Многоплодная беременность

Существует два варианта возникновения многоплодной беременности: в результате дробления одной яйцеклетки может возникнуть монозиготная двойня; вследствие оплодотворения двух яйцеклеток – дизиготная двой­ня. Форма плацентации монозиготных двоен зависит от стадии, в которой прошло разделение зиготы. Если единственная оплодо­творенная яйцеклетка разделяется на две в течение первых трех дней после оплодотворения до дифференцировки трофобласта, то образуется два отдельных зародыша, каждый из которых имеет собственную плаценту и амниотический мешок. Их после­дующая плацентация будет происходить, как у дизиготных двоен: в сторону дихориальной раздельной или слитной плаценты. Если же деление зиготы происходит на 4-6-е сутки после оплодотво­рения, близнецы развиваются в одном хорионе или имеют одну плаценту, но отделены друг от друга двумя амниотическими обо­лочками, т.е. развивается монохориалъный диамниотический тип плацентации. При расщеплении бластоцисты после 7-го дня про­цесс деления не затрагивает оболочки, и зародыши развиваются в одном амниотическом мешке - монохориальный моноамниотический тип плацентации. Дизиготные двойни развиваются при оплодотворении двух различных яйцеклеток, которые могут происходить из обоих яичников, либо из двух фолликулов одного яичника. Если две бластоцисты имплантируются на некотором расстоянии друг от друга, то образуются две отдельные плаценты с собственными амниотическими мешками. Такие плаценты называются дихориальными раздельного типа. Если же две бластоцисты импланти­руются рядом, то формируется общая хориальная масса, но с разной степенью слияния плацент – дихориальная слитная пла­цента. В случаях равномерного соединения краев хорошо про­слеживается граница между системами сосудов обоих хориальных дисков. Она проходит по линии прикрепления оболочечной перегородки, состоящей из двух амнионов. На этом анатомичес­ком принципе основана классификация плацент от двоен: 1) монохориальные (моно - и диамниотические); 2) дихориальные (раздельные и слитные диамниотические).

Женская консультация. Профилактика материнской и пренатальной заболеваемости и смертности. Диспансерные группы риска

Поликлиническая помощь женскому населению осуществляется в женской консультации. Работа женской консультации строится по территориально- участковому принципу, согласно которому за каждым врачом закрепляется определенный район с численностью 3300 чело­век женского населения старше 15 лет или 6000 взрослого на­селения. Структура женской консультации: регистратура; кабинеты акушерско-гинекологического приёма; кабинет терапевта; кабинет окулиста; процедурный кабинет; кабинет функциональной диагностики; физиотерапевтический кабинет. Задачи женской консультации:

а) диспансеризация женщин на участке;

б) лечебные мероприятия;

в) диспансеризация беременных и формирование группы повышенного риска с целью профилактики перинатальной смертности;

г) предупреждение непланируемой беременности;

д) профилактика и раннее выявление злокачественных заболеваний женских половых органов;

е) снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности;

ж) профилактика неблагоприятного влияния производственных факторов.

В настоящее время наиболее рациональным является организационное единство женской консультации с поликлиникой. Оно позволяет значительно увеличить качество диспансеризации женщин, особенно в отношении выявления и лечения экстрагенитальных заболеваний, составляющих основу причин материнской смертности. Объединение с поликлиникой расширяет диагностические возможности (использование лабораторных и функциональных методов исследования, привлечение к консультациям и лечению квалифицированных специалистов).

Целью диспансеризации женского населения должна быть профилактика злокачественных новообразований, подготовка к материнству и профилактика осложнений во время беременности.

Методы диспансеризации:

а) выявление заболеваний в процессе профилактических осмотров, обращений в смотровые кабинеты поликлиник, осмотров при текущей обращаемости в женские консультации;

б) лечение и диспансерный учет выявленных больных;

в) накопление данных о практически здоровых женщинах и профилактика заболеваемости.

Лечебно-профилактическая работа становится более действенной при применении ультразвуковых исследований, особенно при беременности.

С целью совершенствования диспансеризации беременных следует предусмотреть возможность всестороннего обследования для выявления заболевания сердечнососудистой системы, печени, почек и других внутренних органов.

Подозрение на патологию внутренних органов является показанием для консультирования беременной у наиболее квалифицированных специалистов, с использованием современных методов исследования, а при необходимости - в условиях стационара.

