диссертации / 2
.pdf
41
Рисунок2Школа.2. |
SCORE (примсцельюоценкиняетсярискавозникновения |
|
сердечно-сосудиссобывтечение10летыхий.Валидированадл |
яЕвр,томпы |
|
чиРоссиисле) |
|
|
42
Рисунок2.3 |
.Взаимосвязьпараметровг |
|
|
емодинамикиспотреблениемсоли |
2.2 Харакметодпроведениякиер стика |
|
|
иметодовобследования |
|
эпидемиологическойчасти |
|
|
|
|
Увсехпациентовбылсобран |
|
намнез,вкоторомнасинтересовало: |
||
- длительнгипертензиидо(лет5;отлет5стьдо10лет;бо10ле) те |
|
|
|
|
- лекарственныйанамнездляуточнения( гипотензтерапиивной |
|
, |
||
принимаемой ациентомнамоментвключенияегоисследование,кроме |
||||
этогоинтересовало,незлоупотребляет |
|
|
ли пацНПВСиентдругимили |
|
лекарственнымисредствами) |
|
|
|
|
- какую пищу ониупотребляютчаще |
(домашнегоприготовления, |
|||
полуфабрикаты,продукты |
|
, |
приготовленныенапредприятиях |
|
общеспитвенногоания |
). |
|
|
|
|
|
|
|
|
43 |
|
|
Всемпациентамбылпроведен |
|
|
общийосмотр,которыйвключалсебя: |
|
|||
определениесостоянияпаци,оцкожныхпокрововтакуивидимыхслизистых, |
|
|
|
|
|||
наличиеотеков,увелимфченных,проаускульузловведение |
|
|
|
|
тацлегких |
||
сердца, измерениеАД,пульса,ча ердечныхтотысокр, адыханиястотыщений, |
|
|
|
||||
роста,веса.Т кже |
семпациентам |
, припомощигибкойсантиметровойленты |
, |
||||
былаизмеокрталииужностьена. |
|
|
|
|
|
|
|
Всехпациентовпросилипредоставитьмедицинскую |
|
|
документацию сцелью |
||||
выясненналичия |
унихдругихфакторовриска. |
|
ВыяснялсяпрофильАДпо |
||||
ранеепроведенномуСМАД |
|
|
(спрофилем "non - dipers" – выделотденыльную |
||||
когорту) |
,атакженаличиеизолс рованнойстолическойгипертензии |
|
|
(ИСАГ), |
|||
котакжеорыебы |
|
ливыделотдкогортуеныльную |
|
. Изпервичнойдокументации |
|||
пациента выяснялось наличиеунегосахарногодиабетатипа2. |
|
Пациентыс |
|||||
установленнымдиагнозомсахарны |
|
|
|
й диабеттипа2 |
– выделялисьотдельную |
||
когорту. |
Кромет |
ого, |
выяснялосьналичиеповышенного |
|
уровня общего |
||
холестеринавкрови |
. |
|
|
|
|
|
|
2.2.1 Определение типаожирения |
|
|
|||||
Абдоминальный типожирения |
определялипутемизмеок енияужности |
|
|||||
талии.Измеренияпроводили |
|
|
вположениистоя |
, посеремеждукраямиине |
|||
ребернойдугигребнямиподвздошныхкостей.Измерилентельную |
|
|
|
|
|||
располаггоризонтальПоказания,не тягиваяли. считы. дохевали |
|
|
|
|
|
||
Абдомжсчиталинальнымрением, |
|
|
|
если окружностьталииболеесм80 |
- для |
||
женщинболее94см |
|
- длямужчин |
[14]. Пациентов, имеющихабдоминальное |
||||
ожирение, выделяликогортуабдоминальное« ожирение». |
|
|
|
||||
2.Определение2.2 |
уровняпотреблениясоли |
|
|
||||
