Дифференциальная диагносика сердечной и бронхиальной астмы
.docxКритерий |
Бронхиальная астма |
“Сердечная астма” |
Анамнез |
Острые и хронические заболевания дыхательных путей (пневмония, бронхит, пневмосклероз); различные проявления аллергии в прошлом. |
Предшествуют органические заболевания сердечно-сосудистой системы (ревматизм, гипертоническая болезнь, атеросклероз, ИМ). |
Возраст пациентов |
Любой, чаще молодой и средний, иногда детский. |
Преимущественно в пожилом и старческом возрасте. |
Характер одышки во время приступа |
Пароксизм экспираторной одышки, свистящего дыхания и кашля. |
Пароксизмальная, ночная, инспираторная, реже смешанная. |
Причины приступа |
Контакт с аллергеном, обострение воспалительного процесса в органах дыхания. |
Физическое и психическое напряжение, подъем АД, острый ИМ, тахикардия. |
Положение пациента |
Сидя или стоя с упором на руки. |
Больному тяжело находится в лежачем положении, он принимает вынужденное вертикальное положение, чтобы уменьшить выраженность боли и одышки (встает или садится); |
Кисти и стопы |
Теплые |
Холодные |
Внешний вид |
Диффузный цианоз; гипогидратация тканей |
Акроцианоз, гипергидратация тканей, периферические отеки |
Аускультация легких |
Множество рассеянных сухих свистящих хрипов в том числе дистанционных на фоне усиленного выдоха. |
Влажные, мелкопузырчатые, затем крупнопузырчатые клокочущие хрипы преимущественно в нижних отделах легких с обеих сторон. |
Мокрота |
Густая, вязкая, отделяется с трудом в малом количестве. |
Жидкая, пенистая, иногда розовая, легко отделяется. |
Перкуторные размеры сердца |
Не изменены. |
Увеличены. |
Размеры печени |
Не изменены. |
Увеличены. |
Периферические отеки |
Не характерны. |
Характерны. |
Лечебный эффект |
От бронхолитиков. |
От диуретиков, сердечных гликозидов, морфина. |
ЭКГ |
ЭОС отклонена вправо. Р-pulmonale, гипертрофия или перегрузка правого предсердия. Гипертрофия или перегрузка правого желудочка. Блокада правой ножки пучка Гиса. |
ЭОС отклонена вправо, нарушения ритма. Р-mitrale, гипертрофия или перегрузка левого предсердия. Гипертрофия, перегрузка, очаговые изменения левого желудочка. Блокада левой ножки пучка Гиса. |
Рентгенография легких |
Диффузное повышение пневматизации. |
Усиленный рисунок; снижение пневматизации; линии Керли. |
ЭхоКГ |
Чаще визуализация затрудненная; часто дилатация ПЖ. |
Дилатация и снижение ФВ ЛЖ; дилатация ЛП. |
АД |
Часто повышенное. |
Чаще повышенное. |
!!! Нужно понимать, что во время приступа не нужно, и никто не будет, делать рентгенографию ОГК, ЭхоКГ, микроскопию мокроты или перкутировать границы сердца. Во время приступа жизнеугрожающего приступа БА пациент, вообще, вряд ли сможет разговаривать. На мой взгляд, самые основные признаки для дифференциальной диагностики это:
Термин “Сердечная астма” эквивалентен тяжелым проявлениям острой недостаточности левых отделов сердца, осложняющей течение ряда сердечно-сосудистых и других заболеваний. |
||
Принципы лечения:
Универсальные меры жизнеобеспечения:
Оксигенотерапия (ингаляции увлажненного кислорода через носовые канюли с объемной скоростью 4-8 л/мин с тем, чтобы сатурация артериальной крови была не менее 90%).
Спонтанная вентиляция легких в режиме ПДКВ (положительное давление кислорода на выдохе), ВЧ ИВЛ в тяжелых рефрактерных случаях.
Борьба с гиперкатехоламинемией (в/в введение нейролептиков (Дроперидол), наркотических аналгетиков (Морфин)).
Пеногашение (ингаляции 30% раствора Этилового спирта или в/в введение 5 мл 96% Этилового спирта с 15 мл 5% раствора глюкозы (в случае неэффективности других мер)).
Коррекция нарушений ритма (при ЧСС >150 в 1 мин. – ЭИТ, при ЧСС <50 в 1 мин – ЭКС).
Специальные меры неотложной терапии:
Насосная функция сердца зависит от трех основных факторов: преднагрузки, сократительной способности миокарда и постнагрузки.
Терапия первой линии – уменьшить приток крови к сердцу, т.е. преднагрузку (зависит от ОЦК, тонуса периферических вен, венозного возврата крови к сердцу):
– Нитроглицерин (снижает тонус вен)
– Лазикс (уменьшает ОЦК)
– Морфин («бескровная флеботомия» + подавление дыхательного центра, уменьшающее работу дыхательных мышц и обеспечивающее тем самым физический покой пациенту;
Немедикаментозные меры:
– положение ортопноэ, кровопускание в объеме 300-500 мл, венозные жгуты на нижние конечности (при невозможности провести адекватную терапию в связи с отсутствием препаратов, особенно при бурно прогрессирующем отеке легких).
При остром нарушении сократительной способности миокарда, проявляющейся в артериальной гипотонии, необходимо использовать препараты с положительным инотропным действием:
– Левосимендан
– Добутамин (сист. АД 90-100 мм рт. ст.) (Добутрекс) 250 мг, разведенных в растворителе, на 200 мл 0,9% раствора NaCl; 3-10 мг/кг/мин (скорость можно увеличить до 20-40 мг/кг/мин);
– Дофамин (сист. АД 70-90 мм рт.ст.) 100-200 мг на 200 мл 0,9% хлорида натрия раствора, скорость введения 20-40 капель в минуту (3-5 мг/кг/мин), при отсутствии эффекта скорость введения может быть увеличена до 20-50 мг/кг/мин;
– Норадреналин (сист. АД менее 70 мм рт.ст.)
– Сердечные гликозиды при ИМ осторожно (!) – лишь при умеренной застойной сердечной недостаточности на фоне тахисистолической формы мерцательной аритмии и трепетания предсердий.
8. Постнагрузка (снижение не всегда необходимо) зависит в основном от тонуса периферических артерий (ОПСС), проявляется артериальной гипертонией.
– гипотензивные средства (ИАПФ, АРА, Дроперидол, Клонидин)
– периферические вазодилататоры, снижающие тонус вен и артерий (натрия нитропруссид).
9. Сохраняющиеся признаки отека легких при стабилизации гемодинамики могут свидетельствовать об увеличении проницаемости мембран, что требует введения ГКС с мембраностабилизирующей целью (4-12 мг Дексаметазона).
10. При отсутствии противопоказаний с целью коррекции микроциркуляторных нарушений, особенно при длительно не купирующемся отеке легких, показано назначение Гепарина 5000 ME в/в болюсно, затем капельно со скоростью 1000 МЕ/ч.
11. Восстановление коронарного кровотока при ИМ (ЧКВ имеет преимущество перед ТЛТ).
12. Больные ИМ, у которых отек легких развивается на фоне или вследствие внутренних разрывов сердца, нуждаются в безотлагательном оперативном вмешательстве, т.к. стабилизировать гемодинамику в этих случаях обычно не удается, и госпитальная летальность практически достигает 95-100%.