диссертации / 4

Рис. 44 - Влияние АГП II на кратковременную память пациентов

Похожие изменения когнитивных функций выявлены у пациентов,

принимавших лоратадин и фексофенадин, где показатели внимания а также активности мышления соответствовали значениям контрольной группы. Так, при выполнении задания, оценивающем гибкость вербального мышления больные в указанных группах фиксировали от 2 до 3-х предложений, а в задании,

оценивающем гибкость вербального мышления, дорисовывали не менее 5

рисунков (табл. 21).

У пациентов, принимавших дезлоратадин и левоцетиризин, как нами указывалось ранее, в отличие от других групп, терапевтический эффект был выражен в меньшей степени. В то же время, во время оценки познавательных процессов у пациентов, получавших левоцетиризин, у 11,5% больных фиксировалось истощение внимания, а 7,7% человек с заданием не справилось. В

то же время, при выполнении задания, оценивающего активность мышления,

было обнаружено что пациенты, принимавшие левоцетиризин, с легкостью выполняли задания на беглость мышления, полученные результаты были схожи со значениями в группе контроля. При усложнении задания, при оценке гибкости вербального мышления, пациенты, получавшие левоцетиризин, были не в состоянии выполнить тест в полном объеме, в связи с этим полученные значения результатов были меньше, чем у больных ХК вне приема антигистаминных

102

средств (табл. 21). Помимо этого, у 24% больных, получавших левоцетиризин,

наблюдалось ухудшение кратковременной памяти (рис. 44).

В группе пациентов, принимавших дезлоратадин, только 3,6% больных испытывали трудности при выполнении теста счета Крепелина в модификации Шульте, и у такого же числа исследуемых в данной группе наблюдалось истощение внимания (рис. 43). Полученные результаты тестов Лущихиной И.М.,

оценивающих активность мышления, на фоне приема дезлоратадина соответствовали нормальным значениям, хотя значения медианы беглости вербального мышления (8 баллов), и медианы беглости образного мышления (5

баллов) были несколько меньше по сравнению с группой контроля (табл. 21).

Таким образом, анализ результатов проведенного исследования показал, что хроническая крапивница в целом оказывает негативное влияние на такие когнитивные функции пациентов как внимание, мышление, а также кратковременную память. Влияние антигистаминных препаратов II поколения на познавательную сферу больных ХК неоднообразно: эбастин, фексофенадин,

лоратадин, дезлоратадин при положительном терапевтическом эффекте улучшают показатели внимания, кратковременной памяти и мышления, приближая их к нормальным значениям, в то время как прием цетиризина и левоцетиризина,

способен усугубить негативные изменения когнитивных функций.

103

ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Крапивница остается одной из самых актуальных диагностических проблем современной аллергологии. Поиск основной причины заболевания является серьезной задачей не только для аллерголога-иммунолога, но и для других специалистов: дерматовенерологов, врачей общей практики, педиатров. Если при острой крапивнице провоцирующий фактор удается выявить в большинстве случаев, то при хронической крапивнице причина заболевания чаще остается неизвестной [3, 31, 101]. Проведенные исследования, касающиеся применения антигистаминных препаратов второго поколения для лечения ХК, обладают высоким уровнем доказательности [42, 138, 239]. В связи с этим, современные отечественные и зарубежные руководства диагностики и лечения аллергических заболеваний рекомендуют именно эту группу медикаментозных средств в качестве первой линии терапии любой формы ХК [3, 31, 102]. АГП II обладают очевидными преимуществами перед препаратами I поколения, такими как высокая селективность по отношению к гистаминовым рецепторам, отсутствие влияния на другие рецепторы - холинергические и мускариновые, не обладают эффектом тахифилаксии и практически не проникают через гематоэнцефалический барьер.

Cчитается, что они также не оказывают значительного влияния на центральную нервную систему [37, 38, 52]. Учитывая все выше изложенное, данные медикаментозные средства могут быть рекомендованы больным ХК в качестве базисного лечения на длительный период времени. Однако, по мнению некоторых авторов, не все блокаторы Н1 гистаминовых рецепторов II поколения лишены седативного свойства, и, следовательно, вопрос выбора средства в качестве базисной терапии ХК, не только наиболее эффективного, но в то же время и безопасного остается актуальным [78, 207].

Существующие стандарты диагностики крапивницы включают в себя значительный объем инструментальных и лабораторных методов исследований [3, 6, 11, 101]. Однако, по мнению некоторых авторов, чаще у больных ХК выявить какие

104

либо изменения в результатах проведенного обследования не удается [15, 83]. Так, T. Zuberbier, M. Maurer в результате комплексного обследования 109 пациентов ХК выявили более чем у 50% больных идиопатическую, а у 46% пациентов -

физические формы крапивницы [249].