Уровеньпотребляес пределялис мопросникаощьюй« |
|
|
|
Charlton: Salt |
|||
Screener» [42]Приложение( |
),в которомпациентыупотребляемыеечалиими |
|
|||||
продуктывтечепослнеделиие,оценкаднейрезультатовпров дилась |
|
|
|
|
|||
балльнойсистеме.ЭтотопросникбылпредложенученымиизЮжАфрикиой |
|
|
|
с |
|||
цельюбыстопределенияого |
|
|
- |
вышеилинрекомендуемыхжегсоли6 |
|
||
|
|
|
|
44 |
|
|
|
|
|
потребляютреспонденты.Возможность |
|
примененияданногоопросникав |
|
|
|||||
настоящемисследованиисвязанатем,что |
|
исследователи, |
проводившиеданную |
||||||
программу, включалиг |
руппымуиженщинчинввозрасте |
|
|
20-65лет,вгруппы |
|||||
быливключеныкак |
|
гипертоники, |
такинормотоники, |
такжевгрупп |
ах были |
||||
предвраставителиех |
|
, проживающихнатерритори |
|
и |
ЮжнойАфрики |
||||
(н егроиднаяраса,смеша |
|
|
нногопроиевропеоидысхождения). |
|
|
|
Потребление |
||
продуктовцениваетсязаистекшуюнедел |
|
,втомчи |
сле и сколько развдень |
||||||
употребляетсякаждыйпродукт,этосвязаннотем,чтонекот |
|
|
|
|
|
орыепродуктыс |
|||
относительноне |
большимсодержаниемнатрияогутупотреблятьсянесколькораз |
|
|
|
|
|
|||
вдень,темсамымсущественноувеличиватьсуточнупотр. либление |
|
|
|
|
|
|
|||
АбсколичествонатюпнродуктахиябылорассчитанопоMRCпищевой |
|
|
|
|
|
|
|||
композиции[ |
105]Дляконт. опроприменялсялясника2 |
|
|
4ч сбормочи,вкотором |
|
||||
контролировался уровеньнатрия,так |
жеуровень |
креатинина дляоценкиполноты |
|
||||||
сбораобразца |
(при объеме ≤500млвдень,креатинин |
|
е вмоче<0,2ммолькг/ |
|
|||||
деньобразецисключался |
|
анализа |
). В опроснике используетсябал |
льнаясистема |
|||||
- 42категпроумдуктоврии |
|
ножкоэффициентаютсячастоты |
|
|
|
употребления |
|||
даннпр.одуктаго |
|
Изполученногорезультата |
|
, взависимостиотколичества |
|
||||
набранныхба |
|
ллов, можнопределик личеупотсолиьребляемойтво |
|
|
|
|
|
||
пациентом. |
Данный,опросникобладаетвысокой |
|
|
специфичностью(94%), |
|
||||
плохойчувствительн(12%),такимобразостьюм |
|
|
, онболееудобенввыявлении |
|
|||||
лсицзначально |
выспотреблениемкимсолиболе( |
|
|
е100ммоль/ден)Авторы. |
|
||||
такжеподелилигруппынатетрилевзависимостиотуровнянабранныхбалловпо |
|
|
|
|
|
|
|||
опроснику уровэкскрециинатриявмоче. |
|
Исходя изэтого |
, можнопределить |
||||||
уровеньпотребляемойсолинетолькограмм< более>,6точные |
|
|
|
|
|
|
|
||
ориентировочныецифры. |
|
|
|
|
|
|
|
||
Мывсвоемисследованпользовалисьтабл цей |
|
|
|
(табл. |
2.4),спомощью |
||||
которой, взависимостиотколичествабаллов |
|
, |
определялиуровеньпотребления |
|
|||||
соли. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
45
Таблица 2.4.
