диссертации / 23

околоплодных воценивалид

помаксимальвеличивертикальноеой

го

кармана.При величинекарманапределах

5–8смколиводсчествоитали

норма,привеличинекармьным

анаменьшеи5смустанавливал2

ся

соответственнодиагн

озумеренногоивыраженногомал. водия

Дляопределенияфункциональногосостоянияплодапроводилось

изучениегемодинамики

всистемемать«

–плацента–плод»

.Допплерометрия

кровотока

сопределением

уголнезавиндексовСДО(,ИРПИ)симых

проводиласьматочных

артериях,

артериипуповины,

среднеймозговой

артерииплода

ввенознпрот. омке

В среднеймозговойартерииСМА()

дополнитпредмакелсьноялиимальнуюкоро,учитываястьвотока,

что, поданным

G.Ма ri исоавт. (2007)

, этпоказательможетслужить

дополнительнымкритерие

мвоценкесостоянияплозадержкойроста

до

32недель

[173,174]. Степеньтяжестинарушениякровотокасистеме

«мать –

плацента–плод» определяласьпоклассификацииА.Н.Стриж

аковассоавт.

(1991).

Дляуточненияпатогенезазадержкиростплода

впериферической

кровибеременныхтриместре3 определяли

концентрацию факторовроста:

ИФР, ФРПиСЭФР

методомиммуноферментногоаналпрпомощиза

набморноантитевклона. льных

Дляоц енкисостояниядетейпрожденииприменялиобщепринятые

клинметодыисследованияческие.Всемноворожденным

проводилась

верификация установленногоантендивнутриутробнойтальногноза

задержкироста

поперцентикривым,табдоценкльнымяице

ифизического

развитияноворожденногос

учетомгестационноговозрас,такжепутем

подсчётамассо

-ростовогопоказат

еля [13,63].

Ввидутого

что хроническаяплац достаточностьнтарная

частоведёт

кперинатальны мгипоксическпораженЦНС,всемноворожденнымиям

с

ЗРП висследуемыхгруппахпроводила

сь нейросонография постандартной

методикеК(.В.Ватолин, 1995г.),чтоп зволялодиагностразличныеровать

пораженияголовногомозга

(отек,кровоизл,ишемия,ки ния

сты,

структурная незрелость) [7].

Кртогоме

,вчастинаблюдений

послеродовпроводилось

патоморфолисследплаценты.Макросгичеваниекопически

оцениваласьформа,конси,масса,площадьтенцияплаценты,место

прикреплениепу

повиныеесос,атакжеояниепатологичизмененияские

наматеринской

и плодовойповерхностях

плаценты.Прим кроскопическом

исследовании 30плацентубеременныхсЗРПстепени3

(III группы

наблюдений)

оценивалосьсостояниехориальныхворс,крупныхм

елких

сосудов,наличиепатологивключескихний

вструктуреплаценты

(инфаркты,очаги

не,кальроза

цификаты ит.д.).

Статистическуюобработкуполученныхрезпроводилильтатов

программе Statistica 6.0, MedCulc иприпомощистатистическойфункции

программы MS Excel 2011Дляоценкидостоверности. различиймежду

груписпамиользовалсяU

-критерийМанна

— Уитни,адл

явыявления

степеникорреляции

– коэффициентранговыхкорреляцийСпир

мена.

Среднийвозра102обследованныхпациенток

составил30±5,57лет

достовнразличалсяерновосновных

иконтрольной группах наблюдений.

Однакоследуотм,чтодетпациенитьлястарше30летбыланоксколько

большесредибеременныхЗРПстепени3

(63,% против 48,0% и 55,5%вI и

II группахсоответственно).

