Тема 6

Если у больного с признаками перфорации язвы во время операции не находят язву, необходимо рассечь желудочно-ободочную связку, осмотреть заднюю стенку желудка и полость малого сальника.

Лечение.

Перфорация язвы в свободную брюшную полость является абсолютным показанием к экстренной операции. Чем раньше установлен диагноз и произведена операция, тем больше шансов на выздоровление.

Основной целью оперативного лечения перфоративной язвы являются спасение жизни больного, предупреждение или раннее начало лечения перитонита. В зависимости от тяжести состояния больного, стадии развития перитонита, длительности язвенной болезни и условий для проведения операции применяют ушивание язвы, ее иссечение с пилоропластикой в сочетании с ваготомией, а при каллезных язвах желудка – резекцию желудка.

Ушивание язвы (паллиативная операция) выполняют при распространенном перитоните, высокой степени операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, преклонный возраст больного), при перфорации стрессовых и лекарственных язв. Отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными серозно-мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Края язвы по возможности экономно иссекают. Линию швов прикрывают прядью большого сальника, которую фиксируют несколькими швами.

Ушивание язвы не излечивает от язвенной болезни. В большинстве случаев (до 70%) наступает рецидив заболевания.

Более продолжительные и сложные операции, чем ушивание язвы - радикальные, излечивающие от язвенной болезни, рекомендуется проводить при достаточной квалификации хирурга и возможности применения интенсивной терапии.

Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративной язвы или пилоропластикой следует осуществлять в специализированных стационарах, где хирурги хорошо владеют техникой органосберегающих операций, если с момента перфорации прошло не более 6 часов и нет перитонита.

Резекция желудка показана в случае прободения хронической каллезной язвы желудка при отсутствии перитонита и повышенного операционного риска, особенно при подозрении на малигнизацию язвы.

Заключительным этапом операции по поводу перфоративной язвы должен быть тщательный туалет брюшной полости: аспирация экссудата и гастродуоденального содержимого, промывание растворами антисептиков, адекватное дренирование. Дренажи целесообразно располагать в поддиафрагмальных пространствах, в области ушитой перфорации и в малом тазу.

Операции на желудке. Гастростомия. Гастростомия по Витцелю. Операция образования искусственного наружного свища желудка называется гастростомией. Её выполняют с целью обеспечения больного питанием. Гастростомия показана при непроходимости пищевода разной этиологии (ожог, опухоль) или при опухоли кардиального отдела желудка, когда пища не может поступать в кишечник естественным образом. Трубчатый свищ формируют путем образования канала из передней стенки желудка, в который помещают резиновую трубку, один конец которой находится в полости желудка, а другой выводится наружу.

Гастростомия по Витцелю. В качестве доступа используется трансректальная левосторонняя лапаротомия длиной 10 см от реберной дуги вниз. Желудок выводят в операционную рану. На середине расстояния между малой и большой кривизной вдоль длинной оси передней стенки прикладывают резиновую трубку так, чтобы желудочный конец ее был направлен в сторону дна желудка Над трубкой накладывают 6—8 серозно-мышечных шелковых швов (по типу шва Ламбера), после завязывания которых трубка погружается в стенку желудка. В проксимальном отделе желудка у края наложенных швов накладывают кисетный шов. Внутри него вскрывают стенку и через образовавшееся отверстие свободный конец трубки вводят в просвет желудка. Кисетный шов затягивают. Поверх него накладывают 2—3 серозно-мышечных шва. На стенку желудка с обеих сторон от трубки накладывают два серозно-мышечных шва-держалки. Свободный конец трубки и держалки выводят наружу через дополнительный разрез по наружному краю левой прямой мышцы живота. Для этого скальпелем делают небольшой кожный разрез, корнцангом или другим зажимом прокалывают остальные мягкие ткани брюшной стенки, захватывают им обе держалки и свободный конец трубки и через проделанное отверстие выводят их на переднюю брюшную стенку. Выведенными нитями фиксируют трубку к коже. Следующий обязательный этап при любом виде гастростомии — гастропексия, т.е. подшивание стенки желудка к внутренней поверхности передней брюшной стенки 4—5 узловыми швами. Этим преследуются две цели: фиксация желудка, в результате чего он не может «соскользнуть» с трубки, и изоляция гастростомического канала от свободной брюшинной полости. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.