диссертации / 2

21

которое происходит у соль –

чувствительных пациентов с АГ

независимо от изменения почечной гемодинамики [44, 181].

Какиз,вестноысокаячувствительностьсолипрофильдавления

«nondipper»сильносвязаныдругдругом,таккакобаф связаныктора

задержкойнатрНочная. гипертосвязазадержкойнаияднемтрия,поэтому

высокиецифрыАДночьюбудутсохраняться

отехпор,покавесьизбыточный

натрийневыведется,наэтоможетпонадобитсязначительноеколичество

времени.

Fukuda Mвсвоёмисследовании. пришелквыводу,чтофункцияпочек

являетсяосновнымфактором,определяющимночноеснижениеАД.Крт, го

воздействдиур/илиедтикамиетическоеограничсолимогутние

предотвзаденатриявоссжкуатиуточныйановитьритмАД[

69].

ДонедавнеговременипоражениюТИТпризменениинатрийурезасоль

–

чувствительгипертоуделялосьмаловниманияиковых[

164].Хотя

мониторированиеизмененийнатрийособенноважноусольреза

–

чувствитпациентольных

в,поскольку,каквидноизвыше

сказанного,дляних

характболтяжелрноАГчениенеблагпрАДоприятныйфиль(non

-

dipper),высокоецентральноеАД,иуних

развивнаиболннтяжетсяеелое

поражениеТИТспрогрессирснижениемпочечнойфу.Крющменкцт, игои

приснижениинатрийурпроисходотложениеретнатренцзаияегов

стенкахсосудов,чтокардимеихнжесткяетально,значитпоказателисть

центральнойгемодинамики[

47]. Этокрайневажно,таккакп вышениескорости

пульсовойволныявляетсямаркеромнеблагоприятныхсердечно

-сосудистых

событисмертности,а йндексаугмцентациирально

е артериальное

давление - независимымипредикторамисер

дечно-сосудиссобытыхий

смертности.

1.4.Связьнатрийурезаспоказацентральнойг модляминамики

Сдревнихвременисследовпульсауделяетсянемаловниманинию

я.Ужев19

векебылооткрыто

,чтоувеличениежесткостиартерийявляетсяне збежным

22

клиницбылнаправленныистов

сторонуизмененийцифрАД,а

пульсовымволнамнеуделялосьдолжноговнимания[

21].

Уровеньсовртехникипозволяетменеинвазивноамойизмерять

показаценгемодинамтральнойелианализих.Наданныйимоментркивать

сущетриоствуютновныхметода,котп рыезволяютнеинвазивно

регистпараметрыцентрировгемодинамики.лтьПервыйметодной

–

аппланационнтонометриязаключвтом,чтозапиетясистолическиеываются

идиастопульсовыеволныическоктевойнаплечиливойартер,записьи

происходитвтечедыхатениеогоцианализируетсяк ьнпогомощью

программногообеспечения[

102, 31]Второй. методоснизмеренииованкривой

пульволнынасоннойартериивой,затемнаплечевойартерииизмеряются

систолическое,диастолическое,средальнейшемАД.В рассчитываются

показаценгемодинамикитральнойели[

134,

19]Третий. метод

основан

анализепиковотраженпульсовойволны, этихалзаписанных, ковна

плечевойартерии,позволяоценитьсостояниег модинамикиваорте[

151,

146].

Внастоящеевремянекоторыавторарассконцепцияматривается

преждевременногостарения

сосукакдизногофактооврискасе овдечно

-

сосудистыхзаболеваний[

136]Дляопределения. этогопредлагаетсяиспользовать

определениепараметрцентральнойгемод,толщинув амикитимы

-медии,

эндотелиадисфункци.В отлтрадиционныхьнуюичциркуле«

ирующих»

биомаркеров,например,высокочувствительногоС

-реактивногобелка,уровня

липкровиглюкозыдов,этипараметрыможнорассматрикак« ане» ватьые

биомаркеры,котоистинноеажаютыесососудистойтоянстен.Также

этипараметрыпозволяютна

болеераннемэтапевыявлятьлюдейсаномально

жесткимиартериями,тогдакактр диционныециркулирующие« »маркещне ры

повысилиськрови[

135]Рядисследов. показ,чтопрогностическаялний

ценностьтакихпараметров

, какс оростьпульсовойволны

,

оказаласьвышепо

23

даваортеление[

18]Индекс.