Объяснитьэто

можнотемфактом,чтодля

женщинстаршейвозрастнгруппыхарактбвысокаяйлечастотаерна

сосудистойэндокриннойпатологии,также

хромосомныханомалийу

плода,чтомбытьжетпричинойгипотрофииудетей

[219]. Большинство

обследованных берембылипервородящиминных: 72

,0%, 59,2% и 63 ,5%

соответственно I, иIIIIIгруп.Уиз882пахциенток

сЗРП

беременность

наступилаврезультатевспомогательных

епродуктивныхтехнологий(5

–

вгрI ;у4ппе

– воIIиу1

– вIII группе).

щитовжелезы(9,8%)ианемиядной(18,3%)Соматическиздоровыми.были

только13

% беременныхсЗРПстепени3

, в I и II группахнаблюденийэтот

показательбылпочтивраза2вышеисоставлял24

,0%и 25,9

%

соответственно.В

III

группенаблюденийбыло

большепациентокс

фоновымизаболеваниями,предрасполагающимикразв тию

преэклампсии

(гестоза):гипертоническаябол

езнь,ВСДпогипертоническомутипу,

пиелонефрит,НЖО. Такойнизкийпроцентсоматическиздоровых

пациентвовсехоснисследуемыховныхкгрупобъяснимолнепах,такка

к

вбольшойстепениразвитиеадержкиростаплода

связано хронической

плацнентарнойдо

статочн,часткоторойприэкстрагенитальнойстью

патолуматериосложнённомгиите

чениибеременностидостигает80

–90%

[20].

Нанарушениеменструциклавануказывалильногомнезе12 (14,6%)

пациенток,у9 имелись(10,97%)

хроническиевоспалительзаболеванияые

придатковматки,большечемуполовпац(57,3%)инывеа токамнезебыла

эктопияшейкиматки.Так

же,

какиво

II гр,упациентокппесЗРП3

степени ванамнчаще,посравнениюзебеременнымиЗРП

1

степени,

отмечалосьискусствепрерываниебеременностинеразвивающиеся, ное

беременносисамопровык,тестьиочащезвольныедышибылиуказания

навнутримвмешательстванамточ.Повышениечастотыыеезе

плацнентарнойдостаточностипослемалыхгинекологическихоперац

ий

отмечаютрядзаруби ежныхчественныхавторов

[16,229,231]. Так,по

данным О.М.

Колесниковойсоавт. (2012)

, отматерейсискусственным

и

абортами

ванамнезедос

товерночаще

рождаютсядетипризнаками

задержкироста

(13,5% против4,5

% упервородящих ) [16].

Частота оперодоразрешенияативамнезеуогоповторнородящих

была практодинаковойвсехческитрёхгруппахнаблюдений.Осо

бого

вниманиязаслуживаеттотфакт,ч роеиз11повторнородящих

III группы

отмечалирождениегипотрофичныхдетейвпредыдущиебеременности,что

самопосебеявляетсяфакторомрискаЗРП

[161]. Вовторойгруппе

наблюденийбыла

толькооднапациенткасзадержкойростаплодав

предыдущуюбеременность.

Прианализетечениянастоящберемобренсебяйнностиащала

вниманиевысокаячастотатакихосложнений,ка

кугрозапрерывания

и

преэклампсия (гестоз) различнойстепенитяжести.Угроз

апрерывания

беременностиотмечаласьуиз36пац82:у9енток

(36,0%)вгр1,уппе

13(48,1%)вовторойиу 14 (46,6

%)втретьейгруппенаблюдений.Хотя

часэтогоосложнентабылапр одктинаковойявсехческитрёх

основныхгруппахисследования,обращ

алнасебявнимтотф,актние

чтоу

пациенток сЗРПи2степени3

угрозапрерывания

чащеосложнялатечение

беремесрансроковн, ностиихачинаятр1 местра(85,7

% и 76,9 %

соответственново

II и III группахнаблюденияпротив

55,5% в I группе).

Какисле

довалоожидать,самыйвысокийпроцентбе

ременныхс

преэклампсией различстепенитяжестиойаблюдалсявгруппепациенток

ЗРП 3степени : 56,6% против12

,0% и37 ,0% соответственно

I и II группах.

