Гипертонический криз (ГК) — состояние, при котором значительное повышение АД (до 3 степени) ассоциируется с острым поражением органов-мишеней, нередко жизнеугрожающим, требующее немедленных квалифицированных действий, направленных на снижение АД, обычно с помощью внутривенной терапии. При определении тяжести поражения органов скорость и степень повышения АД могут быть так же важны, как и абсолютный уровень АД.
Можно выделить следующие типичные проявления гипертонических кризов:
Пациенты со злокачественной АГ: тяжелая АГ (чаще 3-й степени) ассоциируется с изменениями на глазном дне (кровоизлияния и/или отек соска зрительного нерва), микроангиопатией и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Может приводить к энцефалопатии (примерно в 15% случаев), ОСН, острому ухудшению функции почек.
Пациенты с тяжелой АГ, ассоциированной с другими клиническими состояниями, требующими неотложного снижения АД: расслоение аорты, острая ишемия миокарда, ОСН
Пациенты с внезапным повышением АД на фоне феохромоцитомы, ассоциированным с ПОМ
Беременные с тяжелой АГ или преэклампсией.
Ранее использовавшийся термин «неосложнённый гипертонический криз», описывавший пациентов со значительным повышением АД, но без признаков острых изменений в органах-мишенях, в настоящее время не рекомендован к использованию. В данной группе пациентов снижение АД обычно может проводиться в амбулаторных условиях, чаще всего путем назначения пероральной терапии в соответствии со стандартным алгоритмом, представленным выше. У этих пациентов необходимо проводить строгий контроль цифр АД до достижения целевых значений.
• Лечение пациентов с ГК рекомендуется проводить в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии.
Диагностика: Рутинное обследование при всех возможных вариантах криза включает фундоскопию, ЭКГ, общий анализ крови, определение фибриногена, креатинина, рСКФ, электролитов, ЛДГ, гаптоглобин, оценку альбуминурии и микроскопию осадка мочи, тест на беременность у женщин детородного возраста. Специфическое обследование по показаниям может включать определение тропонина, МВ-КФК, НУП, рентгенографию органов грудной клетки, ЭХО-КГ, КТ-ангиографию аорты и ее ветвей, КТ или МРТ головного мозга, УЗИ почек, исследование мочи на наркотики (метамфетамины, кокаин).
Лечение: При ГК терапию антигипертензивными лекарственными препаратами внутривенно рекомендуется проводить не позднее 15 минут от момента поступления в стационар.
При лечении гипертонического криза для своевременной коррекции терапии в соответствии с изменениями АД оптимальным представляется в/в назначение препарата с коротким периодом полувыведения. Быстрое неконтролируемое снижение АД не рекомендовано, так как может привести к осложнениям.
Нифедипин 10 мг под язык/разжевать; действие через 15-20 минут 4-5 часов;
Каптоприл 25-50 мг под язык; действие через 15 мин 4-6 часов;
Нитроглицерин 0,5 мг под язык; действие через 3-5 минут;
Клонидин: на первый приём 0,1-0,2 мг; действие через 30-60 минут. (см. инструкцию);
Лабетолол 200-400 мг; действие через 30-60 минут 8 часов.
При угрозе кровоизлияния в ГМ ввести Дибазол 3-5 мл 1% раствора.
У пациентов со злокачественной АГ можно рассмотреть осторожное пероральное назначение иАПФ, БРА или ББ, так как почечная ишемия приводит к активации РААС. Лечение следует начинать с очень низких доз в условиях стационара, поскольку такие пациенты могут быть очень чувствительны к данным препаратам.
Для лечения гк используются следующие парентеральные препараты:
Вазодилататоры:
o нитроглицерин (предпочтителен при ОКС и острой левожелудочковой недостаточности);
o нитропруссид натрия (является препаратом выбора при острой гипертонической энцефалопатии).