СреднееежедневноеупотреблениеNa |
|
порезультатаманкетирования |
|
|
|
Na вбаллах |
|
Среднзначение |
17 |
32 |
47 |
|
ПотреблениеNaза24часа |
|
|
Среднее значение |
менеег5 |
5г - 6г |
болеег6 |
2.Ко2.3. нтрольуровняпотреблениясоли
Вкаческонтруровнпотреблениявелясоли |
|
|
пациентами, на |
|
заключвизительном |
, вутрен нейпорциим пределялсячиуровень |
натрия и |
||
креатинина. Далее производилирасчетсуточпотребленияогоатрия |
|
|
||
формуле, предложенной T Tanakaи |
соавт. [ |
182]: |
|
|
XNa = SUNa/SUCr ×PRCr,
где SUNa – натрий в утренней порции мочи,
SUCr – креатинин в утренней порции мочи
PRCr – прогнозируемыйкреатинин |
|
|
PRCr – вычисляласьпоформуле: |
|
|
PRCrмг/день)−2=×возраст.(04+×вес14кг().89 |
|
+ ×16ростсм(.)−142244.45. |
Количесолирасствочиты |
валпоуравнениюсь: |
|
2300мг натрия(Na)ммоль= 100 |
натрия(Na)=гсоли(NaCl)5,8 |
|
2.Опреде2.4. |
лениясолечувствительностиой |
|
Порог солечувствительностиойопределяликлассическимметодом« |
R.J. |
|
Henkin»[84]:
|
|
|
|
|
46 |
|
|
|
|
|
2.2.4.1 Методикаприготовления |
растворадляопределения |
|
орога |
|||||||
солечувствительностиой |
|
|
|
|
|
|
|
|||
С помощьюаптвечныхсов |
|
(ВСМ-1) определялграмма2натрисья |
|
|
|
|||||
хлорида, которыевдальнейшемразвоналитр1дилисьстиллированнойводы, |
|
|
|
|
|
|||||
таким образом, |
получался0,2%раствор |
|
NaCl. |
|
|
|
|
|
||
2.Методика2.4проведения.2 пробы |
|
|
|
|
|
|
|
|||
Пациентупослепромыванполостртадистия |
|
|
|
иллированнойвод |
ой,с |
|||||
помощьюпинаереднюютки |
|
|
|
третьязыкананосиласькапляраствора |
|
|
, |
идве |
||
капликонтрольногораствора |
|
|
дистиллированнойводыпроизвольномпорядке |
|
|
|
, |
|||
послеэтогоупациента |
|
|
спрашивали, какойиз3 |
-храстворовотличается. |
|
Есливсе |
||||
траствораидляпациентабылиод наковы |
|
|
|
ми |
илиотличалсяконтрольный |
|
|
|||
раствор, топациентсчиталсясоль |
|
– чувствительным,случае |
, еслионопределял |
|
||||||
0,2раствор% |
NaCl - соль – резист.Такаяментнымтодика |
|
былавыбранасвязи |
|
с |
|||||
тем,чтоус ль |
|
– |
чувствительныхбольныхпоро |
|
гвкусовойчувствительности |
|
||||
повышен.Метдляуд скринингабенсоль |
|
|
|
– чувствительностииз |
-запростоты |
|||||
егопроведения,онпозвбыстроляналичиеделитьилиотсутствиесоль |
|
|
|
|
|
|
– |
|||
чувствительности. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
2.Определени2.5. |
е параметровцентральнойгемодинамики |
|
|
|
||||||
Артериографияосущметодомаппланационнойствлтонлась |
|
|
|
|
ометрии с |
|||||
помощьюартериографаTensioClinic |
|
|
. Метопроведенияикаанногоисследования |
|
|
|
||||
подробнобудетописананиже |
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
2.3 Характеристика больных клинчастисследованческой |
|
ия |
|
|||||||
Висследованииучаствовала |
|
группа,где изучалосьвлиян |
|
иепетлевых |
||||||
диусразныметиковпериодом |
|
|
|
полувыведенияна |
натрийурез ТИТ почек. По |
|||||
окончанииосновногоисследбылавания |
|
|
выделена группа, где изучалосьвлияние |
|
||||||
диусразныметиковпериод |
|
|
|
ом полувыведениянаретенатр, экскрецию |
|
|
|
|
||
белка Тамма-Хорсфалля.