Вовсехгруппахнаблюденийпр

евалировалипациенткиспреэ

клампсией

среднейи

тяжелойстепени.Уиз1017

беременных III группыразвитие

вырзаждростаеплодаржкинной

возможбъяснитьоаличием

преэклампсии среднейстепени

яжести,упациенток5 былапреэклампсия

тяжелойстепени,

толькоубеременных2 наблюд

алась

лёгкаяформа

заболевания.Такимобразом,мыещеприходимквыв,чтокоднойизу

наиболеечастыхприч

инФПНследуотнпреэклампсиюсти

,э

то

неоднократноподтверждалосьисследо

ванияхМ.В.Федоровой

исоавт.

(1997),И.О.Макарова(1998),В.

.Горячева исоавт. (1990),

СавельевойГ.

М. (2000), Z. Novac-Antolic (1991) имногихдругих.

Обрнсебяавниманразличиещалопрмассыбавкетелау

обследованныхбеременных.Так,числопациенток,укоторыхприбавка

массытелазабеременностьсоставлял

а кг10именее,былодостоверно

большесредибеременныхЗРП

3 степени – 90,3% (против20

,0% и48 ,1%

соответственноивоI группахнаблюденийII )В.контрольнойгруппе

процентпациентоксмалойприбавкоймассытелазабеременностьсоставлял

20%Поэтом.

уследуетсогласитьсяавторами,предлагающимивыделять

грурискапразвитиюпуоЗРПбеременныхсмалойприбавкойвеса

течбеременностние

и [135].

Следуотметитьболеераннеена

чалоотставанияростаплода

у

беременных IIIгруппырис(.

24)Впервые. ,сословпациенток,ЗРПбыла

выявленадонедель28у8,28

–32 недели – у10,в32

–34н едели – у10

пациенток,ивсрокиболее

34недель

– только у2

беременных.Частота

выявления задержкиростаплода

в III группе до28нед

ель составляла26,6%

ибылав2

иболее разавыше,чемуб ременныхI

игруппIIнаблюдений

–

12,0%и 7,4 %соответственно.Такимобразом, группеIIIнаблюдений

задержкаростаплодаотмечсболеерасроковннихлась,что

косвенно

свидетельствуетотяже

лых нарушенияхпроцессовплацентациипациенток

cЗРПст3

епени.

гораздовыше.Помнению

J. F. Reipert исоавт.

(1991),именномал

оводие

должноопределять

покдосазанияродоразрешениючному

[198].

Анализфетометричпоказатвдинаемикеблюденияскихлейза

беременными

основныхгрупп

выявилнаиболнизкийеженедельный

прирост предпомассылодагаемой

апризадержкеростепени3

– в

большинственаблюденийиз(25этпоказатель28)составлял≤

100г/неделю,чтобылодостоверноменьше,чемприЗРП1

-2ст епени (179±71

г/нед)Принеослож. течеб нремиипоказатнномеженнностиедельного

приредоста

полагмплодассыемой

составляет 200–300г.

[148].

Приоценкефункциональногосостоянияплодапрактическив

сех

беременныхприЗРП1степени2

оценкаКТГсоставляи8болеебал. лова

Чтокасается

III группынаблюдений,

у22 из30

беременных наблюдались

признакихроническойгипоксиилода:

оценка

кардиотокограммы6

–7

баллов, как минимумодинраз

завремянахождениястационаре,

снижение

вариабельностибазальногоритма,

ареактивныйнес рессовый.ест

У 2

пациенток,укоторых

впоследствпроизошлаантенатальнаягибельплодов,

отмечалвыражепризгисьнпныеолодасиик

. Толькоуиз630

беременныхнакардиотокограммахнебы

ливыявленыотклнормынения

.

