диссертации / 29

(фенкарол, тавегил) и этиотропная терапия (специфические антибактериальные, противовирусные и другие препараты).

Большое распространение находит метод лечения аутоиммунной патологии, основанный на внутривенном введении очень высоких доз глюкокортикоидов в течение короткого промежутка времени. Метод был назван "пульс-терапией", что означает "ударная терапия". За прошедшие двадцать лет метод пульс-терапии завоевал всеобщее признание, и даже популярность, стал широко использоваться в комплексной терапии воспалительных и иммунных заболеваний [9,36,71,113,143].

Новокаиновые блокады как патогенетический метод терапии воспаления, предложенные А.В. Вишневским [16], применяются врачами различных специальностей. Офтальмологи используют новокаиновую блокаду крылонебного узла в лечении воспалительных заболеваний глаз. Но широкое применение этой методики при иридоциклитах сдерживает потенциальный риск ятрогенных осложнений при рекомендуемой технике лечебной блокады [64,65,66].

К настоящему времени в мире накоплен определенный опыт антицитокиновой терапии увеитов. Все чаще в терапии увеитов применяются различные биологические агенты – моноклональные антитела к фактору некроза опухоли и поверхностным антигенам лимфоцитов, интерферон-a,

внутривенный иммуноглобулин [71,133]. Моноклональные антитела к ФНО-

α (инфликсимаб, этанерцепт) оказались высокоэффективными в лечении ряда ревматических заболеваний, ассоциированных с увеитом, в том числе анкилозирующего спондилоартрита, ювенильного идиопатического артрита,

болезни Крона [22].

В этом же эксперименте было показано, что ингибирование активности ФНО-α способствует супрессии активации макрофагов и предупреждению тканевой деструкции. К несомненным достоинствам этого лечения можно отнести быстроту и выраженность наступления терапевтического эффекта,

21

сравнимые только с глюкокортикостероидами, что особенно свойственно инфликсимабу [22].

Принципиально новые возможности в лечении увеитов появились в связи с внедрением в клиническую практику методов экстракорпоральной гемокоррекции [23,24].

Удаление больших объемов плазмы способствует выведению из кровеносного русла макроглобулинов, антител, иммунных комплексов,

медиаторов воспаления и других патологических компонентов. Высокая эффективность плазмафереза доказана при различных заболеваниях глаз, в

том числе при эндогенных увеитах [66,67,94].

Известны также работы об эффективном применении озонотерапии в офтальмологической практике [11,54,64]. Озонотерапия усиливает микроциркуляцию и трофику тканей, нормализует иммунный статус и реологические показатели крови, а также обладает бактерицидным,

фунгицидным и противовирусным эффектами [11,65,66].

Спектр лечебных мероприятий, применяемых в экстракорпоральной гемокоррекции для лечения увеита, достаточно широк. В него входят и методы квантовой терапии - это УФО крови, низкоинтенсивное лазерное излучение для местного воздействия на очаг, обменный плазмаферез [92,93].

Сочетание плазмафереза с другими методами эфферентной медицины

(экстракорпоральное лазерное облучение крови, ультрафиолетовое облучение лимфоцитов крови) повышает его эффективность, расширяя перечень механизмов лечебного действия [24,25,93].

Представляется перспективным применение новых, сочетанных методов в лечении воспалительных заболеваний увеального тракта.

1.7 Применение светодиодного облучения крови в медицине

На основе разработанной в 1916 году Альбертом Эйнштейном теории

взаимодействия излучения с веществом, в 1955 году был создан квантовый

22

генератор, а в 1960 году Теодором Мейманом – первый лазер на рубине с длиной волны 0,69 мкм.

С этого момента начинает развиваться лазерная медицина, которая включает в себя следующие направления: низкоинтенсивная лазерная терапия, высокоэнергетическая лазерная хирургия, фотодинамическая терапия [1,61,62,148].

С конца 70-х годов лазерная терапия значительно расширяет область своего применения. Монохроматический красный свет применяют в лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата воспалительного и дегенеративно дистрофического характера, переломов костей, в лечении ран и язв, дерматологических заболеваний, ишемической болезни сердца, в

лечении сахарного диабета, нейросенсорной тугоухости и многих других патологических состояний [13,14,17,35,49,57,68,69,70]. В начале 80-х годов в Новосибирском НИИ патологии кровообращения под руководством Е.Н.Мешалкина и И.М.Корочкина был разработан метод внутрисосудистого лазерного облучения крови (0,63 мкм) для лечения сердечно-сосудистых заболеваний [60,61].

ВЛОК успешно применялся и применяется при подготовке к операции и в послеоперационном периоде, т.к. оказывает не только обезболивающий эффект, но и спазмолитическое и бронхолитическое действие. ВЛОК проводили кардиохирургическим больным в предоперационном периоде.

А.А.Дегтярева и Я.М. Хмелевский (1990) начинали лазерное обезболивание после полного пробуждения больного от наркоза по жалобе на боль.