Проведенное нами комплексное обследование больных ХК показало, что,

несмотря на использование обширного количества общеклинических методов исследования и специфического аллергологического обследования, у подавляющего большинства больных выявить истинную причину заболевания не удалось. В связи с этим оказалось, что наиболее распространенной формой хронической крапивницы являлась идиопатическая, которая по нашим наблюдениям отмечалась у 71,7%

пациентов. Достаточно часто встречались физические формы крапивницы, которые выявлены у 22,5% больных, в то время как аллергическая крапивница наблюдалась только у 2% пациентов. Таким образом, хотя нередко при диагностике хронической крапивницы подавляющим большинством специалистов подразумевается ее аллергический генез, патогенез указанной патологии крайне редко связан с реакцией гиперчувствительности немедленного типа.

Анализ данных анамнеза и объективного осмотра показал, что у 63% пациентов наблюдалась крапивница средней степени тяжести, основные симптомы которой наблюдались на протяжении более 6 месяцев. При этом подавляющим большинством больных, страдающих ХИК, являлись женщины в возрасте от 16 до 55 лет. В то же время, у мужчин чаще встречались физические и индуцибельные формы заболевания.

Полученные нами результаты оказались сопоставимыми с данными работы Р.Н.

Голубчиковой, И.В. Данилычевой, О.Ю. Ребровой, которые, обследовав 196

пациентов с ХИК, обнаружили, что у женщин ХК развивалась в 3,4 раза чаще

(77%), чем у мужчин (23%) [4].

Анализ полученных нами результатов лабораторных методов обследования не выявил у большинства больных ХК патологических изменений. Так, при исследовании общего анализа крови только у 11,9% пациентов определена эозинофилия, в

биохимическом анализе крови у 3% больных обнаружена гипербилирубинемия, а у 4%

обследуемых гипергликемия. Методом копроовоцистоскопии у 11,7% человек

105

выявлен лямблиоз, а с помощью иммуноферментного анализа у 19% больных обнаружены антитела к различным гельминтам. В то же время, при проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости, более чем у половины обследуемых больных были зафиксированы изменения со стороны желчного пузыря, а

с помощью ФГДС у подавляющего большинства пациентов ХК (73,9%)

установлен поверхностный гастродуоденит и у 7,2% язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, во время дополнительного обследования всех пациентов ХК эндокринологом у 8,1% из них был установлен диагноз аутоиммунного тиреоидита.

Таким образом, наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями при ХК являлись заболевания желудочно-кишечного тракта,

паразитарная инвазия и аутоиммунный тиреоидит. Необходимо отметить, что полученные данные совпадают с результатами опубликованных работ, проведенных другими авторами, в которых указанные соматические заболевания также являются наиболее часто встречающимися у больных ХИК [83, 156, 248]. Кроме того, на сегодняшний день S. Hellmig, K. Troch, S. J. Ott и D. Zauli, A. Grassi, а также другими учеными активно ведутся исследования, изучающие возможное влияние заболеваний щитовидной железы и желудочно-кишечного тракта на патогенез крапивницы [114, 178, 199, 230, 232].

В нашем исследовании была проведена сравнительная оценка эффективности и безопасности терапии ХК шестью антигистаминными средствами второго поколения с учетом изменения когнитивных функций пациентов. Необходимо признать, что все применяемые медикаментозные средства были эффективны у больных ХК. Однако, наиболее значимые результаты отмечались у пациентов, принимающих эбастин, цетиризин и фексофенадин. Так, в группе больных, получающих эбастин в суточной дозировке

20 мг в сутки, полный эффект медикаментозной терапии наблюдался у 75%

пациентов. Аналогичные показатели наблюдались у больных, получавших фексофенадин, где добиться полной медикаментозной ремиссии заболевания удалось у 78,6% человек, а также в группе, принимавшей цетиризин, в которой с

106

помощью базисной терапии все симптомы крапивницы были полностью купированы у 78,1% пациентов. Во всех остальных группах полный терапевтический эффект наблюдался реже: в группе больных ХК, получавшей левоцетиризин, симптомы заболевания полностью исчезли у 64,5% человек, а в группах, принимавшей лоратадин и дезлоратадин - у 64,5% и 71,4% больных соответственно.

Согласно существующим современным рекомендациям терапии ХК,

назначенное лечение антигистаминными средствами считается эффективным,

если имеется положительная терапевтическая динамика, при этом клинические симптомы заболевания могут частично сохраняться [198, 249]. Исходя из выше указанного, терапия ХК левоцетиризином была наименее эффективной, т.к.

