Лекция / Гломерулонефрит

Группа первичных гломерулонефритов, различных по морфологическим, клиническим и иммунологическим вариантам , характеризующихся прогрессирующим течением с развитием склероза и исходом во многих случаях в ХПН.

72

ХГН характеризуется затяжным волнообразным,

непрерывно рецидивирующим или латентным течением с прогрессирующим характером процесса и развитием склеротических и фибропластических изменений в почечной ткани. Клинически диагноз хронического гломерулонефрита устанавливают обычно через год после начала заболевания при сохраняющейся активности процесса.

73

Первичный (идиопатический)- развивается при заболеваниях собственно клубочков почек

в том числе генетически обусловленные формы ГН

А) наследственные

Б) врожденные

Вторичный- вызывается многочисленной группой различных заболеваний, которые обуславливают формирование специфической нефропатии (СКВ, васкулиты, гепатиты)

74

Иммунные механизмы ( медленное образование патологических иммунных комплексов, содержащих антиген и антитела к нему, повреждающих структуры почечных гломерул)

Неиммунные механизмы (гемодинамические, ишемические)

75

В развитии и поддержании иммунного воспаления участвуют те же механизмы, что и при остром гломерулонефрите.

После того, как запускаются инициирующие повреждающие факторы, клетки воспалительного инфильтрата и клетки клубочка выделяют различные медиаторы. Происходит активация комплемента, продуцируются цитокины ФНО-α, ИЛ-1 и ИЛ-6, γ-ИФ), факторы роста (тромбоцитарный и трансформирующий факторы роста-β) соматомедины, хемокины, высвобождаются протеолитические ферменты и кислородные радикалы, активируется коагуляционный каскад, продуцируются провоспалительные простагландины.

Пролиферация и активация мезангиальных клеток играют ключевую роль в процессах накопления и изменения структуры внеклеточного матрикса, которые заканчиваются склерозированием клубочка.

76

Однако для дальнейшего прогрессирования гломерулонефрита имеют значение и неиммунные факторы:

vИзменения гемодинамики (внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация) занимают ведущее место среди неиммунных механизмов прогрессирования хронического гломерулонефрита. Повышению внутриклубочкового давления способствуют системная АГ, адаптивная гипертрофия и гиперфункция сохранившихся нефронов, сопутствующее снижение тонуса артериол (в большей степени приносящей, чем выносящей) с созданием градиента транскапиллярного давления. На фоне высокого внутриклубочкового давления усиливается проницаемость клубочкового фильтра, что сопровождается отложением различных макромолекул плазмы крови в тканях нефрона. Под влиянием внутриклубочковой гипертензии активируется система ренин-ангиотензин-альдостерон. Установлено, что ангиотензин II способствует синтезу трансформирующего фактора роста-β, а последний, в свою очередь, стимулирует продукцию внеклеточного матрикса. С другой стороны, ангиотензин II прямо или через продукцию трансформирующего фактора роста-β стимулирует экспрессию ингибитора активатора плазминогена, что приводит к уменьшению локальной почечной продукции плазмина, который подавляет образование компонентов внеклеточного матрикса. Это один из важных механизмов развития гломерулосклероза и тубулоинтерстициального фиброза.

77

v Отмечена прямая корреляция прогрессирования хронического

гломерулонефрита с наличием тубулоинтерстициальных изменений. В их развитии большое значение придают протеинурии, в первую очередь - с выделением альбумина, трансферрина. Подвергшиеся избыточной фильтрации белки вызывают активацию и высвобождение клетками канальцевого эпителия вазоактивных и воспалительных факторов, среди которых большое значение придают хемокинам - МСР-1 (Monocyte Chemoattractant Protein-1 - моноцитарный хемотаксический протеин-1), RANTES (Regulated upon Activation Normal T-cell Expressed and Secreted - фактор, регулирующий активацию нормальной Т-клеточной экспрессии и секреции) и эндотелину. Эти факторы вызывают воспалительную интерстициальную реакцию, выраженное накопление фибробластов и повышенную продукцию внеклеточного матрикса, ведущую к нарастанию тубулоинтерстициального фиброза.

78

vГиперлипидемия, сопровождающая нефротический синдром, способствует развитию гломерулосклероза. Продукты перекисного окисления липидов токсически действуют на клетки нефрона, вызывают пролиферацию мезангия, стимулируют синтез коллагена.

vИнтеркуррентные рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей могут сыграть решающую роль в ухудшении почечных функций.

79

Течение ХГН может быть рецидивирующим, персистирующим и прогрессирующим.

Рецидивирующее течение характеризуется лекарственными или спонтанными ремиссиями различной продолжительности.

Для персистирующего варианта характерна непрерывная, активность процесса, на ранних стадиях с сохранной функцией почек, однако, в дальнейшем через несколько лет наступает исход в ХПН.

При прогрессирующем течении отмечается более быстрое развитие ХПН - через 2-5 лет от начала заболевания.

80