Тема 5

ТЕМА: БРЮШИННАЯ ПОЛОСТЬ. БРЮШИНА И ЕЁ ПРОИЗВОДНЫЕ СВЯЗКИ, САЛЬНИКИ, БРЫЖЕЙКИ. БРЫЖЕЕЧНЫЕ СИНУСЫ, КАРМАНЫ, СУМКИ. ПОНЯТИЕ О ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ.

План

1.Лапараскопичесике операция

2.Топография брюшины, отношение её к органам брюшной полости; связки, сумки, карманы, синусы, каналы.

Топография брюшины, отношение её к органам брюшной полости; связки, сумки, карманы, синусы, каналы.

Брюшина — серозная оболочка, покрывающая изнутри стенки полости живота (париетальная брюшина) или поверхность внут­ренних органов (висцеральная брюшина). Оба листка брюшины, переходя один в другой, образуют замкнутое пространство, пред­ставляющее собой брюшинную полость.

В зависимости от степени покрытия внутреннего органа вис­церальной брюшиной различают органы, покрытые брюшиной со всех сторон (интраперитонеально), с трех сторон (мезоперитонеально) и с одной стороны (экстраперитонеально). Следует, однако, помнить, что интраперитонеально расположенные органы на самом деле покрыты брюшиной не абсолютно со всех сторон. У каж­дого такого органа имеется хотя бы узкая полоска, не покрытая брюшиной. Именно к этому месту подходят сосуды и нервы через особые образования брюшины — брыжейки или связки. Эти обра­зования представляют собой дупликатуру брюшины (два листка), которая, как правило, соединяет висцеральную брюшину органа с париетальной брюшиной. В щель между этими листками и вхо­дят сосуды и нервы из забрюшинного пространства. В некоторых случаях брюшинные связки соединяют между собой висцеральную брюшину двух соседних органов. Понятно, что к мезо- и экстра­перитонеально расположенным органам сосуды и нервы подходят со стороны, не покрытой брюшиной.

Это обшее положение чрезвычайно важно: следует твердо за­помнить, что ни один сосуд или нерв не прободает брюшину и не проходит просто в брюшинной полости — все они располагаются сначала в забрюшинном пространстве, а затем подходят к органу через ту или иную брыжейку или связку.

Брюшина, переходящая от париетального листка к висцераль­ному, а также соединяющая органы, образует важные в практи­ческом отношении образования: малый и большой сальники, пра­вое и левое поддиафрагмальные, преджелудочное, подпеченочное пространства, а также сальниковую сумку.

Малый сальник, omentum minus

Малый сальник — листки висцеральной брюшины, переходя­щие с диафрагмы на печень и далее на желудок и двенадцати­перстную кишку. Он состоит из четырех связок, непосредственно переходящих слева направо одна в другую: печеночно-диафраг­мальной, lig. hepatophrenicum (от диафрагмы к печени), печеночно-пищеводной, lig. hepatoesophageale (от печени к брюшной части пищевода), печеночно-желудочной, lig. hepatogastricum (от ворот печени к малой кривизне желудка) и печеночно-дуоденальной (печеночно-двенадцатиперстной), lig. hepatoduodenale (от печени к начальному отделу двенадцатиперстной кишки).

В клинической анатомии малым сальником обычно называют лишь две последние связки — печеночно-желудочную и печеночно-дуоденальнукх поскольку они хорошо видны во время опера­ций, а остальные можно выделить, лишь применяя специальные методы препарирования.

В печеночно-желудочную связку на малой кривизне желудка приходит левая желудочная артерия, анастомозирующая с идущей справа правой желудочной артерией. Здесь же располагаются од­ноименные вены и лимфатические узлы.

Печеночно-дуоденальная связка, занимающая крайнее правое положение в составе малого сальника, справа имеет свободный край, являющийся передней стенкой сальникового отверстия, fo­ramen omentale (epiploicum). Между листками связки располагаются общий желчный проток, воротная вена и общая, а затем собственная печеночная артерии.

Большой сальник, omentum majus

В системной анатомии большим сальником считаются связки, переходящие с диафрагмы на дно, большую кривизну желудка и поперечную ободочную кишку (передний листок), на почку и се­лезенку, переднюю поверхность поджелудочной железы и попе­речную ободочную кишку (задний листок), от которой соединив­шиеся здесь листки продолжаются вниз, в нижний этаж брюшной полости. Это lig. gastrophrenicum, lig. gastrosplenicum (lig. gastrolienale), plica presplenica, lig. gastrocolicum, lig. phrenicosplenicum, lig. splenorenal (lig. lienorenale), lig. pancreaticosplenicum, lig. pancreati- cocolicum, lig. splenocolicum, lig. phrenicocolicum.

