диссертации / 29

º - достоверные отличия от частоты рецидивов между группами (p < 0,05)

Таким образом: наибольшая частота рецидивов характерна для пациентов первой группы (тяжелоболеющих). Частота рецидивов является ведущим критерием для определения степени тяжести увеита.

Анализ частоты рецидивов в группах с СОК и традиционным лечением выявил, что реже всего рецидивы встречались во второй и третьей группах

(по 62%) с включением СОК. Редкие рецидивы с частотой 2 раза в год отмечаются в большинстве случаев (36%) в группе с СОК. Количество пациентов, имеющих частые рецидивы, на 14% меньше в первой группе с включением СОК. Такие пациенты отсутствуют во второй и третьей группах с СОК. Проведенный анализ показал, что значимое различие существует между 1 и 2, 1 и 3 группами при СОК и традиционном лечении, когда рецидивы отсутствовали р=0,05 и р=0,007 соответственно.

91

Таблица 24.

Частота рецидивов в группах с различными методами лечения и группах

тяжести

Наблюдается выраженное достоверное снижение частоты рецидивов на

30% во всех группах тяжести с включением в комплекс лечения СОК.

Частота рецидивов 1 раз в год отмечается на 17% чаще во всех группах с традиционным лечением. Случаи ежемесячных обострений встречаются на

7% чаще в группе с традиционным лечением. Достоверной разницы в частоте возникновения рецидивов 1 раз в 24, и 3 месяца не выявлено.

92

комплексное лечение увеитов позволило сократить появление рецидивов в

2,7 раза, уменьшить частоту рецидива 1 раз в год в 2,8 раз и частоту рецидива 1 раз в месяц в 4 раза.

При включении светодиодного транскутанного облучения крови в общее лечение отмечено благоприятное (без рецидивов) течение увеитов

фокальной (10% случаев), вирусной (22,5% случаев) и хламидийной(10%

случаев) этиологии. По этиологии наиболее часто (1 раз в 6 месяцев и 1 раз в

3 месяца) рецидивы возникали у пациентов с увеитами смешанной (1 раз в 6

месяцев и 1 раз в 3 месяца), ревматоидной (1 раз в 6 месяцев и 1 раз в 3

месяца) и вирусной (1 раз в 6 месяцев и 1 раз в 3 месяца) этиологии.

Хотя у пациентов, проходивших курс традиционного лечения,

рецидивы заболевания встречаются чаще, чем в группе с СОК, по этиологии заболевания отмечается схожая картина. Наибольшая частота рецидивов- 1

раз в месяц так же характерна для увеитов смешанной (2,5% случаев),

ревматоидной (2,5% случаев) и невыясненной этиологии (2,5% случаев).

Благоприятное течение с отсутствием рецидивов характеризует увеиты

93

вирусной (5% случаев), фокальной (5% случаев) и невыясненной (7,5%

случаев) этиологии.

Таким образом, отмечено снижение частоты рецидива в подгруппе со светодиодным облучением крови (достоверно) в 2,7 раза больше чем в подгруппе с традиционным лечением (р<0,0001).

Включение в комплексное лечение увеитов светодиодного облучения крови можно рекомендовать пациентам с фокальной, вирусной и хламидийной этиологией.

Оценка частоты возникновения осложнений

За время наблюдения с 2008 по 2014 года у всех пациентов наблюдались следующие осложнения: дистрофия и помутнение роговицы,

катаракта, секлюзия зрачка, преретинальный фиброз, деструкция стекловидного тела, хориоретинальная центральная и периферическая дистрофия сетчатки. Наибольшее количество осложнений отмечено в первой

(клинически тяжелой) группе 90% по сравнению со второй 56% и

третьей 34% группами. Для первой группы наиболее характерными были такие тяжелые осложнения, как катаракта, преретинальный фиброз и секлюзия зрачка, что объясняется составом пациентов первой группы, в нее входили дети с преимущественно тяжелыми периферическими и панувеитами, тогда как во второй и третьей группах преобладали дети с

тела – в 15% случаев, дистрофии сетчатки были обнаружены в 3% случаев.

94

Такое тяжелое осложнение, как катаракта встречается в 1,7 раз реже во второй и в 3,6 раз реже в третьей группе, чем в первой группе.

