2. Неклостридиальная анаэробная гнилостная инфекция, определение, этиология (основные возбудители), патогенез, клиника, осложнения, диагностика, принципы лечения.

Неклостридиальная анаэробная гнилостная инфекция – это острая анаэробная хирургическая инфекция, сопровождающаяся гнилостным распадом тканей.

Возбудителями неклостридиальной анаэробной инфекции часто становятся представители нормальной аутофлоры человека, находящиеся на коже, в полости рта, желудочно-кишечном тракте. Наибольшее клиническое значение в развитии гнилостной инфекции имеют следующие группы анаэробных микроорганизмов.

• Грамотрицательные палочки: Bacteroides (B.fragilis, B.melaninogenicus, ovatus, distasonis, vulgatus и др.), Fusobacterium.

• Грамположительные палочки: Propionibacterium, Eubacterium, Bifidobacterium, Actinomyces.

• Грамположительные кокки: Peptococcus, Peptostreptococсus.

• Грамотрицательные кокки: Veilonella

Кроме того, в развитии гнилостной инфекции могут принимать участие условно-патогенные анаэробы: кишечная палочка, протей.

Классификация неклостридиальных анаэробных инфекций:

1. По микробной этиологии:

– бактероидные;

– пептострептококковые;

– фузобактериальные;

– с указанием нескольких возбудителей и т. д.

2. По пораженным тканям:

а) инфекции мягких тканей:

– анаэробный стрептококковый целлюлит;

– анаэробный стрептококковый миозит;

– некротический фасциит;

– синергический некротический целлюлит;

– гангрена Фурнье;

– прогрессирующая синергическая бактериальная гангрена;

– хроническая пробуравливающая язва;

б) инфекции серозных оболочек:

– перитонит;

– эмпиема плевры;

в) инфекции внутренних органов:

– абсцесс печени;

– абсцесс легкого;

– некротическая пневмония;

– абсцесс мозга;

– пиосальпинкс и др.;

г) инфекции кровяного русла:

– эндокардит;

– сепсис.

Патогенез: данная патология протекает в виде флегмон и чаще поражает подкожную жировую клетчатку (неклостридиальный анаэробный целлюлит), фасции (нелостридиальный анаэробный фасциит) или мышцы (неклостридиальный анаэробный миозит). Начало невыраженное, затем появляются боль в ране, отек и гиперемия, выделяется серозный или серозно-геморрагический экссудат. Отсутствие гноя и четких местных признаков дает возможность заболеванию перейти в необратимую стадию. Даже при раскрытии раны можно не увидеть некроза мышц, будет иметь место незначительное серозно-геморрагическое отделяемое, мышцы слегка тусклые, сокращаются, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Неклостридиальная инфекция сопровождается выраженной токсемией, быстро приводит к бактериально-токсическому шоку с частым летальным исходом.

Клиника: протекает в виде флегмоны с обширным поражением подкожной жировой клетчатки, фасций и мышц (целлюлитом, фасцитом, миозитом). Особенность неклостридиальной анаэробной инфекции - разлитой, не склонный к ограничению характер процесса, его прогрессирование, несмотря на проводимые весьма радикальные лечебные мероприятия. Из общих явлений отмечают общую слабость, субфебрильную температуру тела, анемию. При прогрессировании местного процесса нарастают явления общей интоксикации: усиление болей, значительно повышается температура тела, появляются тахикардия, артериальная гипотензия, субиктеричность склер, олигурия, выраженный лейкоцитоз. Наиболее частым симптомом анаэробной неклостридиальной инфекции является гнилостный запах экссудата, возникающий вследствие анаэробного окисления белковых субстратов. Признаком анаэробной инфекции является гнилостный характер экссудата. Очаги поражения содержат бесструктивный детрит, но при сопутствующей аэробной флоре может быть примесь гноя. Указанные очаги окружены мертвыми тканями серого или темного цвета. Кожа над очагами распада тканей коричневого или черного цвета.

Осложнения: гнилостный перитонит, специфический тендовагинит. Циркуляторные нарушения при атеросклезозе, эндартериите и диабетической ангиопатии и осложнения течения этих заболеваний.

Диагностика: лучший метод бактериальной диагностики - газожидкостная хроматография, позволяющая выявить анаэробные микроорганизмы, образующие летучие жирные кислоты. Поскольку признак анаэробной инфекции – газообразование, газ может быть выявлен. Гнойники внутренних органов, содержащие газ, диагностируются рентгенологически или с помощью ультразвукового исследования.

Принципы лечения:

• Срочная радикальная хирургическая обработка, заключающаяся в широком рассечении всех поражённых тканей, максимальном иссечении нежизнеспособных тканей, а также тканей с сомнительной жизнеспособностью.

• Антибактериальная терапия. Следует начинать лечение с внутривенного введения метронидазола, использования гидроксиметилхиноксилиндиоксида, клиндамицина. Дополнительно назначают антибиотики из группы аминогликозидов, цефалоспоринов, полусинтетических пенициллинов.

• Массивная дезинтоксикационная терапия с применением средств экстракорпоральной детоксикации.

• Иммунотерапия: переливание плазмы, введение препаратов вилочковой железы, полиоксидония, интерлейкинов, иммуноглобулинов, перфузия ксеноселезёнки.