В клинической анатомии большим сальником считают лишь желудочно-ободочную связку (верхний отдел сальника) и свобод­ный свисающий вниз нижний отдел.

Lig. gastrocolicum содержит между своими листками vasa gastroomentalis (gastroepiploica) dextra et sinistra и лимфатические узлы.

Поддиафрагмальное углубление брюшины, recessus subphrenicus, делится на левый и правый отделы, разделенные серповидной связкой печени. Правый отдел называется правой печеночной сумкой.

Правая печеночная сумка, bursa hepatica dextra, ограничена свер­ху и спереди диафрагмой, снизу — верхнезадней поверхностью правой доли печени, сзади — правой частью венечной и правой треугольной связками печени, слева — серповидной связкой пе­чени. В этой сумке могут возникать внутрибрюшинные так назы­ваемые подциафрагмальные абсцессы, чаще всего развивающиеся как осложнения холецистита, прободных язв желудка, двенадца­типерстной кишки и др. Воспалительный экссудат попадает сюда чаще всего из подпеченочного углубления по наружному краю пе­чени. Нередки случаи развития подциафрагмальных абсцессов при гнойном аппендиците, когда гнойный экссудат поступает сюда по правой боковой борозде (каналу) из правой подвздошной ямки.

Левый отдел поддиафрагмального углубления состоит из двух ши­роко сообщающихся друг с другом сумок: преджелудочной, bursa pregastrica, и левой печеночной, bursa hepatica sinistra.

Bursa hepatica sinistra расположена между левой долей печени снизу и диафрагмой сверху и спереди. Справа она ограничена сер­повидной связкой, сзади — левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени, слева и спереди переходит в преджелудочную сумку.

Bursa pregastrica лежит ниже. Она ограничена сзади малым саль­ником и желудком, спереди и сверху — диафрагмой, левой долей печени и передней брюшной стенкой.

Кнаружи от большой кривизны желудка, между ней и боко­вой стенкой живота, выделяют латеральный отдел преджелудочной сумки, в котором лежит селезенка. Этот довольно изолированный отдел снизу ограничен lig. phrenicocolicum. Поскольку от других органов верхнего этажа селезенка отделена lig. gastrosplenicum, ла­теральный отдел преджелудочной сумки называют слепым меш­ком селезенки, saccus caecus splenis (lienis).

Хорошо выраженная диафрагмально-ободочная связка, lig. phrenicocolicum, отделяет левый отдел подциафрагмального углуб­ления от левой боковой борозды (канала) нижнего этажа брюшной полости, поэтому на этом участке оно свободного сообщения с нижним этажом не имеет. Возникающие в левом подциафрагмальном углублении абсцессы в результате осложнений прободных язв желудка, гнойных заболеваний печени и другой патологии могут распространяться слева в слепой мешок селезенки и там изолиро­ваться. Спереди экссудат может спускаться между передней стен­кой желудка и внутренней поверхностью передней брюшной стен­ки до поперечной ободочной кишки и ниже.

Существует и внебрюшинное поддиафрагмальное пространство. Оно расположено в забрюшинном пространстве под диафраг­мой позади печени. Внебрюшинные поддиафрагмальные абсцессы чаще всего являются осложнениями при параколитах (воспалении околоободочной клетчатки) и паранефритах (воспалении околопочечной клетчатки).

Подпеченочное углубление, recessus (bursa) subhepaticus, располо­жено под правой долей печени, справа от ворот печени и сальни­кового отверстия. Снизу оно ограничено поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. К нему прилегают нижняя поверхность желчного пузыря и верхненаружная поверхность двенадцатиперс­тной кишки.

В глубине, ближе к позвоночнику, располагается печеночно-почечное углубление, recessus hepatorenale, Кроме почки, к нему прилежит и правый надпочечник.

Абсцессы, возникающие вследствие прободения язвы двенад­цатиперстной кишки, гнойного холецистита или в результате поступления гноя из сальникового отверстия, располагаются сна - чала в подпеченочном углублении; периаппендикулярный абсцесс распространяется преимущественно в печеночно-почечное углуб­ление. Сюда же в конце концов попадает экссудат и из подпече- ночного углубления.

Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади же­лудка и малого сальника, имеет вид фронтально расположенной щели и является наиболее изолированным пространством верхне­го этажа брюшной полости. В ней выделяют переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую стенки, а справа — преддверие саль­никовой сумки.

