на транзиторную ишемию и реперфузию

[213]. Это позволило сделать вывод, что в высоких концентрациях ФНО-α

увеличивает риск коронарных проблем в дальнейшем [123].

Роль ФНО-α как потенциального маркера коронарного риска подтверждается длительной выраженной экспрессией гена ФНО-α в

кардиомиоците после перенесенного ИМ [40,47,64]. Представленные данные позволяют рассматривать полиморфизм гена ФНО-α как один из ключевых факторов риска развития атеросклероза и прогрессирования ИБС.

Таким образом, изучение взаимосвязей углеводного обмена,

антропометрических данных, наличие АГ в сочетании с повышенной массой тела позволило сделать вывод о прямой связи между полиморфизмом ФНО-α

и метаболическими нарушениями у пациентов. Эти данные позволяют рассматривать ФНО-α как один из ключевых белков в развитии ИР,

дислипидемии и других клинических проявлений метаболического синдрома. Для уточнения вопроса о том, является ли носительство тех или иных аллелей гена ФНО-α генетическим фактором риска развития

34

метаболического синдрома, необходимы дальнейшие исследования.

Комплексный подход к диагностике МС дает возможность оценить риск развития ССЗ и СД 2 типа, что позволит разрабатывать индивидуальные скрининговые, профилактические и лечебные программы.

35

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Характеристика изучаемой группы

Работа выполнена на базе кафедры терапии и семейной медицины ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ в период с 2002 по 2010 гг.

Настоящее исследование носило проспективный характер, и выполнялось в несколько этапов:

1.Клинико-лабораторное и инструментальное обследование пациентов при включении в исследование в 2002-2003 гг.

2.Повторное приглашение пациентов через пять лет для проведения клинико-лабораторного и инструментального исследования с регистрацией возникшей клинически значимой кардиоваскулярной патологии, связанные с МС, у пациентов изучаемой группы.

На первом этапе среди пациентов, обратившихся в клинику ОАО

«Медицина» для прохождения плановой диспансеризации и не имевших в анамнезе клинически значимых диагнозов и жалоб, была сформирована группа из 92 человек. Критериями исключения являлись:

•ИБС

•гипертоническая болезнь 2-3 стадии и/или прием гипотензивных препаратов

•сахарный диабет 1 и 2 типа

•врожденные и наследственные заболевания

•ИМТ более 30 кг/м²

•лекарственная терапия: гипотензивные и влияющие на метаболизм препараты

•беременность

Средний возраст пациентов составил 41,7+1,41 лет для мужчин и

41,7+1,30 лет для женщин. В табл. 2 представлено распределение обследованных пациентов по полу и возрасту. Соотношение числа

36

мужчин и женщин составило 0,84. Достоверного различия по возрасту в изучаемой группе выявлено не было.

Распределение пациентов по возрасту было однородным в группах мужчин и женщин, в среднем составляя в младшей возрастной группе 25%, в

средней возрастной группе – 29,3% , в старшей возрастной группе – 45,7%

(табл. 2).

Таблица. 3.

Антропометрические показатели пациентов

Средний вес в группе женщин составлял 65,1+1,39 кг, при росте

164,4+0,82 см. У мужчин эти показатели были 81,8+1,42 кг и 177,8+0,78 см соответственно (табл. 3). При анализе антропометрических показателей пациентов ИМТ был достоверно выше у мужчин, чем у женщин и составлял

25,9 0,41 и 24,1 0,52 кг/м2 (Р=0,001).

37

Таблица 4.

Распространенность курения и уровень физической активности в

группах

Данные по курению и уровню физической активности (ФА)

представлены в табл. 4.

Курение преобладало среди мужчин, однако, в целом по группе курящих менее половины. Большая часть обследованных придерживалась средней физической активности, четверть – низкой ФА, и менее 6,0%

пациентов вели физически активный образ жизни.

Таблица 5.

Наследственная предрасположенность к ССЗ и СД 2 типа

Как показано в табл.5., наследственная предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) и/ или к СД в группах мужчин и женщин достоверно не различалась (Р>0,05). Однако по результатам анкетирования пациентов изучаемой группы у родственников 1 степени родства в 2 раза чаще встречались ССЗ (82,6%), чем СД (40,2%).

38

давление. Повышенные цифры АД регистрировали при САД свыше 140,

ДАД свыше 90 мм рт.ст.

Определение показателей углеводного обмена

Глюкоза натощак и через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы.

Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) проводился путем взятия крови из локтевой вены натощак и через 2 часа после нагрузки 75 г

глюкозы, глюкооксидантным методом. Результаты оценивались по критериям ВОЗ(1999) [43].

Диагностическое значение имеют следующие уровни глюкозы плазмы крови натощак:

1)нормальное содержание глюкозы в плазме крови натощак составляет до 6,1 ммоль/л;

2)содержание глюкозы в плазме крови натощак от > 6,1 до < 7,0

ммоль/л 35 определяется как нарушенная гликемия натощак;

3) уровень гликемии в плазме крови натощак > 7,0 расценивается как предварительный диагноз СД, который должен быть подтвержден повторным определением содержания глюкозы в крови в другие дни.

В случае проведения ПГТТ отправными являются следующие показатели:

1)нормальная толерантность к глюкозе характеризуется содержанием гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой < 7,8 ммоль/л;

2)повышение концентрации глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой >7,8 ммоль/л, но ниже < 11,1 ммоль/л свидетельствует о нарушенной толерантности к глюкозе;

3)содержание глюкозы в плазме венозной крови через 2 ч после нагрузки глюкозой > 11,1 ммоль/л свидетельствует о предварительном диагнозе СД, который должен быть подтвержден последующими исследованиями с определением гликозилированного гемоглобина (HbA1c).

Иммунореактивный инсулин натощак и через 2 часа после нагрузки

75г глюкозы. Для оценки инсулинового обмена измеряли уровень

40