Преретинальный фиброз стекловидного тела осложнение увеитов, нередко приводящее к отслойке сетчатки, встречается в 1, 8 раз чаще в первой группе чем во второй и совсем не встречается в третьей группе. А секлюзия зрачка,

грозное осложнение, нередко приводящее к глаукоме, встречается только в первой группе. Преобладание такого осложнения, как дистрофия сетчатки во второй (21%) и в третьей (29%) группах по сравнению с первой (3%)

объясняется более высоким процентом благоприятнопротекающих (с

редкими рецидивами) хориоретинитов в данных группах.

Таблица 26. Частота возникновения осложнений по группам тяжести

Был проведен анализ частоты возникновения осложнений по группам

в зависимости от проводимого лечения, который выявил значимое различие

95

частоты возникновения рецидивов между первой и второй группой (р=0,008),

между первой и третьей группой (р=0,001), а также между второй и третьей

(р=0,04). За период наблюдения в группе с проведением СОК в 27 %

случаев появились дегенеративные осложнения-катаракта выявлена в 37%

случаев, дистрофия роговицы в 15% случаев, помутнение роговицы - в 4%

случаев, деструкция стекловидного тела в 19% случаев, фиброз стекловидного тела – в 11% случаев, дистрофии сетчатки были обнаружены у 15% случаев. В группе с традиционным лечением в 37% случаев возникли следующие осложнения - помутнение роговицы в 14% случаев, катаракта в

32 % случаев, деструкция стекловидного тела в 16% случаев и фиброз стекловидного тела в 11% случаев, дистрофия сетчатки в 16% случаев.

Таким образом, в первой клинической группе за все время наблюдения не выявлено осложнений только у 10% пациентов. Наиболее тяжелые,

инвалидизирующие осложнения характерны именно для первой группы.

Проведенный анализ по критерию Манн-Уитни показал значимость различий между группами (р1-2=0,008 и р1-3=0,001, р2-3=0,04 ).

Таблица 27. Частота возникновения осложнений по группам с различными методами

лечения

96

Отмечено более частое на 25% возникновение осложнений в группе с традиционным лечением по сравнению с группой с СОК. Одинаково часто в обеих группах встречается преретинальный фиброз (11%) и секлюзия зрачка

(1%). Практически одинаков процент возникновения катаракты в группе с СОК (37%) и группе с традиционным лечением (32%) и возникновения деструкции стекловидного тела (соответственно 19% и 16%). Дистрофия роговицы встречается в группе с СОК на 7% чаще, чем в группе с традиционным лечением, так как данное осложнение сопутствует, как правило, аутоиммунной патологии, которая встречается в группе с СОК чаще, чем в группе с традиционным лечением. В группе с традиционным лечением более распространенно помутнение роговицы за счет большей частоты кератоувеитов. Дистрофия сетчатки так же более часто на 4%

встречается в группе с традиционным лечением.

Таким образом, включение в состав комплексного лечения увеитов СОК позволило достоверно уменьшить частоту возникновения осложнений на 25% (р=0,006).

97

3.4. Клинические примеры

Клинический пример №1:

Пациент К., 7 лет, поступил в стационар впервые с диагнозом: увеит

двухсторонний передний экссудативный, подострый, вирусной этиологии,

впервые выявленный.

Офтальмологический статус при поступлении (при оценке по бально-

рейтинговой системе): острота зрения правого глаза 0,7, левого 0,8 не коррегируется. Отмечается цилиарная инъекция обоих глаз 3 балла, отек эндотелия роговицы 2 балла, мелкие преципитаты в нижних отделах роговицы 4 балла, передняя камера средней глубины, радужка отечна 3

балла, сосуды ее расширены – 3 балла, зрачок ровный, в центре, живо реагирует на свет, хрусталик прозрачный, в стекловидном теле деструкция по типу «золотой дождь» 2 балла. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, ход и калибр сосудов не изменены, в

макулярной области рефлексы живые, периферия без особенностей.

Экссудативный увеит – 4 балла. Подострый увеит – 4 балла.

Двухсторонность процесса 5 баллов. Всего 30 баллов. Данный пациент был отнесен в группу с легким течением.

В отделении проведены следующие обследования (при поступлении):

Биохимический анализ крови: общий белок – 84, альбумин – 40, мочевина

– 3, 3, серомукоид 0,142, тимоловая проба 1,2, АлТ – 11, АсТ – 20,

АСЛ-О – 1: 500, С-РБ – 0,001, ревматоидный фактор – отрицательный.

Клинический анализ крови 18.03.10: лейкоциты – 10,1, эритроциты – 4,50,

гемоглобин – 131, палочкоядерные 4, сегментоядерные 46, моноциты –

5, лимфоциты – 43, эозинофилы 2, СОЭ – 4мм/ч.