аугмедаетинформациютацииоб

отраженнойпульсволне,к вноситораяй

тзначительныйвкладповышение

ЦАД[

204]В.физиологическихусловияхотражённаяволнавозвращается

сердцувдиастолу,чтообъясняет,почемуцентральноесистолическпульсовое

даваортелениениж,чнаперифериим.

Какизвестно,мнг гиермонывлия

ютнажесосудовткость,например,

ангиотензин II (АТ

II)стимулируетвыработкуколлагена,чтосвоюочередь

вызываетремоделигипесосудиртрофовасте,угнскитойинтезюта т

оксидаазот,снижаетсинтезэластина[

58]Кр. то,АТгоме

II стимулирует

вырабцитфаоткиновроу,торчтостаповос зникновениюбствует

воспаления[

184]Альдост. такжеспосронбствуетвышениюжесткости

сосуда,гипертрофиимышствозникновениюнкичнойфиброза[

103,

32].

Действиеальдотесвязанотеронаэндотел

ином-1,например,инфузия

альдостеронаприкувелодсинтезаэндотелиначению

-1,которыйобладает

сосудосэффектомиуживающимсиливаетфиброз[

148]В.ответнапоступление

натрияусиливаетсятонусмышечноголо,судатакжеувелсичиваетсянтез

коллагенаиуменьшаетсясинтезэластина[

172,

150]Кр. тпотребление, гоме

соливоздействуетнаполимгеновкрецептамрфизмангиотензина

I типа,оксида

азотаиальдосте.Такженатухудшаетрфункциюийонаэндотзасчетлия

сокращсинтоксидаазотения[за

22, 209]Высокпотребление. особенно, лив

пожиломвоз,приводитастекповышениюжесткостиартер,приэтомд йета

низкимсодержаниулучшаетпоказаценмгемодинамикиральнойели[

22,

71].

Однимизпараметромцентральнойгемодинамикиявляетсяскор

ость

пульсовойволны.ВтечениесколькихлетскоростьпульсовойволныСПВ()

рекомендованаЕвробщепейкардскатвиозолотк«мстандартм»гойв

определенияжесткостиартерий.НевызывасомнсвязьСПВесердечнотний

-

сосудистымриском[

107],сахарным

диабетом[

109]иатеросклерозом[

196].

ОснедостатковнымСПВявляетсято,чтпрослеживаетсямсильная

зависимостьееотвозрастаАД[

125]С.цельюуменьшениявлиянияэтих

24

факторов2010годуЕвропебыло

проведиссл,цельюнодвание

которогобыловал

идирозначенияСПВвразныхатьвозрастныхгруппах[

54].

ВисследованииJ. Blacherсоавт.изучвз ласьСПВимпосвязь

ышенного

АД.Авторыпришликвыводу,чтоСПВболеем13/сявляетсянезависимым

факторомрискаугруппыбольныхсАГивпопуляциивцелом.Интересно,что

связьповышеннымрискомсохраняласьприпроведенииадекватной

гипотензтерапии[ вной

33].

Какизвестно

, пациентыстермипочнеальнойчнойдостаточностью

подверженынаибольшемурискусердечно

-сосудистыхзаболеванийсмерти.

Кртмногие, гомесерд чно

-сосудистыеосложнмогутвозникатьэтойния

группыприотсутствииклизнаатерчиескимо[ склерозаго

168]. Вработе

J.

