ЛЕКЦИЯ / 15. Хрон. ПАНКРЕАТИТ, ЖКБ
.pdf
Patient using hot water bottle to relieve back pain due to chronic pancreatitis
Клиника хронического панкреатита
Ведущие симптомы:
- рецидивирующая или постоянная абдоминальная боль и/или
- экзокринная недостаточность поджелудочной железы (возникает при разрушении 90-95%
органа и сопровождается диареей и потерей массы тела).
Клинические проявления ХП мало специфичны:
•боль не имеет четкой локализации
•у половины больных болевой абдоминальный синдром имеет высокую интенсивность, сохраняется длительное время.
•боли усиливаются на фоне приема пищи, обычно через 30 минут
•у части пациентов появление боли не связано с едой
•примерно у 15% больных боли отсутствуют
•наиболее часто встречаемый симптом - опоясывающие боли в верхнем отделе живота считается “ неотъемлемым ” признаком обострения хронического панкреатита, однако чаще всего - является следствием пареза
поперечно-ободочной кишки, либо самостоятельной патологией толстого
кишечника |
Lankisch P.G. Chronic pancreatitis. Bockus Gastroenterology. – 5th ed. – Philadelphia. – 1995. |
|
Причины абдоминальных болей при ХП
Внепанкреатические
•Сдавление общего желчного протока
отек, фиброз, киста или псевдокиста головки поджелудочной железы
•Спазм или стеноз большого дуоденального сосочка.
•Дуоденальная гипертензия
•Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (в т.ч.
моторные расстройства пищеварительного тракта).
•Наличие сопутствующих заболеваний (язвенная болезнь, ЖКБ и др.).
Панкреатические
•Воспалительный процесс ткани поджелудочной железы
(паренхиматозная гипертензия)
растяжение капсулы, сдавление нервных окончаний
•Повышение интрадуктулярного давления
•Развитие панкреатического неврита вовлечение в воспалительный и фибротический процесс внутрипанкреатических нервных окончаний
Патофизиология экзокринной недостаточности поджелудочной железы
Атрофия, фиброз, неоплазия паренхимы
поджелудочной железы
Уменьшение массы функционирующей экзокринной паренхимы
Блок выводных протоков поджелудочной железы конкрементом, опухолью, густым и вязким секретом
Нарушение оттока панкреатического секрета
в двенадцатиперстную кишку
Первичная внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы
by increased fat absorption, reduced fecal fat excretion, |
coated forms are less beneficial. |
A meta-analysis did not |
decreasedНачалоstool weightпанкреатическойand frequency, improved stoolэкзокриннойsupport the use ofнедостаточностиPES for the relief of pain in all patientsу .30
пациентов с алкогольной и неалкогольной этиоогией
Therapeutics and Clinical Risk Management 2009:5
Alcoholic CP
n.s.
Late onset iCP |
|
|
|
|
|
p = 0.0008 |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
p = 0.024
Early onset iCP
0 |
10 |
20 |
30 |
Years after onset
Figure 1 Onset of pancreatic exocrineiinsufficency in patients with alcoholic and nonalcoholic etiologies. Reproduced with permission from Layer P, Keller J. 2003. Lipase supplementation therapy: standards, alternatives, and perspectives. Pancreas, 26:1–7. Copyright © 2003 Lippincott Williams & Wilkins.
Abbreviations:CP, chronic pancreatitis; iCP, idiopathic chronic pancreatitis.
Клинические проявления экзокринной недостаточности
Увеличение объема стула (полифекалия) свыше 200 гр в сутки
Снижение массы тела, задержка роста и инфантилизм у детей и подростков
Общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности
Признаки дефицита различных витаминов: парастезии (В1), глоссит и ангулярный стоматит (В2), боли в костях, тетания (D), повышенная кровоточивость (К), фолликулярный гиперкератоз, расстройства сумеречного зрения (А), пеллагра (никотиновая кислота)
Развитие анемии, возникновение отеков
Прогрессирование трофологической недостаточности, симптомы полиорганной недостаточности (надпочечников, половых желез), мышечная атрофия,
психические нарушения
Критерии первичного диагноза
•Анамнестические:
-регулярное употребление алкоголя и табакокурение
-отягощенный семейный анамнез
-доказанная патология желчного пузыря, общего желчного протока, сфинктера Одди
-аутоиммунные заболевания (ЯК, болезнь Крона, синдром Шегрена, ПБЦ, ПСХ)
-документированный острый панкреатит в анамнезе, в том числе постнекротический
•Клинические:
-характерный рецидивирующий болевой абдоминальный синдром при отсутствии другой причины его возникновения
-панкреатическая гиперферментемия (гиперамилаземия, гиперлипаземия, гипертрипсинемия) и ферментурия (изменение не менее 2-х ферментов одновременно)
-эластаза 1 кала менее 200 мкг/г
-стеаторея, креаторея
•Данные лучевых методов диагностики
-увеличение размеров поджелудочной железы
-неровность контуров и неоднородность паренхимы поджелудочной железы
-кальцификация паренхимы поджелудочной железы, конкременты в протоках
-дилатация панкреатического протока более 2 мм, его иррегулярность
-повышение эхогенности стенок вирсунгова протока
Диагноз считается доказанным при наличии одного и более признаков из каждой группы критериев (анамнестических, клинических и лучевых)
Диагностика внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы
Исследование панкреатической секреции с экзогенной
(секретином и др.) и эндогенной ( пищевые тесты ) стимуляцией
•Качественное исследование кала (копрограмма)
Ранний признак – наличие нейтрального жира (стеаторея) с последующим появлением непереваренных мышечных волокон ( креаторея)
•Количественное исследование нейтрального жира в
объеме кала, выделенного в течение 72 часов. Увеличение содержания жира более 7 г/день является патологией
•Определение панкреатической эластазы 1 в кале.
Уровень <200 мкг эластазы в 1 г кала свидетельствует о панкреатической недостаточности.
Внепанкреатические источники гиперамилаземии и гиперамилазурии
Почечная недостаточность
Болезни слюнных желез (эпидемический паротит, конкременты,
радиационный сиаладенит)
Осложнения челюстно-лицевой хирургии
«Опухолевая» гиперамилаземия (рак легкого, рак пищевода, рак яичников)
Макроамилаземия
Ожоги
Диабетический кетоацидоз
Беременность
Трансплантация почки
Травма головного мозга
Лекарственные препараты (морфин)
Болезни органов брюшной полости: болезни желчных путей (холецистит,
холедохолитиаз), осложнения язвенной болезни — перфорация или пенетрация язв, непроходимость или инфаркт кишечника, внематочная беременность, перитонит, аневризма аорты, послеоперационная гиперамилаземия