|
|
|
47 |
.Характеристика3.1 |
|
материала |
|
клинического |
|
|
|
роводилосьоткрытранд сравнмизированклиническоеетельное |
|
||
исследованиегрупфазыIIIупах |
|
|
|
артериальной |
|
I-II стадииХСН |
I-II ФК( |
пациентыинформированноесог.Данноеласие |
|
||
клиническоепров отвдилосьправиламиетствии |
|
|
|
КомитетомГКБ№4. |
|
|
|
включалоследующиепериоды: |
|
|
|
соотве ствия/исключения |
|
,наличиеили |
|
чувствительности период |
|
– пациентыбыли по |
|
принципучиселнадвегруппы,получавшиеторасемидSR |
|
|
|
(N = 28), |
ип ериодоткрытоголечения, |
||
представленна |
|
рис. 2.3,а |
|
исследованпр траженацедуря |
|
втабл. |
|
исследовабылопрнтамииянаблюдениедолжено,у |
|
|
|
возможность видоизменения типанатрийуретическойкривой |
|||
течением |
.М |
анаблюдениязапациентамисоставила2 |
|
7 /макс. 3 |
8). |
|
|
рандомизация |
1 группа – Торасемид SR |
||
|
|
||
Изучение активностиА |
II,и |
|
|
задержкижидкостина |
|
|
|
разныхтипахдиеты. |
|
|
|
скрининг
-10 -5
Изучения ретенции натрия
48
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 2.5. |
|
Висследованиязиты |
|
|
|
|
|
|
|
Визитыисследования |
D - |
D |
D |
D |
D |
D |
D |
Наблю- |
|
10 |
-5 |
0 |
1 |
5 |
10 |
30 |
дение |
Исходнинформацияп циенте |
Х |
|
|
|
|
|
|
|
(демографическиеданные, |
|
|
|
|
|
|
|
|
медицинскийанамнез) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Получениеписьменного |
Х |
|
|
|
|
|
|
|
ИнформированногоСогласия |
|
|
|
|
|
|
|
|
Оценкритериеввключенияа/ |
Х |
|
Х |
|
|
|
|
|
исключения |
|
|
|
|
|
|
|
|
Жалобы |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Физикальныйосмотр |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Измерениероста,веса |
Х |
|
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
|
ИзмерениеЦАД,ИА,СПВ |
Х |
Х |
Х |
|
|
|
Х |
Х |
Общийанализкрови |
Х |
|
|
|
|
|
Х |
|
Соль-чувствительность |
|
|
Х |
|
|
|
|
|
Общийанализмочи |
Х |
|
|
|
|
|
Х |
|
МАУ |
Х |
|
|
|
|
|
Х |
|
Натизразийурезповойрции |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
|
мочи |
|
|
|
|
|
|
|
|
АналмочипоЗ змницкому |
и |
|
Х |
|
|
|
Х |
Х |
суточныйнатри. урез |
|
|
|
|
|
|
|
|
Альфа-1микроглобулин,бета |
-2 |
|
Х |
|
|
|
Х |
|
микроглобулинвмоче |
|
|
|
|
|
|
|
|
Определенияактивности |
АТ II |
Х |
Х |
|
|
|
|
Х |
Определэкскрбелканцияи |
|
|
|
|
|
|
Х |
Х |
ТНР |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
49 |
|
|
|
|
|
|
Визитыисследования |
D - |
D |
D |
D |
D |
D |
D |
Наблю- |
|
10 |
-5 |
0 |
1 |
5 |
10 |
30 |
дение |
Проведение биоимпедансометрии |
|
Х |
Х |
|
|
|
|
|
ЭКГв12отведениях |
Х |
|
|
|
|
|
Х |
|
ОценкаАД,ЧСС,ЧДДв |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
положениисидя |
|
|
|
|
|
|
|
|
СМАД |
|
|
Х |
|
|
|
Х |
Х |
Биохимическийанализкрови |
Х |
|
|
|
|
|
Х |
|
Оценкасопутствующейтерапии |