Blacher исоавт.исследователипришликвыводу,чтоСПВяв яласьучшим

предиктосмерти,чемвозколичествоомастлет,провнагемодиализеденных

[34]В. 2012годубылоопубликованоисследованиеA.соавтKarras.,торое

былопр наведено

когбосольныхртеСКФ<60мл/мин,нонегемодиализе.

Авторыпришликвыводу,чтовышеннаяСПВтакжеувелрискчивает

нефатальныхи сердечно

-сосудистыхосложнений

, дажесуч том

поправкинадругиефакторысердечно

-сосудистогопочечногорис

ка[ 95].

Laurentисоавт.первымипоказалиS,чтовышенная. скоростьпульсовой

волныявляпретсясердечнодикторомсосудиссмертностинезависй мо

возрастаиналичсахарногоди,ятакжебетавлияетнабщуюсмертность.

Авторыпоказали,чтовышени

еСПВнам5/сувеличиобщуюсмертностьвает

1,34,асердечно

-сосудиств1,51раз.Кро,угомевюСПВличениенам/5с

эквивалент10годстаре[м нияо

107]. Есть целыйрядмеханизмов

, объясняющих

связьсмертностисоСПВ[

40]Избы. артерижесочнальная

ткостьспособствует

ускоренномувозвращениюотражённойволны,чтоспос стубствует

центральнАД,и,соответственно,п гостнагрузкелев

ый желудочек

и

способствуетгипертрофии[

134]В.дальснижейшемфрвыбросаетсякция

растетпотребностьмиока

рдавкисло,атакжеродежесткостьриальная

; она

25

коррелируетсатеросклерозом

, вероятно,

из-заутолщенсосудистойя

стенки,котороепроисходитприпостояннойнагрузкедавлением[

36, 34].

ИндексомаугментацииИА)назыв( отрпульсовуюженнуюютволну,

выраженнуюпроцт пульсовоготральногоахдавления[

138]Как.

говорилосьвыше,физиологическихусловияхмолюэластичнымидыхей

сосудамиСПВраспространяетсямедленноисоответствеотраженнаяволна но

возвдиастолуращается.Упожилых

улюдейсповышеннойСПВ

отражеволнаприходитсянасистолуная,темсамымонавноситзначительный

вкладповышениецентраИнтенсивностьогодав. л отраженнойияволны

зависитотражающихсвойсо,скоттваудмоизмхрыевгутнезависимонятья

отарте риальнойжесткости[

73]На.ИАвлияетдовольномногофакторов

–

воз,СПВрост, астдлина(аорты),фракциявыбросалевогожелудочка,

отражающартерийсвойства.ИАзависитотсосудистоготонусаотколичества

мелкрезиархстеветвейриальныхных[

73]. ПрогностическаяценностьИА

былапоказанавцеломрядеисследованпроведенной.Вработе, Tи.Weber

соавт.было, показано,чтоИАнезависпредтяжелыхисердечномыйктор

-

сосудистыхосложнений[

198]В.исследовJ Nurnbergerсоавт.такжениибыла

показана связьИАсердечно

-сосудистымриск.Кр,вэтойгоработе

сравнздоровыхпацивалисатероснтовипоказали,чтолероИАсвязаном

возрастуздорлиц,упациовыхмсатеронакойовсвклерозомнеязи

наблюдалось[

137]. Nисоа..в Jensaвот

емисследовпоказ,чтоу алнии

пацисатеросклерозомнтовпрослеживсвязьдиастолическиметсявлением,

ЧСС,ростомиполом,ичто

, воздействуянаэтифакторы

, можноснизитьИА

[137]В.исследовании,проведеM.соавтLondon.больныхномпочечной

недостат,былпоказано,чтоИАчностьюбылчувстви,чемСПВэтойельней

группыбольвотнсердечноыхошении

-сосудистыхрисков[

114].

Артердавлениемеетальноесвойств

о увеличиватьсяотцентао()крта

пери,этотфстановитсяериифектменеевыраженн

ымсвозраст.Изэтогом

сле,чтодавлениеует,измеренноетрадициспоснаплечевойартерииннымбом,

неможетвполноймериотрдазитьваортеление[

152]иэтар можетзница

26

состадовзначительныеольнолять

цифдомм20рсты[

203]Также.