Общий анализ мочи: светло-жёлтая, относительная плотность – 1020,

кислая, белок – отсутствует, глюкоза отсутствует, лейкоциты – 0-1 в поле зрения. Анализ крови на оппортунистические инфекции Ig G к герпесу 1 типа

>200 ед/мл.

98

Цитокиновый профиль в сыворотке крови:

19.03.10: IL-1β 1,4, IL-6 3,1, IL-10 1,8, IL-8 8,2, TNF-α 2,2 пг/мл

30.03.10: IL-1β 1,2, IL-6 2,8, IL-10 1,9, IL-8 9, TNF-α 1,7

Проведено лечение: в инстилляциях тропикамид, макситрол, диклоф,

офтальмоферон, полудан, внутрь супрастин, аскорутин,индометацин,

нистатин, линнекс, в/м дицинон,оксамп, парабульбарные инъекции дицинон и подконьюнктивальные инъекцииполудан, дексаметазон. Был проведен курс светодиодного облучения крови № 5.

Клинический результат: пациент был выписан на 13 день.

Острота зрения обоих глаз 1,0. Глаза спокойны. Роговица – прозрачна, на эндотелии преципитатов нет, передняя камера средней глубины, влага прозрачна, радужка спокойна, зрачок в центре, живо реагирует на свет,

хрусталик прозрачный. Глазное дно: диск зрительного нерва светло-розовый,

контуры четкие. Ход и калибр сосудов не изменен. В макулярной области без патологии, периферия сетчатки в норме. Всего 0 баллов.

Постстационарный период: за все время наблюдения рецидивов и осложнений не было.

Заключение: учитывая выраженную положительную динамику

клинических и иммунологических показателей, отсутствие осложнений и рецидивов, рекомендовано диспансерное наблюдение.

Клинический пример №2:

Пациент Б., 14 лет, поступил в стационар повторно с диагнозом:

нейрохориоретинит левого глаза рецидивирующий неясной этиологии,

обострение. Дистрофия роговицы, помутнение стекловидного тела.

Катаракта осложненная. Косоглазие вторичное расходящееся.

Офтальмологический статус при поступлении: острота зрения правого глаза 1,0, левого 0,02 не коррегируется. Девиация левого глаза 20-25ºdiv

постоянно. Левый глаз цилиарная инъекция 3 балла, на роговице лентовидная дистрофия 4 балла, передняя камера средней глубины,

99

множественные задние синехии 4 бал, помутнение хрусталика 2 балла,

в стекловидном теле экссудат – 4 балла, деструкция стекловидного тела 2

сетчатки экссудативные очаги 4 балла. Экссудативно-пролиферативный процесс – 5 баллов. Острый воспалительный процесс – 5 баллов.

Одностороннее поражение – 1 балл. Рецидивы до поступления 1 раз в 3

месяца 3 балла. Всего 62 балла.

В стационаре проведены обследования (при поступлении):

Биохимический анализ крови: общий белок – 88, альбумин – 42, мочевина –

3, 0, серомукоид – 0, 202, АлТ – 19, АсТ – 25, АСЛ-О – 1: 250, С-РБ –

0,01,ревматоидный фактор – отрицательный.

Клинический анализ крови: лейкоциты – 15,3, эритроциты –4,80, гемоглобин

– 130, палочкоядерные 6, сегментоядерные 36, моноциты – 3,

лимфоциты – 37, эозинофилы 1, СОЭ –10мм/ч.

Общий анализ мочи: светло-жёлтая, относительная плотность – 1023,

кислая, белок – отсутствует, глюкоза отсутствует, лейкоциты –1-2 в поле зрения. Анализ крови на оппортунистические инфекции Ig G к chlamidia pneumonia 143,3 ед/мл, Ig M-отрицательные.

Цитокиновый профиль в сыворотке крови:

11.04.10: IL-1β 5,8, IL-6 7,2, IL-10 1,8, IL-8 14,1, TNF-α 7,2 пг/мл

22.04.10: IL-1β 5,6, IL-6 7,2, IL-10 1,8, IL-8 14,0, TNF-α 7,0 пг/мл

Проведено лечение: в ирригационную систему – дексаметазон, гордокс,

оксамп, дицинон, эмоксипин, гистохром, местно-цикломед, диклоф, в/м-

оксамп, внутрь - дицинон, линнекс. Курс светодиодного облучения крови

№7.

100