При подготовке пациенток к материнству особое внимание нужно обратить на профилактику нежелательной беременности, а при наступлении желанной беременности проанализировать медицинскую документацию детской поликлиники и обратить особое внимание на бывшую ранее патологию, которая может неблагоприятно сказаться на течении данной беременности.

В женской консультации для каждой беременной составляется индивидуальный прогноз беременности и определяется перинатальный риск.

ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ РИСК – это вероятность возникновения патологического состояния плода и новорожденного в неонатальном периоде.

Выделено 3 основных критерия перинатального риска:

• фетальные аномалии (генетические заболевания, хромосомные заболевания, изолированные пороки развития плода; нарушение развития новорожденного в раннем неонатальном периоде);

• плацентарная недостаточность (нарушение структуры и функции плаценты различного генеза);

• внутриутробное инфицирование (воздействие на плод инфекционного агента).

Все факторы перинатального риска разделены на категории:

1. Возраст матери и отца

2. Наследственный анамнез

3. Конституционально-генетический статус беременной

4. Акушерско-гинекологический анамнез

5. Соматический статус

6. Гинекологические заболевания

7. Инфекционный фактор

8. Социальные факторы

9. Фон зачатия и тератогенное влияние в раннем периоде беременности

Анализа факторов риска принято проводить в раннем сроке беременности путём проведения пренатального консультирования, при котором и осуществляется оценка вероятности возникновения осложнений беременности.

На основании результатов консультирования вырабатывается оптимальная тактика обследования и ведения беременности, в зависимости от индивидуальных показателей риска.

При наличии повышенного риска в план ведения беременности включаются следующие дополнительные пункты:

• исследование эндокринного статуса беременной;

• обследование беременной на носительство бактериальной, вирусной инфекции при сроке беременности 12-13, 24-25 и 34-35 недель;

• УЗИ плода при сроке 7-8, 10-12 18-20 и 26-28 недель беременности;

• оценка состояния плодово-плацентаpного комплекса с 24 недель с целью опpеделения плацентарной недостаточности, с применением эхографии, допплерометрии и кардиотокографии;

Одной из важных сторон работы женской консультации, как резерва сохранения репродуктивного здоровья женщины, является предупреждение нежеланной беременности. Эта задача решается путем использования современных методов контрацепции, к которым относятся ВМС и гормональные контрацептивы.

Центры планирования семьи и репродукции организуются при численности городского населения свыше 500 тысяч.

Задачи данного учреждения - быть лечебным и методическим центром по проблемам сексопатологии, сохранения семьи, лечения женского и мужского бесплодия, предупреждения нежеланной беременности и предгравидарной подготовки к планируемой беременности пациенток группы повышенного перинатального риска

Окончательной целью выделения группы перинатального риска является снижение материнской и перинатальной смертности.

Материнской смертностью считается смерть женщины во время беременности или в течение 42 дней после ее окончания, независимо от причин, связанных с протеканием беременности или ее ведением, не связанных с несчастными случаями.

Показатель материнской смертности в РФ составляет в среднем 10,5 случая на 100 000 живорожденных.

Структура материнской смертности (согласно МКБ 10):

1. заболевания, осложняющие течение беременности, родов, послеродовый период;

2. аборты медицинские, самопроизвольные;

3. другие осложнения беременности, родов, послеродового периода;

4. акушерская эмболия;

5. внематочная беременность;

6. кровотечения в связи с предлежанием, отслойкой плаценты;

7. гестоз;

8. разрыв матки;

9. сепсис;

10. осложнения анестезии;

11. кровотечения в родах, последовом и раннем послеродовом периодах.

К прочим болезням относятся тромбоэмболии легочной артерии, амниотическая эмболия, осложнения от наркоза.

Пути снижения материнской смертности:

• Диспансеризация.

• Преконцепционное консультирование.

• Планирование беременности; предгравидарная подготовка.

• Преемственность в работе женской консультации, амбулаторного звена и стационара.

• Регулярное наблюдение пациенток в течении беременности.

• Персональная ответственность лечащего врача и заведующего отделения.

• Отработка стандартов хирургических и анестезиологических пособий беременным.

• Внедрение в круглосуточный режим современных методов диагностики и лечения.

Следует учесть, что основной причиной материнской смертности является экстрагенитальная патология, в связи с чем выявление заболеваний, часто протекающих в скрытой форме у молодых женщин - это чрезвычайно важная задача.