интересенот

факт,чтоунекоторыхмолю,имеющихдейповышенноеАД,

преимуществсистолич,приизмцерениискдавтраноонолеьнияого

былонормальн.Авторисследовасочлиы,чтомпричинаданнойя

псевдогипертензиибылатом,чтоу люамыхейл туда

ульсовойволны

былазначвышеибы, тедостатльноиэласосудытичн, приводилонок е

повышениюАД[

145]Этот. фенеявляетсяомр находкойдкой,например,в

исследовании Mahmud и Feely онбылобнаруж12%студмедиковен[ тов

122].

Определениеэто

гофенпозволяетменаэтимлицамснямедицинскиеь

ограниченияизб жатьобоснованнойтерапии.

Такжехотбызаметитьлось,приповышенномцентральномАДухудшается

перфузиякоронаартерий,чтоных

, всвоюочередь

,

являетсяфактором

,

ухудшающемтечение

шемичболсердцаИБС(зниской) [

133].

Вышесказанпо воак,чтолцеяючитьнАДтральноеможетбыть

незавипредикторомсердечномым

-сосудсобы,именноцентральноеыхий

АДвноситосновнойвклразвитиегипертрофиидлевогожелудочка[

51]Кроме.

того, центральАДоказываетвлияниетакойоемаркерс рдечно

-сосудистых

событийкактолщинаинтимы

-ме,идлительииповышениеце оетрально

го АД

приводиткееувеличению[

36]Уменьшение. центрАДамм10ртльногост

приводиткснижениюобщийсмертности

на13 -15% [88, 46].

Такжеинтсвязьпоказареснаценгемодинамикителейральнойс

натрийурезом.Сущерядсследоватвуют,проразныхедеэтническихийных

группах. Например,висследовании,проведенном

на негрпопуляцииидной

,

былапоказанасвязьмежду

атрипоказателямийурц зомнтральной

гемодинамики,это

, помнениюавторов

, связановысокосдиет[ олевой

158]и

высокойраспространённостьюсоль

– чувствительностиэтойпопуляции[

35]В.

европейэтническойгруппеамымизвестнымисследованиемявля

ется

программа, провБедельгиивремя(наблюденнаясоставиля

о 9,7лет).

Исследотакжепоказалисвязьателиценгемодинамикителейральной

натрийуреза.Ограничениемэтогоисследслужит,чтокванияоличество

27

гипертониковбылонедостаточно

велико: всего11,8%средиженщин

24,3%средимужчин[

112]В.гипертензивнойгруппеевропейскогонаселения

былотакжепроведисслпоизученнодсвпоказаязицюентелейральной

гемодинамикинатрий.Врезэтойупрограммыльтрезабылопоказаноте,что

потреблениесолиувеличиваетжесосудовткос,приводитгиперактивацииь

РААСиухудшениюнатрийуреза[

149].

Средивсехал менфак,влияющихтаонарженыховсткость, амымудов

мощнымявляетсяснижениепотреблениясоли.Нашипредкипотреблялив10раз

меньшесоли,чемсоврчеменныйловек[

139]До. бавлениеольшогоколичества

солипрдостмаповышаетамАДерно[

53],тогдакакдажераткосрочное

снижение количества натриявдиетеприводкзначснижеитАДельномуию

[171]У.соль

-чувствительныхкрыс,на

ходящихсянавысокосолевойдиете

,

изменениявсосудистойстенкевозникаютраньше,чемповышаетсяАД[

111]Это.

вызваноизменениемфункцииэндотелия,повышениеммышечноготонуса

гладкоймускулатурысосудовиутолщинтемынием

-медии[

110]Самыми.

распространённымипрепаратамидлясниженявляютсяжё осудовткости

диуретики[

49],препар,влияющиенРААСа,антагонистыкальция.