Лазерное облучение оказалось высокоэффективным, не требующим дополнительного введения анельгетиков у 93% больных [29,95].

Экспериментально-клиническими исследованиями показана также высокая терапевтическая эффективность надвенного (транскутанного)

облучения крови, сопоставимая с ВЛОК.

В.Н.Кошелев с соавторами (1995) проводили сравнительную оценку эффективности этих методов. По влиянию на систему свертывания и

23

кислородный баланс пораженных конечностей эффективность этих методов оказалась одинаковой [52].

Надвенное (транскутанное) лазерное облучение крови успешно применяется при терапии нарушений мозгового кровообращения, на этапе ранней реабилтации больных церебральным инсультом, при лечении сахарного диабета, болезней пищеварении, лор-органов, заболеваний дыхательных путей, опорного-двигательного аппарата [57,68,69,70]. В

офтальмологии ранее данный метод не применялся.

Эффект взаимодействия низкоинтенсивного светодиодного достигается благодаря следующим механизмам взаимодействия излучения с биологическими системами:

1. Активизируются ферменты-акцепторы, спектр поглощения которых совпадает с данным энергетическим спектром. Это – каталаза,

церрулоплазмин, СОД, НАДФН-дисмутаза, протопорфирин,

миелопероксидаза, щелочная фосфатаза. За счет активации данных ферментов наблюдается активизация энергетического метаболизма и, в

первую очередь, клеточного дыхания, рост активности дыхательных ферментов – дегидрогеназ, цитохромоксидазы, пероксидазы [146,148].

Одновременно в клетках увеличивается содержание сульфгидрильных групп,

активность щелочной фосфатазы. Активизируя дыхание, лазер повышает функциональную способность клетки (в данном случае к фагоцитозу).

Вследствие поглощения энергии света возникают возбужденные состояния атомов, меняются межмолекулярные взаимодействия. Возрастает окисление энергетических материалов: глюкозы, пирувата, лактата, что ведет к улучшению микроциркуляции и утилизации кислорода в тканях

[1,82,103,137,146].

2.Под действием излучения меняется конформационное строение биополимеров (белки, липиды, ферменты).

3.Излучение стимулирует раскрытие капилляров, ликвидирует

вазоспазм, стаз и обратный ток крови, уменьшается капиллярный отек,

24

увеличивается число функционирующих капилляров [44,61,73]. Этот эффект напоминает расслабление под действием оксида азота и зависит от присутствия доноров NO. Светочувствительные доноры NO, находящиеся в кровеносном русле, усиливают фотоиндуцированное расслабление стенки артерии в несколько раз [44,76,90].

4. При воздействии НИЛИ на кровь происходит нормализация Т-

системы иммунитета. Возрастает хелперная и снижается супрессорная активность Т-лимфоцитов, нормализуется содержание В-лимфоцитов,

снижается уровень ЦИК, ликвидируется дисбаланс иммуноглобулинов

(Мешалкин Е.Н. 1983, Зырянов Б.Н. с соавторами 1998). Особенно актуально это при лечении воспалительных заболеваний сосудистой оболочки глаза,

протекающих, как правило, с дисбалансом иммунной системы [60,68].

Из механизма действия НИЛИ следуют его лечебные эффекты:

антиоксидантный, антиагрегационный, улучшение микроциркуляции,

устранение вазоспазма, усиление фагоцитарной активности клетки,

иммуномодулирующий.

Низкоинтенсивное лазерное излучение в настоящее время в клинической практике применяется весьма успешно.

Наряду с этим все большее развитие получает и применение некогерентных (светодиодных) источников для лечения различных заболеваний [102].

Предполагалось, что специфичностью действия лазерного излучения на биообъект в разных диапазонах спектра являются: пространственная и временная когерентность, поляризуемость и высокая степень монохроматичности.

К настоящему времени известно, что по мере проникновения вглубь биологической ткани когерентность и поляризация лазерного излучения сохраняется только на глубине 200-500 мкм, а далее распространяется некогерентный, монохроматический свет [57].

25

Все обнаруженные эффекты светодиодного и лазерного излучений свидетельствуют о том, что такие специфические свойства лазерного излучения как когерентность, поляризуемость и высокая степень монохроматичности для формирования клеточных ответов не обязательны.

Помимо этого, светодиодные медицинские приборы обладают рядом преимуществ и значительно дешевле лазерных аналогов, что может быть поводом для более широкого применения их в клинической практике

[82,102].

Действием, аналогичным лазерному, обладает светодиодное транскутанное облучение крови, которое отличается более щадящим, «мягким» воздействием на пациента за счет узконаправленного,

некогерентного света. Проведение не требует специальных стерильных условий, подходит для использования в амбулаторных условиях у детей.