Причиной материнской смертности могут стать врачебные ошибки и низкая квалификация врачей. Особенно важна хирургическая подготовка акушеров-гинекологов и готовность всего медицинского персонала к оказанию экстренной помощи. Значительную роль в профилактике материнской смертности играют квалификация анестезиологов-реаниматологов.

Обеспечение специалистами по интенсивной терапии решается наиболее правильно, если акушерское отделение расположено при многопрофильной больнице.

Перинатальная смертность складывается из антенатальной (22-40 недель), интранатальной (в родах) и постнатальной (7 суток после родов).

В РФ перинатальная смертность колеблется от 5 до 9 на 1000 родившихся.

Перинатальная смертность составляет часть детской смертности (смерть детей до 1 года жизни). В детскую смертность входит постнатальная часть перинатальной смертности и составляет от 50 до 70% детской смертности.

Основные причины перинатальной смертности - пороки развития плода, внутриутробное инфицирование, хроническая плацентарная недостаточность.

Следствием всего вышеперечисленного является преждевременное прерывание беременности. Преждевременные роды сопровождаются очень высокой перинатальной смертностью. При глубокой недоношенности (масса плода от 1000 до 1500 г) перинатальная смертность достигает 60%, недоношенность при массе новорожденного от 1500 до 2500 г обусловливает смертность детей в 15-30%. Перинатальная смертность недоношенных детей в 15-20 раз выше, чем у доношенных. Наиболее высокий показатель перинатальной смертности наблюдается среди детей с экстремально низкой массой тела – 500 – 900 гр.

Структура перинатальной смертности:

а) респираторный дистресс-синдром новорожденных – симптомокомплекс тяжелой дыхательной недостаточности, возникающий, как правило, в первые часы жизни ребенка в связи со снижением содержания сурфактанта в альвеолах и развитием пневмопатий — ателектазов легких, гиалиново-мембранной болезни, отечно-геморрагического синдрома;

б) родовая травма с внутричерепными кровоизлияниями и разрывом мозговых оболочек или структур спинного мозга;

в) внутрижелудочковые кровоизлияния, вследствие ДВС-синдрома, глубокой недоношенности;

г) пороки развития, не совместимые с жизнью.

Профилактика перинатальной смертности в женской консультации:

а) профилактика и лечение невынашивания;

б) выявление экстрагенитальной патологии при беременности и её лечение;

в) раннее выявление плацентарной дисфункции и её лечение;

г) раннее выявление гестоза, госпитализация беременных в отделение патологии беременных и проведение адекватной терапии.

Одним из путей снижения перинатальной смертности является расширение показаний к операции кесарево сечение со стороны плода.

Контрольные вопросы и задачи:

1. Перечислите основные задачи женской консультации.

2. Каковы цели и задачи профилактических осмотров женщин?

3. В чем заключается роль женской консультации в профилактике абортов?

4. Перечислите методы диспансеризации.

5. Перечислите основные диагностические мероприятия при постановке беременной на учёт.

6. Перечислите методы санитарно-просветительной работы в женской консультации.

7. Дайте определение понятию «перинатальный риск».

8. Перечислите основные факторы перинатального риска.

9. Дайте определение понятия «материнская смертность».

10. Перечислите пути снижения материнской смертности.

11. Что такое антенатальная охрана плода?

12. Из каких показателей складывается перинатальная смертность?

13. Назовите мероприятия профилактики перинатальной смертности на этапе наблюдения в женской консультацией.

14. Перечислите показания для проведения стационарного лечения беременной.

15. Какими методами производится определение срока беременности?

16. С помощью каких методов производится определение срока дородового отпуска?

17. Перечислите особенности наблюдения за беременной с наличием отягощающих факторов.

18. Как проводится физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам?

Задача № 1

В женскую консультацию обратилась пациентка 26 лет. Считает себя беременной. Последняя началась менструация 2 месяца назад. Первая беременность 3 года назад закончилась искусственным абортом, который осложнился воспалением придатков.

В анамнезе хронический тонзиллит. Работает на лако-красочном предприятии. Объективно: кожные покровы бледно-розовые. Рост – 168 см, вес – 93 кг. Избыточный рост волос на передней брюшной стенке и голенях. Пульс 80 ударов в минуту. АД 130/80 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Выделений из половых путей нет. Данные бимануального исследования: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрическая, наружный зев закрыт. Матка слегка увеличена, размягчена, безболезненна. Придатки без особенностей. Выделений нет.