Нарушениягемодинвсистеам«тьикие

–плацента–плод»

отмечалисьболе

е чемуполовины

обследованныхпациентокЗРП

– уиз54

82 (65,8%):нарушение

IAстепениу14 (%), IB

– у7,степениII

– у7, III

степени – у10 .Какиследовало

ожидать,наибольшеечислопациенток

нарушениямикровотокасистеме

«мать –плацента–плод»

былов

III группе

наблюдений,тоесть

убеременныхсЗРПст3

епени.Практическиувсех

беременныхэтойгруппы(90

,0%)выявлялисьнарушенгемодинамикия

различнойстепени,втовремякак

убеременных

Iгруппы

– в 44,0%

наблюдений,аво II группе – у59,25 % пациенток.УпациентоксЗРПст3.

чащенаблюдаикомпизменениялкривисьекснскокровотокаыхстей

нескольких артериальныхсосистемыудахмать«

–плацента–плод» (55,5%

против27,3%25

,0% убеременныхсЗРПи1степени2

соответственно).

Приэтому 4

беременн,укоторнаблюдалисьых

патологические

допплеромепоказавнескососудахтрические,диагностировалиьких

критическсостояниекров(«0»кровотоктокафазудиастолыартерии

пуповины)Такого. критическогонарушениякровотока(3

-я

стадияпо

классификА.Н.Стрижакова)не блюдалосьцииниуоднойбеременной

I

и II групп.Нарушениевенозного

кровв( енотозка

номпротоке)нарядус

артериальным быловыявтоулпациентокькоено3 скритическим

состояникровотокаартпуповиныемрии

. Этосогла

суетсяданными

большинстваавт,к отмечаютр,рыечтоименнодлятяжелойзадержки

ростаидекомпеплацнсировентарнойдостхарактерноннойточности

критическсостояниекровсистеметока

«мать –плацента–плод»

[56,147,155,238].

Приоценнарушенийкровотокасистеме

«мать –плацента–плод»,

поматоимо

чныхартерийартериипуповины

мытакже

учитывали

покровотазателисреднеймозгка

овойартерии

.Следуотметить,чтоиз

30беременныхсЗРПстепени3 придопплерометриикровотокасре

дней

мозговартерииплуо15йда (50

%)на блюдалисьпризценакитрализации

плодового кровообращения,чтобылодостовчащпосравнениюо

I

(12%) и II (29,6%) группаминаблюдений.

Наэтоточеньважный

в

отношениинеблагоприятн

ыхперисходовнатальных

прогностический

признобращаютк

внимание многиеавторы

[220]. Вполовине наблюдений у

беременныхсЗРПстепени3

призценаки

трализации

плодового

кровообрсочеталщения

исвыраженнымьмаловод,товремякакниу ем

однойизпациенток3

III группыс

нормальнымипоказателямигемод намики

всистеме «мать –плацента–плод» выраженногомаловодияненаблюдалосьт.(

е.вертикальныйкарм

анбылболеесм2).

Какужеупоминалосьра,в ашемееисследованиипомимо

определенияуголнезависимыхиндексов

всреднеймозговартерииплойда

мытакжеоценивали

имаксимальнуюкоровсрокистьвотокагестации

донедель32.Максимальнаяскоростьв

отокавСМАплодапревышала

нормативпоказателидлядасроканногобеременностиыебольше( 50

-й

перцентили)убеременных6 сЗРПстепени3

и только упациентки1 из

II

группы сЗРПст2

епени.

Учи, однимтываяизэтиологическихфакторовразвития

хроническойплацнентарндостаточностизадержкиплодай

являетсядисбаланспро

-

иантиангифактроста,цельюровгенных

выявлентяжестизависЗРПимконценстифакроставрацииоров

периферкровматери,намбылческойпроведёнанализуровней

инсулиноподобногофактофакторароста, остаплаценты

исосудисто -

эндотелиальногофакто

ра

роста имассыноворожденных

у

102

обследованныхпаци(82ременныентокзадержкойростаплодаи20из

контрольнойгруппы).