1.5.Диуретики

УженараннихстадияхХСНнарушаетсяспосподдерживатьчекбность

натриебалансвответнаегоыйвыспоступлкое

ение[ 170, 169, 195]Также. с

самогоначалаХСН

нарушаетсяравновеснарушениюгорм,чтпркводитов

реабсорбции Na+ иводы , это, всвоюочередь

, повышаетосмолазмярность

ыи

вызываетперегрузкуобъемом

[1]И.толькозатемснижаютсяпочечныйкровоток

искоростьклубочковойфильтрацииСКФ() [

169, 170, 121]Проц. задNaессржки

+

становитсяведущимпатологичепроцесприобсуждении( вопросаомким

участияпочеквкардиоренальн),т.к.развиваетсяинуумезаддолгом

значимогосниженияСКФ[

1, 3]В.св

язис

вышесказанным,необходимо

28

функциюп

очек,способназамедлить

прогрессированиеХСНпродлить

жизньэтихпациентов[

12]Ин. терапиянсивнаямочегоннымипрепаратами

большинствеслучаевприводиткповреждениюпочек:снижениюСКФ,росту

уровнякреатинина,ростуреабсорбцииNa

+ иразвитиюрези

стентностик

мочегонн.Неследуетзаб,чтоыдиуретикиватьмоказываютсвое

нефроповдействиенар,изгаеждающеенизмененномачальноХСН,что

усугубляетповреждениепочек[

1].

Абсолютноебольшинствомочегпрепаратовннбладаютыраженнымх

салуретическиэффектом,..ониингибируютреабсорбциюNa+вразличных

отдне.фрСнижениелахобъеманациркулирующейжидкостивследствие

салурдействияческогоуретикприводитстимуляцииРААС[

7] Всвязи

этимРААСявляетсяоднимизважныхмеханизмов,какд

лянемедленного,таки

долгосроувеличенияэкскрециинатрияногопослееговышенного

потребления.

Какизвестно,ангиотеальдостеII непосзинрегулируютонедственно

деятельностьENaCвдисталотд .фронаАнгиотензинлахныхстимулируетII

работуENaC

черезрецепторыAT1.

ЭффектыангиотензинаIIальдостерона

имеютразныевременныеп активациириодыENaCСиндействияргизм.

альдостеронаиангиотензиможетIIигратьв физиологическуюжна рольв

увеличенииENaC

– опосредореабсонатвданнойриябции

истальном

альдостерон – чувствительномнефронеусловияхгипов,чт былемии

минимизироватьпотерюнатриясмочой.

Сдругойстороны,альдостерон

–

независимоерегулированиеENaCангиотII рицательноензиномдействуетна

баланснатппатологическихрия

сост,ковызторянияхыевают

сверхстимуляциюинтраренально

й РААС[

99],приводякгипертонии

повреждениюпочек

[123].

Однимизфактор,привовдящихТИТреждению,являетсяпикообразный

натрийурез,которыйразвив,какпр,праприемеветсябольшихлодо

зпетлевых

диуретик,особеннокорпериодомполувыведениятким.

[167,

61].Поэтому

натрийурез – этоп казатель,необходимыйдляоценкифункцииТИТвдинамике

29

и,вособенн,прииспользованиисти

петлевыхдиур.Чменьшетиков

периодполувывпетлевдения

ого диуретика,темболеенегативно

влияниена

натрийурезнеблагпрпацопргнозиентовятный

с ХСН.Ещеоднойпроблемой,

связанпиконоатйбр,являетсяийуразнымизмпараметровзомнение

центральнойгемодинами,посколькуретенци

янатриявпостдиуретич

еский

периодпривкеготложениюдитвстенкахсосудовиповышениюжесткости

последних.

Выделяюттриосновныхклассадиуретиков:тиази,петлевыедиуретикиные

калийсбер.ВыбормочсредствегзависонныхющотуровняСКФи, ет

электролитногостастеуса

пениувеличобъемавн нияклеточнойжидкости

[60].