ИАПФ: эналаприлат (предпочтителен при острой левожелудочковой недостаточности);
ББ (метопролол предпочтителен при расслаивающей аневризме аорты и ОКС);
Диуретики (фуросемид при острой левожелудочковой недостаточности);
Альфа-адреноблокаторы (урапидил);
Нейролептики (дроперидол).
В остром периоде инсульта вопрос о необходимости снижения АД и его оптимальной величине рекомендуется решать совместно с врачом-неврологом, индивидуально для каждого пациента.
Рекомендуются следующие сроки и выраженность снижения ад:
У пациентов со злокачественной АГ с или без почечной недостаточности среднее давление должно быть снижено на 20–25% от исходного в течение нескольких часов;
У пациентов с гипертонической энцефалопатией рекомендовано немедленное снижение среднего АД на 20–25% от исходного;
У пациентов с ОКС рекомендовано немедленное снижение САД ниже 140 мм рт. ст.
У пациентов с кардиогенным отеком легких рекомендовано немедленное снижение САД ниже 140 мм рт. ст.
У пациентов с расслоением аорты рекомендовано немедленное снижение САД ниже 120 мм рт. ст. и ЧСС ниже 60 уд/мин.
У пациенток с эклампсией и тяжелой преэклампсией или HELLP-синдромом рекомендовано немедленное снижение САД ниже 160 мм рт. ст. и ДАД ниже 105 мм рт. ст.
Пациенты с ГК являются группой высокого риска и должны быть обследованы на наличие вторичной АГ. Выписка из стационара осуществляется при достижении безопасного стабильного уровня АД на фоне перорального приема препаратов. Наблюдение в амбулаторных условиях следует проводить хотя бы раз в месяц до достижения целевого АД. Далее рекомендуется длительное регулярное наблюдение специалистом.
Гипертонический криз (ГК) - это остро возникшее выраженное повышение артериального давления, до индивидуально высоких цифр, сопровождающееся клиническими симптомами церебрального, кардиального и вегетативного характера, дисфункцией жизненноважных органов, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней.
Предрасполагающие факторы и причины развития гк:
Психотравмирующие нагрузки, стрессы, неврозы и неврозоподобные состояния.
Физическое переутомление.
Накопление соли и жидкости в организме за счет злоупотребления некоторыми продуктами питания (селедка, копчености, маринады).
Чрезмерное употребление кофе, энергетических напитков, продуктов богатых тирамином.
Прием алкогольных напитков, интенсивное курение.
Изменение гормонального фона (предменструальный синдром и состояние пременопаузы).
Геомагнитные возмущения и перемена погодных условий.
Сопутствующие хронические заболевания в стадии обострения.
Острая задержка мочи.
Внезапная отмена клофелина, бета-блокаторов или нерегулярный прием гипотензивных препаратов.
Неконтролируемый прием НПВС, глюкокортикостероидов, симпатомиметиков, антидепрессантов.
Травмы, хирургическое вмешательство.
Основные клинические проявления
Жалобы церебрального характера: появляется или усиливается головная боль (она может быть тупой, пульсирующей или приступообразной, но в большинстве случаев места ее локализации находятся в области затылка и в височной части головы), головокружение, шум в ушах, потеря равновесия, тошнота и рвота, дискоординация движений, резкое ухудшение зрения, судороги.
Жалобы кардиального характера: учащенное сердцебиение, боль в области сердца, одышка.
Жалобы вегетативного характера: эмоциональное возбуждение, чувство страха, потливость, жажда, сухость во рту, озноб.
Обследование пациента
Тщательный сбор анамнеза, жалоб.
Объективный осмотр.
Измерение артериального давления на 2-х руках.
Регистрация ЭКГ.
При развитии осложненного гипертонического криза необходима консультация узких специалистов (невролога, кардиолога, окулиста, инструментальная и лабораторная диагностика в зависимости от клинической ситуации: компьютерная томография, магнитнорезонансная томография головного мозга, ЭХО-кардиография, маркеры некроза миокарда, рентгенография легких, офтальмоскопия и т.д.)