Передней стенкой сальниковой сумки являются малый сальник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum.

Задней — париетальный листок брюшины, покрьгеающий подже­лудочную железу, аорту, нижнюю полую вену, левую почку, левый надпочечник и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости.

Верхней — хвостатая доля печени и частично диафрагма.

Нижней — брыжейка поперечной ободочной кишки.

Левой — селезенка и ее связки: ligg. gastrosplenicum et phrenicosplenicum.

Правой стенки нет: справа полость сальниковой сумки рас­пространяется сначала в преддверие сальниковой сумки, а затем в сальниковое отверстие.

Сальниковое отверстие, foramen omentale (epiploicum), связывает полость сальниковой сумки с остальной брюшинной полостью. Оно ограничено спереди печеночно-дуоденальной связкой, lig. hepatoduodenale, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей v. cava inferior, и печеночно-почечной связкой, lig. hepatorenale; сверху — хвостатой долей печени и снизу — почечно- дуоденальной связкой, lig. duodenorenale, и pars superior duodeni. Сальниковое отверстие имеет диаметр 2—3 см. При воспалитель­ных процессах оно может быть закрыто спайками, в результате чего сальниковая сумка оказывается полностью изолированной.

Самая правая часть сальниковой сумки, где располагается саль­никовое отверстие, называется преддверием сальниковой сумки, vestibulum bursae omentalis. Оно расположено позади печеночно- дуоденальной связки и ограничено сверху хвостатой долей печени, снизу — двенадцатиперстной кишкой, сзади — париетальной брю­шиной, покрывающей нижнюю полую вену.

На задней стенке сальниковой сумки выделяют две складки брю­шины: гастропанкреатическую, plica gastropancreatica, и печеночно­панкреатическую, plica hepatopancreatica (иногда их называют связ­ками). Под первой, располагающейся слева и связывающей малую кривизну желудка и верхний край поджелудочной железы, проходят a. gastrica sinistra и v. gastrica sinistra. Печеночно-панкреатическая складка лежит правее, идет от поджелудочной железы к пилоричес­кому отделу желудка и далее к печени. Под ней располагаются лим­фатические узлы, а в верхнем отделе может проходить a. hepatica communis. Между обеими складками имеется отверстие, через кото­рое осуществляется вход в верхнее углубление сальниковой сумки, recessus superior, расположенное позади хвостатой доли печени и до­стигающее пищевода и диафрагмы. Позади желудочно-ободочной связки располагается нижнее углубление, recessus inferior, слева пе­реходящее в селезеночное углубление, recessus splenicus.

В сальниковую сумку попадает содержимое желудка при про­бодении язвы, находящейся на его задней стенке, с последующим развитием ограниченного перитонита. К перитониту могут при­водить гнойно-некротические панкреатиты. Гнойный экссудат из сальниковой сумки может попадать в подпеченочное углубле­ние, если сальниковое отверстие не закрыто спайками.

Каналы, синусы и углубления нижнего этажа брюшной полости

Правый боковой канал (canalis lateralis dexter) ограничен:

• справа боковой стенкой живота;

• слева восходящей ободочной кишкой (colon ascendens);

• вверху сообщается с подпеченочной и пра­вой печёночной сумками;

• внизу сообщается с правой подвздошной ямкой и далее с брюшинной полостью таза.

Левый боковой канал (canalis lateralis sinister) ограничен:

• слева боковой стенкой живота;

• справа нисходящей ободочной и сигмовид­ной ободочной кишками (colon descendens et colon sigmoideum);

• сверху диафрагмально-ободочной связкой (lig. phrenicocolicum);

• внизу сообщается с левой подвздошной ям­кой и брюшинной полостью таза.

Из левого бокового канала можно проник­нуть в межсигмовидное углубление (recessus intersigmoideus), расположенное у места при­крепления брыжейки сигмовидной кишки, где может образоваться внутренняя грыжа.

Правый брыжеечный синус (sinus mesentericus dexter) имеет треугольную форму, замкнут, ог­раничен:

• справа восходящей ободочной кишкой (colon ascendens);

• сверху поперечной ободочной кишкой (colon transversum);

• слева корнем брыжейки (radix mesenterit).

Между брыжейкой, восходящей ободочной кишкой и подвздошно-ободочной складкой (plica ileocolica) образуется верхнее илеоцекаль­ное углубление (recessus ileocaecalis superior) — наиболее низкая часть правого брыжеечного синуса, где может скапливаться жидкое пато­логическое содержимое.