количество пациентов, не имевших положительной динамики изменений в течении ХК в этой группе, составило 16,5%. У больных ХК, получавших дезлоратадин, назначенное лечение было неэффективным у 14,3%, а у пациентов,

принимавших лоратадин, этот показатель составил 12,9%. Следует отметить, что в других исследуемых группах количество пациентов, не имевших положительной динамики в течении заболевания на фоне проводимой терапии,

было в 2 раза меньше. Так, у больных, принимавших эбастин и фексофенадин,

только у 7,1% человек назначенное лечение оказалось не эффективным, а в группе пациентов с ХК, получавших цетиризин, этот показатель составил 9,4%.

По мнению P. Staubach, A. Eckhardt-Henn, M. Dechene и D.R. Weldon любое хроническое заболевание, в том числе и хроническая крапивница, способно оказывать негативное влияние на психологический статус пациента, а также на когнитивные функции и качество жизни больного [194, 246]. В нашем исследовании влияние крапивницы на когнитивную сферу пациента оценивалось с помощью проводимых психологических тестов на внимание, активность мышления и кратковременную память. Кроме того, с целью определения непосредственного отношения самих пациентов к своему заболеванию, а также изменения их социальной сферы, были использованы тесты САН (самочувствие, активность, настроение) и опросник А.И.Сердюка.

107

Таким образом, результаты теста на оценку внимания – счета Крепелина в модификации Шульте показали наличие у 14,3% больных ХК истощение внимания.

Полученный показатель был в 7 раз выше по сравнению с результатами (3,2%)

добровольцев из группы контроля. Кроме того, 5% пациентов с ХК не справились с заданием, или отказались выполнять его до конца. В результатах проведенных тестов для определения активности вербального и образного мышления по методике И.М. Лущихиной у пациентов с ХК также были выявлены изменения. Больные с легкостью справлялись с заданиями на оценку беглости мышления, и полученные показатели согласно ключу теста соответствовали нормальным значениям. Однако, в

группе контроля результаты при выполнении выше описанных заданий оказались в некоторых случаях выше. Так, например, медиана количества воспроизведенных имен на заданную букву в течение одной минуты у больных ХК соответствовала 8 словам, а

в группе контроля этот же показатель соответствовал 10 словам. При усложнении задания, во время проведения тестов, определяющих гибкость вербального и образного мышления, показатели в группе больных ХК вне приема медикаментозных средств были не только меньше по сравнению с результатами группы здоровых лиц,

но и не соответствовали согласно ключу теста нормальным значениям. Так, в задании,

оценивающем гибкость вербального мышления, пациенты с ХК записывали в течение минуты не более двух предложений, в то время как в группе контроля при выполнении этого задания испытуемые смогли воспроизвести 3-4 предложения. При выполнении теста, определяющем гибкость образного мышления, больные ХК смогли из заданных фрагментов нарисовать около четырех рисунков, а в группе контроля за это же самое время добровольцы выполняли более пяти рисунков.

Необходимо отметить, что у незначительного числа пациентов с ХК (10,9%)

отмечались изменения кратковременной памяти, которые при выполнении теста на запоминание 10 несвязанных друг с другом слов, через час не смогли воспроизвести более 70% выученного материала.

Таким образом, приведенные результаты подтвердили возможность негативного влияния ХК на такие когнитивные функции пациентов, как внимание, мышление и кратковременную память. Следует отметить, в доступной современной литературе

108

имеются публикации, посвященные изучению качества жизни пациента, страдающего хронической крапивницей, а состояние когнитивных функций больного отдельно не изучалось, и, соответственно, используемые нами тесты для оценки изменения познавательной сферы ранее не применялись. Однако, в проведенных работах, с

помощью опросников QoL, SF-36, SAT-P, CU-Q2oL, была определена способность крапивницы влиять на все сферы деятельности пациентов, в том числе и познавательные процессы [63, 64, 194, 246]. Было отмечено также, что у пациентов, страдавших данной патологией, нарушается сон, а это приводит к снижению внимания, ухудшению мышления и нарушению трудоспособности

[246].

Самочувствие, активность и настроение больных ХК нами оценивались с помощью теста САН. Анализ полученных результатов показал, что у подавляющего большинства пациентов с ХК (77,9%), не получавших медикаментозного лечения,

выявлено снижение активности. Кроме того, 43,4% больных отмечали ухудшение самочувствия, а у 62,3% наблюдалось снижение настроения. Аналогичные результаты изменения эмоционального фона и физической активности отразили в своих работах P. Staubach, A. Eckhardt, M. Dechene. Данными учеными было проведено анкетирование у 100 больных ХК опросниками Skindex-29 и QoL, по результатам которых у 95% и 94% пациентов соответственно наблюдалось снижение настроения и ухудшение самочувствия [194].

