Idsa/ats критерии тяжелой вп:

Большие критерии:

• Потребность в ИВЛ

• Септический шок (необходимость введения вазопрессоров)

Малые критерии:

• ЧДД ≥ 30/мин

• PaO2/FiO2 ≤ 250

• Мультилобарная инфильтрация

• Нарушение сознания

• Уремия (остаточный азот мочевины ≥ 20 мг/дл)

• Лейкопения (лейкоциты < 4 x 109/л)

• Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 x 109/л )

• Гипотермия (< 36ºC)

• Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии

Наличие 1-го большого или 3-х малых критериев – показание для госпитализации пациента в ОРИТ.

Клинические особенности – Пневмококковая

• Острейшее начало (больной может назвать час, когда он заболел)

• Выраженный озноб

• T ≥40°

• Плевральные боли

• «Ржавая» мокрота

• Синдром уплотнения легкого

• Крепитация

• Герпес у 40-50% больных

• Фибринозный плеврит

• Лейкоцитоз > 15*10 9/л

• П > 15%

• R-гомогенное интенсивное затемнение одного либо нескольких сегментов, долей

Клинические признаки атипичных пневмоний:

Общая характеристика этой группы пневмоний:

• Вызываются определенным кругом возбудителей: M.pneumoniae, Ch. pneumoniae et psittaci, Legionella spp

• Протекают атипично

• Путь заражения экзогенный(аэрогенный)

• Отсутствие эффекта от традиционно используемых антибиотиков

Микоплазмоз:

1. M.pneumoniae

2. M.hominis

3. Ureaplasma urealyticum

Клинические особенности – Микоплазма (M. pneumoniae):

• Чаще страдают дети и люди молодого возраста (до 30 лет), частота микоплазменной пневмонии у лиц до 30 лет составляет не менее 30 %

• Эпидемические вспышки в закрытых коллективах (детские сады, школы, интернаты, казармы)

• Путь заражения – воздушно-капельный (от больного человека)

• Выражены симптомы общей интоксикации (озноб, гол.боль, боли в мышцах, потливость)

• Явления фарингита, трахеита, ринита, реже отита

• Выраженный астенический синдром

• Стойкая тахикардия, наклонность к гипотонии

• Сухой надсадный мучительный кашель

• Скудные физикальные данные (локальные влажные мелкопузырчатые хрипы при отсутствии укорочения перкуторного звука).

• Лимфоаденопатия

• Полиморфные кожные сыпи

• Миалгии

• Увеличение печени, селезенки

• М.б. гемолитическая анемия

• Поражение нервной системы (менингит, мозжечковая атаксия, менингоэнцефалит)

• Может быть двусторонний процесс

• Характерна диссоциация некоторых клинических признаков: сочетание высокой лихорадки с N лейкоцитарной формулой, либо субфебрильной t с проливным потом и тяжелой астенией

• ОАК – от умеренного лейкоцитоза до лейкопении

• R – усиление легочного рисунка, вуалеобразные инфильтраты, массивная очаговая сливная инфильтрация.

Клинические формы легионеллеза

1. Лихорадка Понтиак

2. Лихорадка Форт-Брагг

3. Легионеллезная пневмония (болезнь Легионеров)

Легионеллез

• 1976г – США, Филадельфия,4 400 участников съезда, 221 заболел, 34 умерло

• 1995г. – 21 эпидемическая вспышка в Европе

• 2000г. – Голландия, аукцион тюльпанов, 200 человек заболело, 20 умерло

• 2007г. – РФ, г.Верхняя Пышма, 195 заболело (16 детей), 4 летальных исхода.