Перечислите факторы перинатального риска пациентки. Составьте план обследования беременной. Перечислите критические периоды беременности у данной беременной. Тактика врача женской консультации?

Задача № 2

Под наблюдением женской консультации находится беременная 30 лет. На данный момент срок беременности 26 недель. В анамнезе – дисфункция яичников; киста правого яичника – удалена оперативно. Беременность третья. Первая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем при сроке беременности 8 недель с последующим выскабливанием матки. Вторая беременность 2 года назад закончилась операцией кесарева сечения. По поводу данной беременности под наблюдением женской консультации находится с 20 недель беременности. В сроке беременности 6 недель по собственному желанию провела УЗИ. В сроке 10 недель перенесла ОРВИ с повышением температуры до 38 С. За период наблюдения проведено стандартное обследование. УЗИ выполнено в 24 недели – выявлено многоводие. Объективно: кожные покровы розовые. Пульс 80 ударов в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Матка правильной овоидной формы, увеличена соответственно 30 неделям беременности. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 ударов в минуту.

Перечислите факторы перинатального риска. Выявите ошибки, допущенные при ведении беременной. Перечислите возможные осложнения дальнейшего течения беременности. Показано ли проведение стационарного лечения? Какая должна быть тактика врача?

Задача № 3

К врачу на досрочный приём обратилась беременная 29 лет, с жалобами на боли внизу живота, схваткообразного характера, возникшие на рабочем месте. Работает программистом. На учёте ЖК по беременности со срока 9 нед. УЗИ проводилось дважды – в 11 и 20 нед. При последнем УЗИ, 11 недель назад, выявлено многоводие. В анамнезе: частые ОРВИ; дважды перенесла аднексит. Данная беременность 3-я: первая закончилась поздним выкидышем на сроке беременности 18 недель; вторая – преждевременными родами в сроке 26 недель. Кожные покровы и слизистые розовые. Пульс 82 удара в минуту. АД 120/75 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Матка увеличена соответственно 32 неделям беременности; при пальпации возбудима, безболезненна. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 ударов в минуту. Воды не изливались.

О чём свидетельствуют жалобы пациентки? Перечислите факторы перинатального риска. Какие ошибки допущены при ведении пациентки? Показано ли проведение стационарного лечения? Тактика врача женской консультации?

Задача № 4

Повторнобеременная 32-х лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на общую слабость в течение 3-х недель. На учтёте женской консультации не состоит. Первая беременность закончилась 12 лет назад медицинским абортом по желанию, без осложнений. В дальнейшем, при регулярной половой жизни в браке, без контрацепции, беременность не наступала, по поводу чего не обследовалась. Рост 178 см, вес – 52 кг. Отмечается избыточный рост волос на предплечьях. Последняя менструация 4 месяца назад. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Пульс 84 удара в минуту. АД 110/70 мм рт.ст. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Матка увеличена соответственно 16 неделям беременности, мягкой консистенции, безболезненная.

Какой предположительно срок беременности? Перечислите факторы перинатального риска. Какие допущены ошибки в диспансерном наблюдении пациентки? Тактика врача женской консультации?

Задача № 5

Беременная 20 лет находится под наблюдением женской консультации с 8 недель беременности. Последнее посещение ЖК 6 недель назад. В настоящее время срок беременности 31 недели. Соматически здорова. Первый и второй триместры беременности протекали без осложнений. УЗИ проведено дважды в 8 и 21 неделю. При осмотре: общее состояние удовлетворительное, пульс 80 ударов в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Имеются выраженные отеки нижних конечностей, передней брюшной стенки. Матка правильной формы. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту справа, ниже пупка. Воды не изливались.

Укажите факторы перинатального риска. Определите причинно-следственные связи возникших осложнений. Укажите ошибки в ведении беременной. Какие осложнения возникли в течении беременности? Тактика врача женской консультации?

Практические навыки

1. Провести общий наружный осмотр женщины.

2. Уметь собрать общий и акушерский анамнез, выделить факторы риска.

3. Установить срок беременности.

4. Рассчитать дату оформления дородового отпуска и родов.

5. Составить индивидуальный план ведения беременности.

5. Оформить карту беременной.