Левый брыжеечный синус (sinus mesentericus sinister) ограничен:

• слева нисходящей ободочной кишкой (colon descendens);

• справа корнем брыжейки (radix mesenterit);

• снизу сигмовидной кишкой (colon sigmo­ideum).

Так как сигмовидная кишка лишь частично закрывает нижнюю границу, этот синус сво­бодно сообщается с брюшинной полостью таза.

У двенадцатиперстно-тощего изгиба брюши­на формирует несколько складок и углубле­ний.

• Верхняя и нижняя дуоденальные складки (plica duodenalis superior et inferior), причём в верхней дуоденальной складке проходит нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior).

• Верхнее дуоденальное углубление (recessus duodenalis superior) расположено выше верх­ней дуоденальной складки.

• Парадуоденальное углубление (recessuspara­duodenal) расположено между верхней и нижней дуоденальными складками, возмож­ное место образования внутренней грыжи.

• Нижнее дуоденальное углубление (recessus duodenalis inferior) лежит ниже нижней дуо­денальной складки.

Между брыжейкой, слепой кишкой и илео­цекальной скл

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

Лапароскопия – это методика хирургического доступа, позволяющая «заглянуть» в брюшную полость и малый таз через небольшие разрезы или проколы за счет использования системы специальных инструментов.

Термин «лапароскопия» состоит из двух корней: «лапаро» — чрево, «скопия» – смотрю.

Применение лапароскопии

Лапароскопические операции в настоящее время все больше  входят в практику хирургических отделений, начиная от плановых и заканчивая экстренными хирургическими вмешательствами. Спектр операций на органах брюшной полости чрезвычайно широк. Практически все хирургические вмешательства в настоящее время могут быть выполнены с использованием данной методики, за редким исключением.

Показания к лапароскопии

В отделении торакоабдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ лапароскопия применяется для лечения:

Желчнокаменной болезни, холедохолитиаза, хронического калькулезного холецистита, полипоза желчного пузыря;

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;

Ахалазия кардии, кардиоспазм;

Злокачественные (плоскоклеточный рак, аденокарценома) и доброкачественные опухоли пищевода,

Опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки;

Доброкачественные и злокачественные опухоли кишечника;

Опухоли надпочечника;

Опухоли забрюшинного пространства;

Грыжи передней брюшной стенки: паховые, пупочные, бедренные, белой линии живота и послеоперационные.

Лапароскопическая хирургия

Виды плановых вмешательств, для которых лапароскопический доступ является основным:

Холецистэктомия (лапароскопическое удаление желчного пузыря);

Фундопликация и другие антирефлюксные вмешательства;

Операции на кардии;

Герниопластика при грыжах передней брюшной стенки;

Гастрэктомия и резекция желудка при доброкачественных и злокачественных заболеваниях.

Все чаще лапароскопически выполняют и вмешательства на поджелудочной железе, печени, на пищеводе (как этап операции).

Лапароскопический доступ при холецистэктомии и фундопликации уже стали «золотым стандартом» хирургии.

Преимущества лапароскопии

Лапароскопия относится к малотравматичному оперативному вмешательству, в отличие от открытой операции. При операции используется видеосистема и 5-40 кратное увеличение, что существенно изменяет восприятие зоны хирургического вмешательства.

Безопасность операции. Все действия контролируются на мониторе.

Небольшая кровопотеря. Травма значительно меньше, чем при открытом хирургическом вмешательстве.

Сниженный послеоперационный болевой синдром. Боли отмечаются лишь в течение первого дня после операции.

Ускоренная реабилитация больных. Уже через 1-2 недели возможен возврат к обычной жизни.

Короткая госпитализация. При благоприятных условиях пациента могут выписать из больницы через 6 дней после операции.

Косметический эффект. По прошествии нескольких лет даже при тщательном осмотре не обнаруживаются послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке.

Ограничения к лапароскопии

заболевания сердца и легких;

предшествующие полостные операции и спаечный процесс;

осложнённое течение основного заболевания.

Подготовка к операции

Подготовка к лапароскопической операции не отличается от подготовки к другим видам стационарного хирургического вмешательства. Пациент заранее сдает анализы крови, делает ЭКГ и другие исследования. Ознакомьтесь с порядком госпитализации и списком необходимых анализов перед лапароскопией. В зависимости от состояния здоровья пациента, врач может назначить дополнительные исследования.

За неделю перед операцией необходимо исключить из рациона продукты питания, вызывающие газообразование. В день операции нельзя есть и пить, последний прием пищи за 12 часов до лапароскопии.