Клинические особенности легионелезной пневмонии – Легионелла:

• Эпиданамнез: земляные, строительные работы, проживание вблизи водоемов, наличие систем кондиционирования и увлажнения воздуха

• Мужчины среднего и пожилого возраста

• Курильщики, алкоголики

• Выраженная интоксикация

• Частое начало с диареи, предшествующей лихорадке

• t 39-40

• Синдром уплотнения легкого

• Длительно сохраняющаяся крепитация

• Прогрессирующие пневмонии (многодолевые, двухсторонние)

• Экссудативные плевриты, деструкция

• Поражение ЦНС (у 50% больных)

• Поражение печени (у 30%), почек

• Поражение ЖКТ

• Поражение сердца (миокардиты, перикардиты)

• Наклонность к брадикардии, гипотонии СОЭ 60-80 мм/час, лимфопения

• Длительное разрешение инфильтрации до2-3 месяцев

• Летальность 15-20 %, на отягощенном преморбидном фоне до 50-80%

Клинические особенности – Гр - энтеробактерии (Kl. pneumoniae)

• Чаще мужчины

• Факторы риска: курение, алкоголь, ХОБЛ

• Кровохарканье (липкая, равномерно окрашенная кровью мокрота с запахом горелого мяса)

• Петехии на коже туловища, нижних конечностей

• Верхняя доля правого легкого и S6 нижней доли

• Синдром оплотнения легкого

• R -гомогенное интенсивное затемнение

• Очаги отсева в непораженные участки легкого

• Мочевой синдром

• Тошнота, диаррея

• Ранняя деструкция (большие абсцессы)

Клинические особенности стафилококковой пневмонии

• Пневмония возникает на фоне эпидемии гриппа

• Возраст (дети, пожилой возраст)

• Тяжелая сопутствующая патология (СД, СН, хронический пиелонефрит и др.)

• ОДН (одышка, цианоз)

• Tоксическое поражение ССС (гипотония, глухие тоны, инфекционно-токсический шок)

• Чаще односторонний характер поражения

• R – полиморфные очаговые тени, буллы, мелкие абсцессы

• Наиболее частые осложнения: спонтанный пневмоторакс, пиопневмоторакс, экссудативный плеврит

• Большие абсцессы не характерны

Клинические особенности стрептококковой пневмонии – Стрептококк (β-гемолитический стрептококк)

• Постепенное начало

• Часто на фоне хронического бронхита, аденовирусной инфекции

• Ангины, синуситы, фарингиты (эпидемические вспышки в тесно взаимодействующих коллективах)

• Артралгии

• Скарлатиноподобная сыпь (наиболее часто в молодом возрасте)

• Может быть двусторонний характер поражения

• Рентгенологически – различной интенсивности, очаговые тени, склонные к слиянию

• Ранние парапневмонические экссудативные плевриты (на 3-5 день болезни у 50-70% больных)

• Может быть абсцедирование

Клинические особенности – Синегнойная палочка (P. aeruginosa)

• Часто нозокомиальная пневмония

• ИВЛ, так как синегнойная палочка тропна к полимерам

• Предшествующая антибактериальная терапия

• Выраженная интоксикация

«Золотой стандарт» при установлении диагноза пневмонии – 5 клинических признаков:

1. Острое начало с лихорадкой

2. Продуктивный кашель (реже сухой)

3. Локальные физикальные изменения в легких (укорочение перкуторного звука, влажные хрипы, крепитация)

4. Лейкоцитоз (реже лейкопения), нейтрофильный сдвиг

5. Рентгенологическое исследование – инфильтрат в легких, который ранее не определялся.

Диагностика пневмоний:

• У 20% пациентов с ВП (внебольничной пневмонией) объективные признаки ВП могут отличатся от типичных или отсутствовать вовсе.

• R-графия органов грудной клетки не обладают абсолютной чувствительностью в визуализации очагово-инфильтративных изменений в легких.

• Назначение КТ больному с предполагаемой пневмонией – вполне обоснованно и целесообразно:

• Если у пациента с очевидной клинической симптоматикой пневмонии изменения в легких на R-грамме отсутствуют.

• При R-ом исследовании больного с предполагаемой пневмонией выявлены нетипичные для данного заболевания изменения.