В1956г.былсинтпетзрвыйиаздиуретикэффективныйрован, при

приемевнутрь,

– хлортиазид.В1958г.былсозданболеемощныйтиазидный

диуретик – гидрохл,которбысвытеснилхлортиазидрой

из

клиническойпрактики.В г.1959появилсятиазидоподобныйдиуретик

хлорталидон,в1974г.

– индапамид.Вмногочисленныхисследовпоказ, аниях

чтоприлечениитиазд днымиуретикамисистолАДсн вческоежается

среднемна10

–20ммрт.ст.а,диастоличе

скоеАД

– 5–15ммрт.ст.

Гидрохлортиазидок длительноезывдонтрийют

- идиуретическое

действие.Диуретическийэффектгидрохлортиазидапродо12лжается

–18ч,а

хлорталидона24

–72ч.Продолжитантигипертензивногольностьйствия

этиха

зидиуретиковныхпревышаетдлительностьихдиуретическогоэффекта,

поэтомуониспособныэффективконтролироватьуровеньАДнапротяжении24

чвсутки[

11].

ТиазиддиуретикиингибируютыеNa +

-Cl – котрчерезанспортпикальную

мембранувдистальныхкана

льцах.Могутпримеодинразвденьуятся

пациентовсСКФ≥ 30

мл/мин/1м.73

2 .Особенноэффективнымявляется

присоедтиаздиурдныхнениекпетвлзаковдимосчетвымтого,чтоони

действуютначастидистальныхльнойканалов,этотсегментпериод

30

дейспедиуретиковвиялевыхболее

значимдляреабсонат,этимриябции

обусловленболеевыраженныйнатрийуретическийэффект[

115].

Некоавсчиторы, унекоторыхаютгрупппациентов,например

,

низкорениновых(

лицанеграсы,пожоиднойлюдидиалые

бетики, илюдис

метаболическимсиндромом

),а , каквидно

,извыше

сказанногодляэтихгрупп

такжехарактернасоль

– чувствительность и болеечувсктиазиднымвительны

диуретикам.Дляувеличэффпренктивэтойменениягруппыдиуретиковости

рекомендуется низитьуровеньпотребленнат.К ия,счгомеия

тае,чтося

увеличение диетическогопотреблениякалияприводитснижению

калийуретическэффекта,такжезидовпридополнительномувогодит

снижениюАД. [

94]Однакоэтойлягруппыхарактсущеренствен

ный

недостаток - ониснижаютСКФэтоможетстатьсущественнпроблемпри ой

применеихубольсужеснииыхиженнСКФ,аэтод вольнохарактернойдля

больныхсАГиХСН.Какбылоуп вышемянуто

,

тиаздиуретикиимеютдные

точкуприложениявдистальныхка

нальцах,какизвестно70%реабсорбции

Na

приходитсянапроканальцысимальныетолько5%дистальные.Всвязи

этим, особыйинтереспредгруппапетлевыхтавляетдиуретиков.

Петлевыедиуретики,такиекакфуросемид,считаютсядиуретиквыборами

при хроническом заболевании почек (ХБП),таккаконимогутувеличить

фракционнуюэкскрецинатр20%,эффектхянезавотСКФи.вностьсит

Однакоихэффектуменьшасовремизенемтся

-заретенцнатриия

(компенсаторнойзадержкойнатрия) [

96]которая., связан

асихкоротким

периодомполувыв.Этоявлениедения

- результатадаптационныхизмененийв

дистальныхотде,фронакоторыелахсвязаныхроническойперегрузкой

натриемэтосегнефронаента[

57]В.исследовании,проведённом

Loon NR и

соавт.наздоровых

бровольцах,оценивалиэффектвоздействияфуросемидана

фоневысокого(270ммольсутки)низкого(20ммольсутки)потребления

Na +.

Авторыпришликвыводу,чтонафоненизкосолевойдиетынатриевыйбаланс

былотрицательны м, тогдакаквовремявысоко

солевойдиетыонбылнейтрален

[115].