Х |
|
Х |
|
Х |
Х |
Х |
|
Назначениеучетисследуемого |
|
|
Х |
|
Х |
Х |
Х |
|
препарата |
|
|
|
|
|
|
|
|
Оценканаличиявыраженности |
|
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
нежелательныхявлений |
|
|
|
|
|
|
|
|
Период скринингабыл |
необходимдляопределениясоль |
|
– чувствительности |
|||||
методом Weinberger M.H. (п одробнаяхарактпредставленастиканиже) |
|
. |
||||||
D -10 – начало скринингово периода( |
табл. |
2.5),назначение |
низкосолевойдиеты |
|||||
(до50ммоль/д~г)на2дней5 |
|
; |
|
|
|
|
|
|
D -5 – определениенатр |
ийурезавразпомврцииодчий( |
|
|
контроля |
||||
соблюдедиеты),назначениеия |
|
высокосолевойдиеты(249ммоль/ ~г)с15 |
|
4-го |
||||
дня,з аборкро |
ви – определениеА |
T II; |
|
|
|
|
||
D 0 – определениесоль |
|
-чувствительности,случаеналичиясоль |
|
- |
||||
чувствительности - рандомизация вгруппылечения,выдачапрепарата, |
|
|
||||||
определениенатв ийуазормочивцииезай |
|
|
|
(д контролясоблюдения |
||||
диеты) |
,устаСМАД,новкаачала |
|
|
сбораанализамочипоЗимниц |
|
комус |
||
определениемнатрийуреза, |
заборкрови |
– определениеА |
T II; |
|
||||
D 1 – снятиеСМАД,окончаниесбораанализамочипоЗимниц |
|
|
|
|
комус |
|||
определениемнатрийуреза; |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
50 |
|
|
D 30 – определениеретенцнатру ия |
|
группыпациентовснатрийурезом |
1-го |
|||
ти,опаределения |
е экскрециибелкаТНР. |
Упациентовсдругимитипамикривых |
|
|||
определяласуточнаяэк ТНРкрецияь; |
|
|
|
|
||
Наблюдение – медиананаблюдениязпациентамисоставила2 |
|
9 месяцевмин(. 2 |
7 |
|||
/макс. 3 |
8)Из. :учалосьровеньэкскрециибелкаТНР, |
|
|
уровень ангиотензина II, |
||
профили - натрийуретический АД; |
|
|
|
|||
|
Критериивключения |
: |
|
|
|
|
- |
мужчижевнвозрастещиныот40до70лет |
|
; |
|
|
|
- |
установленныйдиагнозПервичная" артериальнаягипертензия |
|
I-II стадии"; |
|||
- |
установленная соль-чувствительность; |
|
|
|||
- |
наличиехроническойсердечной |
|
недостаточностиI |
-IIФКпоNYHA; |
|
|
-стабильноесосвтечениеояниемесяцев3 довключенияисследование;
-стабильнаятерапиявтечениемесяцев3 довключенияисследование,
включающаяингибиторАПФ,АРА,бета |
- блокаторы,антагонисты |
кальциевыхканалов,анти |
агреганты; |
-наличподписанногонформировесогласияпациентанаучв стиенного клиническомисследовании;
-регулярныйприемвтечениепослмесяцадиуретиковднего.
Крисключениятерии :
-пациенты,которыевпослм3перенеслидниесяцаинфармио, кардат нестабильнуюстенокардию,чрескожноекоронарноевмешат, льство
сердечнуюнедостаточность,гипертензивнуюэнцефалопатию,
церебровапри(стн)илисутркулярныйпльт анзишемическийторный приступ;
- пациентыстяжелойсердечнойнедостаточностью(III |
-IVстадияпо |
|
классификацииНью |
-йоркскойкардиологассоц),клиацииническической |
|
значимымстенозомаортальногоилимитральногоклапана, |
|
|