• Рецидивирующая пневмония, при которой инфильтративные изменения возникают в той же доле (сегменте), что и в предыдущем эпизоде заболевания.

• Затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легких превышает 4 недели.

• С -реактивный белок:

• Повышение концентрации в крови нач-ся в теч. первых 4-х часов от момента тканевого повреждения;

• Достигает максимума через 24-72 часа;

• Снижается в ходе реконвалесценции;

• Концентрация СРБ в сыворотке крови выше 40-80- 100 мг/л ⇒ бактериальная инфекция.

• Прокальцитонин – предшественник гормона кальцитонина, в норме синтезируется в щитовидной железе:

• При воспалении бактериальной этиологии начинает вырабатываться клетками других органов;

• Концентрация прокальцитонина в плазме крови увеличивается пропорционально тяжести инфекционного процесса:

1. 0,1-0,25 нг/мл – бактериальная инфекция маловероятна (но м.б. туберкулез, иммуносупрессия);

2. 0,25-0,5 нг/мл – бактериальная инфекция вероятна;

3. > 0,5 нг/мл - бактериальная инфекция без сомнения;

4. > 1,0 нг/мл – тяжелая бактериальная инфекция.

Этиологическая диагностика пневмоний

• Качественная и количественная оценка мазка мокроты, окрашенного по Граму – 3-5 и > микроорганизмов в большинстве полей зрения препарата

• Количественное бактериологическое исследование мокроты – 10⁶ и > колоний микроорганизмов в 1 мл мокроты (лейкоцитов не менее 25 в п/з, плоский эпителий не более 10 в п/з)

Лечение пневмоний – Факторы риска летального исхода при пневмониях.

1. НЕВЕРНЫЙ выбор антибиотика

2. НЕАДЕКВАТНАЯ антибактериальная терапия (по спектру действия и дозе)

3. ОТСРОЧЕННАЯ антибактериальная терапия (назначение АБ в течение 1-го часа – выживаемость 90%, через 4-5 часов – выживаемость 50%, через 9-10 часов -смертность 90%

4. Резистентность возбудителей ИДП к антибиотикам (в РФ актуально для нозокомиальных инфекций)

5. Низкое качество генерических препаратов.

Лечение:

Пневмококковая

• Бензилпенициллин в/м; Ампициллин в\м

• Отмена на 3-4 день нормальной температуры

Микоплазма (M. pneumoniae)

• Макролиды, респираторные фторхинолоны

• При тяжелом течении 2-хступенчатая терапия (3-4 дня внутривенно, затем per os 14 дней (отмена антибиотиков на 5-7 день нормальной температуры).

Гр - энтеробактерии (Kl. pneumoniae)

• Цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) ± аминогликозиды II-III поколения (гентамицин, амикацин)

• Длительность терапии 14 дней, но, как правило, определяется индивидуально.

Легионелла

• Макролиды в/в (эритромицин, ровамицин); Респираторные фторхинолоны в/в (моксифлоксацинавелокс, левофлоксацинтаваник)

• Длительность терапии 14-21 день

Стафилококк

• Длительность терапии 2-3 недели в максимально высоких допустимых дозах.

• Риск смерти при заражении MRSA на 64 % выше по сравнению с MSSA

Стрептококк (β-гемолитический стрептококк)

• Бензилпенициллин, Ампициллин в дозах, больших, чем при пневмококковой пневмонии

• Длительность терапии 10 дней

Резистентность – Синегнойная палочка

• Самый умный микроб

• Имеет 7 механизмов защиты от антибиотиков

• Фенотип устойчивости не предсказуем

• Быстро развивается устойчивость к антибиотикам в процессе лечения

• Самый вирулентный микроорганизм

• Необходимо назначать эффективные антипсевдомонадные антибиотики (всего 6) в максимальной дозе в сочетании с амикацином:

1. Цефтазидим

2. Цефоперазон

3. Цефепим

4. Меропенем

5. Имипенем

+ Ципрофлоксацин, либо Левофлоксацин, либо Амикацин

• Длительность терапии индивидуальна

Лечение ВП у амбулаторных пациентов

• Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующей патологии (ХОБЛ ,СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение ), не принимавших за последние 3 мес АМП>2 дней и не имеющих других факторов риска (пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение >2 суток в предшествующие 90 дней, в/в инфузионная терапия ,наличие сеансов диализа)

• Антибиотики назначаются per os: Амоксициллин (0,5 г- 3р/с или 1,0 г - 2 р/ с) – препарат выбора , альтернатива- макролиды *(кларитромицин , джозамицин)

• Предпочтение макролидам отдается в случае непереносимости беталактамных антибиотиков и при подозрении на пневмонию, вызванную микоплазмой, либо хламидией (возраст до 30 лет, сухой надсадный кашель, скудные физикальные данные).

*Респираторные фторхинолоны.- возможность применения рассматривается в районах с высоким уровнем устойчивости пневмококка к макролидам (> 25%) Рекомендации РРО, проект 2019г)

• Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшими за последние 3 мес АМП > 2 дней и/или имеющих другие факторы риска.

• Антибиотики назначаются per os. Препараты выбора-ИЗП: Амоксициллин /клавуланат( 1,0 г- 3 р/ с), Альтернативные антибиотики - респираторные фторхинолоны или цефдиторен внутрь(ЦС -3-го поколения)

Клинические рекомендации по лечению внебольничных пневмоний в стационаре (Отсутствуют показания для определения больного в ОРИТ)

Препараты выбора (или):

• ИЗП (Амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам ) - в/в, в/м

• ЦС 3-поколения (цефотаксим, цефтриаксон) – в/в, в/м

• РФХ ( левофлоксацин, моксифлоксацин ) – в/в

• Цефтаролин – в/в (высокая распространённость ПРП в регионе или индивидуальные факторы риска инфицирования ПРП)

• Эртапенем – в/в (пациенты из учреждений длительного ухода, факторы риска аспирации, множественная сопутствующая патология)

Цефтаролин – высоко активен в отношении S pneumoniae, в том числе резистентного к аминопенициллинам, цефтриаксону, макролидам, кроме того действует на MRSA.

• Рутинное назначение комбинированной АБТ (b- лактам +макролид) при нетяжелой ВП нецелесообразно в связи с риском селекции АБР.

• Длительность АБТ нетяжелой пневмонии определяется индивидуально (5-7 дней)

Причины неэффективности лечения пациентов с ВП:

• Прогрессирование заболевания в первые 72 часа от начала лечения

• Исходно тяжелое течение заболевания;

• Антибиотикорезистентность возбудителей ВП;

• Осложнения ВП (парапневмонический плеврит /эмпиема плевры) и внелегочные очаги инфекции (эндокардит, менингит, артрит);

• Ошибочный диагноз (ТЭЛА, эндокардит трикуспидального клапана, острый респираторный дистресс-синдром, васкулит)

• Отсутствие улучшения спустя 72 часа от начала лечения

• Антибиотикорезистентность возбудителей ВП;

• Нозокомиальная суперинфекция;

• Осложнения ВП (парапневмонический плеврит/эмпиема плевры);

• Неинфекционные и иные причины: облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией, ТЭЛА, системные васкулиты, сердечная недостаточность, лекарственная лихорадка

• Прогрессирование заболевания спустя 72 часа от начала лечения

• Нозокомиальная суперинфекция (нозокомальная пневмония, внелегочная инфекция);

• Обострение сопутствующих заболеваний

Лечение тяжелых пневмоний:

• Дезинтоксикационная терапия (1000-2000 мл/сутки)

• O2-терапия (ОДН)

• Гепарин (20 тыс. ЕД/сутки), свежезамороженная плазма – 300-600 мл/сутки

• Ингибиторы протеаз

• Прессорные амины и/или преднизолон в/в (острая сосудистая недостаточность)