ЛЕКЦИЯ / 15. Хрон. ПАНКРЕАТИТ, ЖКБ
.pdf
Кафедра поликлинической терапии с курсом ОВП (семейная медицина), ФПК и ППС.
КГМУ
Дифференциальный диагноз синдрома малдигестии. Хронический панкреатит.
Желчно-каменная болезнь (ЖКБ). Хронический холецистит.
д.м.н. В.В.Горбань
Дифференциальный диагноз тонко- и
толстокишечных поносов
|
|
|
|
|
|
Признак |
Тонкая кишка |
Толстая кишка |
|
|
|
|
|
|
|
Частота стула |
4-6 раз в сутки |
Очень часто |
|
|
|
|
|
|
|
Объем стула |
Обильный |
Скудный |
|
|
|
|
|
|
|
Видимые остатки |
Могут быть |
Нет |
|
|
непереваренной |
|
|
|
|
пищи |
|
|
|
|
Стеаторея |
Есть |
Нет |
|
|
|
|
|
|
|
Боли |
Область пупка |
Низ живота |
|
|
|
|
|
|
|
Тенезмы |
Нет |
Есть |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Причины синдрома малабсорбции
1.Гастрогенные (и агастральные)
—гастриты с секреторной недостаточностью
—резекция желудка
—демпинг-синдром
2.Гепатогенные
—хронические гепатиты и циррозы
—холестаз
3.Панкреатогенные
—хронический панкреатит
—муковисцидоз
—резекция поджелудочной железы
4.Энтерогенные
—ферментопатии (дефицит лактазы, сахаразы и др.)
—целиакия
—тропическое спру
—болезнь Крона
—избыточный бактериальный рост (дисбактериоз)
5.Сосудистые
—хроническая интестинальная ишемия
6.Системные заболевания — амилоидоз, склеродермия
7.Эндокринные
—диабетическая энтеропатия
8.Лекарственные, радиационные, токсические (алкоголь, уремия)
Дифференциальная диагностика
Симптомы развиваются через несколько часов –до до 3 дней после приема непереносимого продукта. Очень
сложно установить диагноз и выявить вещество-триггер
Хронический панкреатит
ПРОГРЕССИРУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩЕЕСЯ НАРАСТАЮЩИМИ И НЕОБРАТИМЫМИ НЕКРОТИЧЕСКИМИ И ВОСПАЛИТЕЛЬНО - ДЕСТРУКТИВНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ ПАРЕНХИМЫ, ПРИВОДЯЩИМИ К СТОЙКОМУ
НАРУШЕНИЮ ФУНКЦИЙ ОРГАНА
Etemad B, Whitcomb DC. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic developments. Gastroenterology 2001; 120: 682–707.
Nair RJ, Lawler L, Miller MR. Chronic pancreatitis. Am Fam Physician 2007; 76: 1679–88.
Braganza JM, Lee SH, McCloy RF, McMahon MJ. Chronic pancreatitis. Lancet 2011; 377: 1184–97.
6
Хронический панкреатит
Этиология хронического панкреатита мультифакторная.
У взрослых ведущую роль играет
алкоголизм,
у детей - генетические факторы и врожденные аномалии.
•Частота – 5-9% среди заболеваний органов пищеварения
•Общемировая тенденция увеличения заболеваемости (в 2 раза за
последние 30 лет)
•Распространенность в России среди взрослых за последние 10 лет увеличилась в 3 раза, среди подростков в 4 раза
•Патология желчевыводящих путей
является причиной ХП в 35-56%
случаев
•У 40% больных с ХП – синдром дуоденальной гипертензии
Нерешенные вопросы: (Unresolved issues in chronic pancreatitis)
1) Взаимосвязь между острым и хр. панкреатитом не полностью
определена (The relationship between acute pancreatitis and chronic pancreatitis is not completely defined)
3) Ранний диагноз хр. панкреатита визуализирующими
методами не устанавливается (Diagnosis of early chronic pancreatitis by imaging is not established).
4) Роль и валидизация тестов на экзокринную панкреатическую недостаточность точно не определены (The role and validity of exocrine pancreatic function tests in the diagnosis is not established).
9) The role of surgery is not defined under evidence-based criteria.
MW Büchler, ME Martignoni, H Friess, and P Malfertheiner. A proposal for a new clinical classification of chronic
pancreatitis//BMC Gastroenterol. 2009; 9: 93.
Smoking as an Independent and Dose-Dependent Risk Factor for Acute and Chronic Pancreatitis
Pancreatic acinar cell damage in response to treatment with cigarette smoke components. Clinical and experimental evidence suggests that components of cigarette smoke, particularly nicotine, sensitize the pancreatic acinar cell to injury. Injurious responses include decreased amylase secretion, increased vacuolization and pyknotic nuclei. Alcohol has been shown to worsen smoking-related pancreatitis responses. Direct effects shown as black arrows; sensitizing effects shown as grey arrows.
Pancreatology. 2011 November; 11(5):
469–474The Emerging Role of Smoking in
the Development of Pancreatitis. Martine
Alexandre, Stephen J. Pandol, [...]
Классификация TIGAR-O: факторы риска, ассоциированные с хроническим панкреатитом
Классификация |
|
Факторы рискаAdapted with permission from Etemad B, Whitcomb DC. |
|
Toксико – |
Aлкоголь |
Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new |
|
genetic developments. Gastroenterology 2001;120:691, |
|||
|
ХПН |
||
метаболический |
with additional information from reference 6 |
||
|
Гиперкальциемия (гиперпаратиреоидизм) |
||
|
Гиперлипидемия (редко) |
|
|
|
Mедикаментозный **-Drug-induced pancreatitis is mostly acute or recurrent acute pancreatitis, specifically in high-risk |
||
|
populations (e.g., older persons, patients with human immunodeficiency virus or cancer) and in patients who are immuno- |
||
|
compromised. Common drugs that may induce chronic pancreatitis include angiotensin-converting enzyme inhibitors, statins, |
||
|
didanosine (Videx), azathioprine (Imuran), steroids, lamivudine (Epivir), hydrochlorothiazide (Ezide), valproic acid (Depakene), |
||
|
oral contraceptives, and interferon. |
|
|
|
Табакокурение |
|
|
|
Tоксины |
|
|
|
|
|
|
Iдиопатический |
Раннее и позднее начало |
|
|
|
Tропический панкреатит (тропический кальцифицирующий панкреатит и фиброзно- |
||
|
кальцифицирующий панкреатический диабет) |
||
Gенетический |
Aутосомно-доминантный |
(катионический трипсиноген [кодон 29 и 122 мутации]) |
|
|
Aутосомно-рецессивная модификация генов (CFTR and SPINK1 мутации, |
||
|
катионический трипсиноген [кодон 16, 22, и 23 мутации], дефицит альфа1- |
||
|
антитрипсина) CFTR = cystic fibrosis transmembrane conductance regulator; SPINK1 = serine peptidase inhibitor, Kazal |
||
|
type 1. |
|
|
Aутоиммунный |
Aутоиммунный хронический панкреатит, ассоциированный с воспалительными |
||
|
заболеваниями кишечника, синдром Sjögren, первичный билиарный цирроз печени, |
||
|
изолированный аутоиммунный хронический панкреатит |
||
Rецидивирующий |
Постнекротический (выраженное обострение) |
||
и |
Рецидивирующий острый панкреатит |
||
с выраженным |
Сосудистая ишемия |
|
|
обострением |
Postirradiation |
|
|
Oбструктивный |
Pancreas divisum |
|
|
|
|
|
|