Существенное влияние хроническая крапивница оказывала и на социальную сферу больных. Так, по результатам опросника Сердюка А.И. 48,1% пациентов с ХК были вынуждены соблюдать гипоаллергенную диету, а 45,1% больных испытывали значительные материальные затруднения, им приходилось расходовать денежные средства на проведение диагностических мероприятий и приобретение лекарственных препаратов, 35,2% опрошенных из-за косметических дефектов считали себя физически непривлекательными и старались реже посещать общественные мероприятия, а 6,56% больных вели замкнутый образ жизни. Кроме того, 14,7% пациентов с ХК отмечали снижение работоспособности, а 4,1% больных считали, что заболевание мешает их

109

карьерному росту. Аналогичные результаты описаны в работах I. Baiardin, A. Giardini и M. Pasquali, которые провели интервьюирование у 21 больного ХК с помощью опросников SF-36 и SAT-P и определили, что крапивница ухудшает эмоциональное состояние пациентов, ограничивает их социальную активность,

играет отрицательную роль в межличностных отношениях, общении с друзьями,

одноклассниками и коллегами по работе [64].

Вопрос оценки влияния антигистаминных препаратов II поколения на психомотроные и когнитивные функции пациентов активно изучается многими авторами. Однако, в существующих опубликованных работах тесты,

используемые для определения влияния блокаторов Н1гистаминовых рецепторов на внимание, координацию движения человека и способность принимать верные решения в экстремальных ситуациях, проводились только на здоровых волонтерах [74, 109].

При оценке изменений симптомов ХК на фоне приема медикаментозной терапии, нами параллельно определялось состояние когнитивных функций пациента. Необходимо отметить, что даже в случае достижения пациентом полной клинической ремиссии ХК, динамика изменений показателей когнитивных функций не всегда была положительной.

Так, в нашем исследовании при применении цетиризина в качестве препарата первой линии терапии ХК результаты эффективности и безопасности медикаментозного средства были взаимно противоположными. На фоне применения цетиризина в терапевтической дозировке 10 мг в сутки у пациентов ХК исходный показатель медианы количества уртикарных элементов снизился в первый же день получения медикаментозного лечения с 2,0 до 1,0 балла, на третьи сутки он соответствовал 0,7 баллам, а к концу первой недели терапии уменьшился до нулевого значения. Аналогичная динамика прослеживалась и при оценке изменения интенсивности кожного зуда, где исходное значение медианы данного показателя, соответствующее двум баллам, уже на третьи сутки приема препарата достигло нулевого значения. Таким образом, цетиризин обладал выраженным терапевтическим эффектом.

110

Однако, при изучении влияния назначенного препарата на внимание пациентов, было выявлено, что на фоне получаемой базисной терапии, 21%

больных не справился с тестом счета Крепелина в модификации Шульте, а у

31,6% больных отмечалось истощение внимания. Полученные результаты не только не соответствовали исходным данным исследуемой группы, но и были самыми высокими по сравнению с показателями во всех остальных группах.

Следует отметить, что при проведении тестов Лущихиной И.М., у больных,

принимавших цетиризин, нами были выявлены самые низкие результаты в тестах,

оценивающих беглость и гибкость вербального и образного мышления. Кроме того, полученные данные не соответствовали не только нормальным значениям,

но и были существенно ниже, чем у пациентов, не получавших медикаментозную терапию. В то же время, при выполнении задания на запоминание 10 слов, у

больных, получавших цетиризин, существенных изменений в результатах теста по сравнению с исходными показателями обнаружено не было, что говорит о возможном отсутствии воздействия данного медикаментозного средства на кратковременную память пациента.

Seema Gupta, Bhuvneshwar Kapoor, Z. Gillani также оценивали влияние цетиризина на психомоторные функции волонтеров. По результатам полученных ими данных при выполнении тестов SRT, MCRT, DSST, все испытуемые (10

человек), принимавшие указанный препарат, справлялись с заданиями также легко как и группа контроля [108]. Однако, согласно данным исследований FDA

цетиризин все же обладал легким седативным эффектом, и, следовательно,

оказывал влияние на когнитивные и психомоторные функции пациентов [250].

Таким образом, суммируя результаты собственных исследований и данных,

полученных другими авторами, можно заключить, что цетиризин, обладая выраженным положительным терапевтическим эффектом, негативно влияет на внимание и мышление больных ХК.

Левоцетиризин, являясь активным метаболитом цетиризина, обладает более высоким сродством к гистаминовым рецепторам. Следовательно, логично предположить, что указанный препарат не должен уступать своему