диссертации / 29

ГОСУДРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И.ПИРОГОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

КОЛЕЧЕНКОВА ИННА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ УВЕИТОВ У ДЕТЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ ТРАНСКУТАННОГО СВЕТОДИОДНОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ

14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология

14.01.07 – глазные болезни

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор А.П. Продеус Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор Е.И. Сидоренко

Москва, 2014

2

3

ВВЕДЕНИЕ

Воспалительные заболевания глаз относятся к актуальным проблемам офтальмологии в связи со сложным этиопатогенезом заболевания и высокой частотой инвалидизации пациентов (Гусева М.Р., 1996; Дроздова Е.А., 2006;

Катаргина Л.А., 2001). Удельный вес увеитов в структуре детской глазной воспалительной патологии достигает 5-12%, причем более чем у половины больных увеиты принимают хроническое рецидивирующее течение (Гусева М.Р., 2004; Катаргина Л.А., 2000; Либман Е.С., 2005). Среди причин слепоты на долю увеитов и их последствий приходится 8,6%, а среди причин слабовидения – 4,0%. Сложность данной нозоологии определяется тяжелым течением заболевания с частыми рецидивами и осложнениями

(Катаргина Л.А., 2000; Шкребец Г.В., 2009).

С учетом полифакторного генеза увеита задача дифференциальной диагностики их многочисленных клинических проявлений не может быть решена без анализа структурного и функционального состояния сосудистой оболочки и сетчатки на разных этапах патологического процесса. В

большинстве клинических ситуаций одновременно проявляются множество признаков воспалительного процесса. Между ними существуют сложные взаимовлияния. Поэтому важным аспектом в получении четких прогностических и диагностических критериев стали методы математического моделирования, которые мы взяли за основу при создании бально-рейтинговой системы.

Патогенез этого заболевания интенсивно изучается. Выявлены многочисленные факты участия персистирующей инфекции в патогенезе увеитов, которые лежат в основе классификации заболевания по этиологическому признаку. В настоящее время ключевая роль в патогенезе увеитов отводится иммунопатологии, что определяет важность иммунологических исследований. (Chang J.H, 2005, Ермакова Н.А.,2005,

Дроздова Е.А., 2006, Быковская Г.Н, 2000, Valentincic N.V., 2011)

4

Проблема лечения увеитов у детей является одной из важнейших в офтальмологии. У детей с первичным увеитом развитие осложнений наблюдается у 90% пациентов, а при рецидивирующем течении в 100 %

случаев (Гусева М.Р., 2000) Трудности лечения, прежде всего, определяются анатомическим строением глазного яблока, представляющего собой замкнутую полость, где гематоофтальмический барьер затрудняет проникновение лекарственных препаратов.

На сегодняшний день в офтальмологии широко применяются различные методы лечения. Опубликованы работы об использовании в лечении увеитов внутривенного лазерного облучения крови (Халпачхян Л.Х.,

2002, Вышегуров, 2010). Но этот метод нашел ограниченное применение в детской практике, так как внутривенное облучение является болезненным процессом, которое ограничивает на время подвижность пациента.

Более перспективным является транскутанное светодиодное облучение крови, которое исключает болевую травматизацию и ограничение подвижности ребенка.

Цель исследовательской работы: повышение эффективности

диагностики и терапии увеитов у детей разного возраста.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи исследования:

разработать бально-рейтинговую систему для оценки степени тяжести

увеита.

2.Провести корреляцию степени тяжести заболевания с лабораторно-

иммунологическими показателями с учетом цитокинового профиля.

3.Изучить особенности системного цитокинового профиля у детей при увеитах различной этиологии.

4.Исследовать цитокиновый профиль в слезной жидкости детей с увеитами.

5

Научная новизна

Впервые проведено изучение клинико-иммунологических показателей у детей с увеитами различной этиологии.

Впервые создана бально-рейтинговая система для оценки тяжести увеитов.

Разработан принципиально новый подход к проведению дифференциальной диагностики увеитов с определением цитокинового профиля в сыворотке крови и слезной жидкости.

Проведена корреляция степени тяжести заболевания с клинико-

иммунологическими показателями.

Впервые внедрен в практику метод транскутанного светодиодного облучения крови в лечении увеитов у детей.

Определены показания для проведения данного метода лечения.

догоспитальном этапе благодаря разработке бально-рейтинговой системы.

Предложено определение уровней цитокинов в крови и слезной жидкости в качестве нового метода диагностики увеитов.

6

Предложен новый метод в комплексном лечении увеитов у детей с использованием транскутанного светодиодного облучения крови.