Заключение

Многообразие патогенетических факторов, трудности выявления причины увеитов, иммунообусловленность воспалительных процессов и необходимость проведения дорогостоящих лабораторных и иммунологических исследований требуют тщательного и продуманного подхода к ведению и определению тактики лечения увеитов. Наша работа посвящена поиску наиболее эффективного решения этих проблем на всех этапах медицинского обслуживания - от догоспитального обследования до лечения и профилактики рецидивов и осложнений у пациентов с увеитами различной этиологии. Разработанная на основе математического анализа бально-рейтинговая система позволяет при первичном осмотре на догоспитальном этапе спрогнозировать течение заболевания и назначить проведение соответствующих лечебных мероприятий.

Много неясного в патогенезе увеитов. Последнее время взгляды на патогенез увеитов подвергаются изменениям, все больше роли отводится в нем взаимодействию между различными компонентами иммунной защиты

26

медиаторам данных связей - цитокинов. Несмотря на важность проведения иммунологических исследований при увеитах, никогда ранее не было исследовано взаимодействие данного набора цитокинов между собой при данной патологии и их влияние на течение такого сложного иммунологическиопосредованного воспалительного процесса, как увеит.

Предотвращение рецидивов и осложнений увеитов продолжает оставаться значительной проблемой офтальмологии. В данной работе исследуется роль каждого определенного цитокина в развитии увеита, определяется взаимосвязь между уровнем цитокинов и частотой возникновения рецидивов и осложнений, изучаются различные подходы к лечению и пофилактике данного заболевания. В работах отечественных и иностранных авторов

[18,90] проводится внутривенное лазерное облучение крови у детей, но практически нет данных о поведении детей во время проведения процедуры.

В отличие от вышеуказанных авторов в нашей работе впервые изучен новый современный безболезненный метод лечения увеитов.

Мало данных в литературе о влиянии лазерного облучения на иммунологический статус пациента. В работах других авторов недостаточно уделено внимания противовоспалительному и иммунорегулирующему эффектам светодиодного облучения крови, не прослеживается четкой связи между течением увеитов различной этиологии и применением данного метода.

В своей работе мы постарались выявить различные стороны воздействия светодиодного облучения крови, влияние его на воспалительный процессс сосудистой оболочки глазного яблока, оценить эффект данного лечения при применении его при увеитах различной этиологии, разработать наиболее эффективную методику применения транскутанного светодиодного облучения крови. Данная работа проведена с учетом особенностей течения увеитов в детском и подростковом возрасте и рекомендована для применения в педиатрической офтальмологии.

27

ГЛАВА 2

2.Материалы и методы исследования.

2.1.Описание пациентов

Вданной главе дана характеристика групп наблюдения и описаны методы комплексного (офтальмологического, лабораторного,

иммунологического) обследования детей.

Под нашим наблюдением в период 2008 2014 годы находилось 80

детей в возрасте от 3 до 17 лет. Средний возраст составил 11,50±1,5 года, из них 58 мальчиков и 22 девочки. Всего обследовано 113 глаз с данной патологией.

По возрасту дети распределены были следующим образом: в

возрастной группе дети 3-7 лет составили 16 человек (21%), 8-13 лет – 42

человека (27%), 14-17 лет – 22 человека (52,2%).

3-7 лет

8-13 лет

14-17 лет

52%

Рисунок 1. Распределение пациентов по возрасту Таким образом, основную долю пациентов с увеитами составили дети школьного возраста от 8 до 13 лет (52,2%).

Характерной особенностью увеитов у детей всех возрастных групп был билатеральный характер поражения глаз.

28

Таблица 1.

Распределение детей по симметричности поражения

в зависимости от возраста.

Таким образом, в возрастной группе детей от 8 до 13 лет (52,2%)

преобладал двухсторонний процесс.

По этиологии увеиты представлены следующим образом: вирусной этиологии выявлены у 24 детей (31 глаз), смешанной – у 19 (23 глаза),

токсоплазмозной – у 3 (3 глаза), ревматоидные увеиты – у 7 детей (13 глаз),

невыясненной – у 8 (12 глаз), хламидийной – у 5 (10 глаз), фокальной – у 12

(19 глаз), токсико-аллергической – у 2 (2 глаза).

29

30%

токсикоаллергическая

невыясненная

Рисунок 2. Распределение детей по этиологии процесса.

Таким образом, преобладало вирусное и смешанное (вирусно-

бактериальное) поражение глаз.

При изучении этиологии увеитов в зависимости от возраста пациентов было установлено, что в возрастной группе 3-7 лет преобладают увеиты вирусной (38,4%) и смешанной (27%) этиологии. В группе 8-13 отмечена так же в большинстве случаев вирусная (23,8%) и смешанная (20,6%), а так же фокальная (17,5%) и ревматоидная (17,5%) природа заболевания. В старшей возрастной группе 14-17 лет преобладали увеиты хламидийной (25%) и

вирусной (25%) этиологии.

Число впервые заболевших увеитом детей всего составило 41 человек

(51,3%), с рецидивирующим увеитом - 39 человек (48,7%).

Ведущей формой увеита у детей разного возраста является иридоциклит (32 человека, 49 глаз) и периферический увеит с преобладанием поражения плоской части цилиарного тела (38 человек, 54 глаза).

30