Былавыявположитенакоррм еляциьная

ассы

детейсуровнемИиФРП

– коэффициентыкорреляцсостав0,4 ли

0,55соответствеПолученные. данныесогласрез ютсяльтатами

исследованияГ.Б.Бапаесоавт. (2005)ой

Malamitsi-Puchnerисоавт.

(2005)идр

.,котаорые

кжеотмечаюткорреляциюу

казанных факторовроста

смассойтелаилинейнымиразмерамиплода

[4,166]. ВотличиеИФР

ФРП,достовернойзависимостимеждумассойдетейроСЭФРвнем

матекрнамиовиинскойнеобнаружено(

оэффициенткорреляции

составил

0,14).

Померенарастотставаниявыр женностиростеплодкрови

пациентоксЗРП(82)наблюдалосьснижение

концентрацииИФР. П

Однако какпокнисследованшизали,досторазлверныеичия

содержаниивышеуказанных

факторовроста

по сравнениюконтрольной

группой былиотмечены

толькоубеременныхсЗРПстепени3

(p-0,001и

0,00016соответственно)Однимиз. объясненийэтогофактаявляетсявысок

ий

процентберемс еэклампсиейнных

среднейитяжелойстепенив

III

группенаблюдений(50

%). По-видимому,

дисбалансангиогенныхфакторов

роста,которыйнаиболее

выраженубеременныхсЗРПстепени3

, тоестьу

пациентоксдекомпеплацнсировентарнойдост, ннойточностью

лежитв

оснформированиявеэндотелиальнойдисфункции,п

риводякнарушени

ям

гемодинавсистемать« икие

–плацента–плод»,котдостоврыечащерно

наблюдались нами убеременныхсвырзаждростаплодаржкойнн(90%

против44

%и 59,2%

соответственно

Iи II

группахнаблюдений)

[66,67,139,162,215]. ИменноприсмешаннойформеЗРПст3 ,котораяпени

представлясобойнаиболеетяжфор,луютмуи

быливыявлены

наиболее выраженноеснижение

уровней ИиФР(148±44Пи134±52пг/мл

соответственно).

Следуотметить,чтоб выражлееизмененубеременныхныеприя

ЗРП независимоот

степенитяжести

быливыянамивотношенииленыФРП,

чтомбытьжетобуслнеобратимымивлено

зменениями,развивающимися

вструктуреплацентыпривыраженплацендтарнойстаточности

,

на

которыеуказываютсвоихработах

Г.М.

Савельеваисоавт. (1991)

, А.П.

Милованов(1999),

T. M. Mayhew (2004) идругие

[40,28,177].

Изменениявплаценте,сопровхроническждающиесяматочной

-

плацентарнойишемией,

помнению R. Romero исоавт. (2008),

вбольшой

меремогутбытьобусловленынарушениямиангпроявлятьсяогенеза

низкойконцентрациейфакторовроста,первуюочередьФРП

[189,204]. А.

Н.Стрижаковсоавт

. (2009) иТ.В.Тарабрина(2010)

отмечают упациенток

cЗРП снижениеИФР

ужесовторо

готриместра

беременности посравнению

снеосложнберем,чтенноакжесоглнашимийстьюсуетсяданными

[54,56].

Какправ,нанизкиблозначениялееФРП

внашихисследованиях

сочеталисьубеременныхвыраженны

нарушениями

кровотокасистеме

«мать –плацента–плод»Т.

ак,удвухпациентоксЗРПстепени3

и

внутриутробнойгибельюплодовопределялисьрезкосниженные

концентрациивсехфакторовроста,нобольшстепэтокасалосьейни

опять

таки ФРП(56пг/мли154п

г/мл).

Этосвидетельствуетополномистощении

компенсамеханизмовфетоплацентарнойрныхсис,ч емы

подтверждаетсяинашимиисследоваплацентиями

III группенаблюдений.