На основании проведенных исследований были определены показания для включения метода транскутанного светодиодного облучения крови в курс лечения детей с увеитами.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Разработанная бально-рейтинговая система позволяет провести скрининг состояния пациента на достационарном уровне.

2.Иммунологические исследования в сыворотке крови и в слезе коррелируют со степенью тяжести заболевания пациента.

3.IL-6, TNF-α в сыворотке крови, а IL-6 и INF-γ в слезной жидкости являются маркерами воспалительного процесса сосудистой оболочки.

4.Светодиодное транскутанное облучение крови позволяет повысить эффективность лечения увеитов у детей и подростков.

Внедрение в практику результатов исследования

Материалы исследований используются в лечебном процессе в Морозовской ДГКБ, консультативной поликлинике при МДГКБ, отделении офтальмологии РДГКБ и в КДП при ГКБ № 9 им. Сперанского.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы были представлены и обсуждены на городской конференции детских офтальмологов, Москва,

март, 2010; 6-ой международной научно-практической конференции

«Пролиферативный синдром», Москва, декабрь, 2011; конференции

«Здоровье столицы», Москва, декабрь, 2010 и 2012; научной конференции офтальмологов Невские горизонты, Санкт-Петербург, 2014.

7

Апробация диссертации проведена на расширенной конференции кафедр факультетской педиатрии №2 и офтальмологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, отдела иммунологии ФНКЦ ГОИ им. Рогачёва 18 декабря 2013 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 5 в рекомендованных ВАК РФ научных изданиях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 157 источников, в том числе 105 отечественных и 52 иностранных. Диссертация оформлена 27 таблицами и 23 рисунками.

8

ГЛАВА 1

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Общая характеристика заболевания. Эпидемиология.

Увеиты – это тяжелые воспалительные заболевания глазного яблока,

которые наиболее часто встречаются у лиц молодого возраста и нередко имеют неблагоприятные исходы с резким снижением зрительных функций или слепотой [36,37] .

Распространенность увеитов составляет 15-38 случаев на 100000

человек. Удельный вес увеитов в структуре глазной патологии достигает 5-

15% у взрослых, 5-12% у детей. Более чем у половины пациентов увеиты принимают хроническое рецидивирующее течение. Этим и обусловлены трудности терапии заболевания [25, 45, 56].

Увеиты у детей и подростков характеризуются тяжелым течением и своеобразием этиологических форм, частым возникновением иммунологических нарушений и ранним развитием осложнений.

Неблагоприятные исходы в течении увеитов у детей связаны с особенностями детского организма.

Для течения увеитов у детей и подростков характерны следующие особенности - незаметное начало, маловыраженные субъективные симптомы,

преимущественное двухстороннее поражение, частые рецидивы с короткими ремиссиями, нередко характерно вовлечение в процесс стекловидного тела,

диска зрительного нерва [26,79]. Все эти факторы приводят к постепенно прогрессирующему снижению зрительных функций. У детей воспалительный процесс развивается на незрелом и несформированном органе зрения. И это вызывает более быстрые и тяжелые анатомо-

клинические изменения с нарушением нормального роста и формирования глазного яблока.

9

Внедрение в клиническую практику антибиотиков нового поколения,

кортикостероидов, иммунодепрессантов значительно облегчило, но не решило проблемы лечения увеитов по следующим причинам:

- процент увеитов неустановленной этиологии, по данным литературы,

высок и колеблется от 20 до 70% [2, 85,92,94,98].

- медикаментозная терапия в течение длительного времени даже при установленной этиологии не всегда приносит желаемый эффект. В связи с этим проблема поиска новых методов лечения больных увеитами остается актуальной [92,94].

1.2 Особенности течения воспалительных реакций в глазу

Воспаление – это реакция организма, которая направлена на отграничение, уничтожение и выведение из организма патологического агента. В процессе воспаления присутствуют три фазы: альтерации,

помещенные внутрь глаза (в строму роговицы, переднюю камеру,

стекловидное тело, субретинальное пространство), могут выживать там неограниченно долго в отличие от чужеродных тканей, помещенных в обычные условия (вне глаза) и отторгающихся в результате иммунологического конфликта между донором и реципиентом. Такое приживление посторонних тканей в глазу связанно с особенностями регуляции иммунного ответа на трансплантат внутри глаза, что является проявлением его "иммунной привилегии" [31,51,114,124].

Существование иммунопривилегированных зон объясняется необходимостью предотвращения воспалительной реакции, сопутствующей иммунным процессам и нередко вызывающей значительное повреждение внутренних органов.

10