При медикаментозном лечении гипертонического криза необходимо решение следующих задач:
Купирование повышения артериального давления: определить степень срочности начала лечения, выбрать препарат и способ его введения, установить необходимую скорость снижения артериального давления, определить уровень допустимого снижения артериального давления.
Обеспечение адекватного контроля за состоянием пациента в период снижения артериального давления: необходима своевременная диагностика возникновения осложнений или избыточного снижения артериального давления.
Закрепление достигнутого эффекта: назначить тот же препарат, с помощью которого снижалось артериальное давление, при невозможности - другие антигипертензивные средства с учетом механизма и срока действия выбранных препаратов.
Лечение осложнений и сопутствующих заболеваний.
Гипертонические кризы подразделяют на две большие группы - осложненные (жизнеугрожающие) и неосложненные (нежизнеугрожающие). Независимо от вида криза - всем пациентам необходимо быстрое снижение артериального давления
Неосложненный гипертонический криз
Это криз, при котором не возникает острое поражение органов мишеней. Лечение неосложненного гипертонического криза может проводиться в амбулаторных условиях. При неосложненном гипертоническом кризе скорость снижения артериального давления не должна превышать 25% за первые 2 часа, с последующим достижением в течение 24-48 часов целевого уровня. Следует использовать лекарственные средства с быстрым началом действия, коротким периодом полувыведения, допустимо использование таблетированных форм.
Выбор лекарственных средств при неосложненном гипертоническом кризе:
Каптоприл 12,5-50 мг под язык. Особенно показан при сопутствующей хронической сердечной недостаточности, перенесенном инфаркте миокарда, у пожилых пациентов.
Карведилол 25 мг под язык или пропранолол (Анаприлин) 20-40 мг под язык. Особенно показаны при тахикардии, сопутствующей стенокардии.
Нифедипин (дигидропиридиновый антагонист медленных кальциевых каналов) 10-20 мг под язык. Противопоказано его применение у пациентов со стенозирующим поражением церебральных и венечных артерий, после перенесенного инфаркта миокарда.
Моксонидин (агонист имидазолиновых рецепторов) 0,4 мг под язык или внутрь.
Фуросемид (петлевой диуретик) 20-40 мг внутрь или внутримышечно, внутривенно; может усилить эффект вышеперечисленных препаратов, особенно при изолированной систолической гипертензии, хронической сердечной недостаточности, у пожилых пациентов.
Осложненный гипертонический криз
Осложненный гипертонический криз сопровождается жизнеугрожающими осложнениями, появлением или усугублением поражения органов–мишеней и требует снижения артериального давления, начиная с первых минут, при помощи парентерально вводимых лекарственных средств.
Гипертонический криз считают осложненным при развитии следующих патологических состояний:
гипертоническая энцефалопатия;
инфаркт мозга;
острый коронарный синдром;
острая левожелудочковая недостаточность;
расслаивающая аневризма аорты;
преэклампсия или эклампсия беременных;
тяжелая артериальная гипертензия, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга;
артериальная гипертензия у послеоперационных пациентов и при угрозе кровотечения;
гипертонический криз на фоне приема амфетаминов, кокаина и др.
Лечение пациентов с осложненным гипертоническим кризом проводится в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения.
При наличии инфаркта мозга целесообразна госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию. Пациенты с цереброваскулярным осложнением требуют особого подхода, так как избыточное и/или быстрое снижение артериального давления способствует нарастанию ишемии головного мозга. В остром периоде инсульта вопрос о необходимости снижения артериального давления и его оптимальной величине решается совместно с неврологом индивидуально для каждого пациента. Обычно снижение артериального давления проводят постепенно, во избежание ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца и почек, как правило, не более чем на 15% за первый час и не ниже САД 180 мм рт.ст. (если оно было выше).
Быстрое снижение артериального давления необходимо при расслаивающей аневризме аорты - на 25% от исходного за 5-10 минут; оптимальное время достижения целевого уровня САД 100-110 мм рт.ст. составляет не более 20 минут, а также при выраженной острой левожелудочковой недостаточности (отек легких).