Прелиминарный период. Клиника нормальных родов

За несколько дней до родов происходит ряд изменений, определяемых в совокупности, как предвестники родов или прелиминарный период:

- возникают нерегулярные сокращения матки (прелиминарные схватки), слабо ощутимые и безболезненные, что не приводит к нарушению самочувствия и сна беременной.

- структурные изменения шейки матки: «зрелая» шейка мат­ки располагается по проводной оси таза, укорочена до 1,5-2 см, мягкой консистенции; цервикальный канал свободно пропускает палец;

- из влагалища появляются густые слизистые выделения коричневатого цвета – результат отхождения «слизистой пробки» из шейки матки;

Началом родов считается появление регулярных сокращений матки — родовых схваток через примерно равные промежутки времени. Сократительная деятельность матки возникает при сочетанном действии следующих факторов:

1. Реакции со стороны ЦНС – тормозные импульсы коры головного мозга, формирование родовой доминанты.

2. Биохимических и гормональных сдвигов (гиперэстрогения) в организме матери.

3. Изменений со стороны плода (усиленная выработка биологически активных соединений и токсинов плодом).

4. Изменений в мышце матки (увеличение мышечной возбудимости, изменение гистологической структуры, накопление АТФ, гликогена, белков, РНК).

Методы регистрации родовой деятельности:

1. Пальпаторный. – регистрация регулярных сокращений матки

2. Внутреннее акушерское исследование (укорочение, сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева).

3. Высота стояния контракционного кольца.

4. Наружная и внутренняя гистерография.

5. Мониторное наблюдение.

Родовые схватки — ритмичные сокращения мышц матки — характеризуются частотой, продолжительностью, амплитудой и болезненностью. Промежутки между окончанием схватки и началом следующей называются интервалами.

Волна маточного сокращения имеет принцип тройной нисходящий градиенты: сокращение начинается в дне матки, в области одного из трубных углов, распространяется к телу матки, а затем к нижнему сегменту с убывающей длительностью и силой сокращения. Последовательность сокращение слоёв мышечных волокон способствует продвижению плода. В нижнем сегменте сокращение по интенсивности и длительности в три раза меньше, чем в теле матки. Нижний сегмент в это время растягивается и истонча­ется. Результатом является сглаживание шейки матки и рас­крытие маточного зева. Границу между верхним и нижним маточным сегментом на­зывают контракционным коль­цом, которое определяется при наружном акушерском исследова­нии в виде поперечно идущей борозды. По высоте стояния контракционного кольца можно предположительно судить о сте­пени раскрытия акушерского зева – на сколько сантиметров над ло­ном находится контракционное кольцо, на столько же сантиметров открыта шейка матки. Динамика родовой деятель­ности оценивается по скорости сглаживания шейки матки и открытию маточного зева, а также по продвижению головки плода. С начала и до окончания родов женщина называется роженицей. Роды подразделяются на три периода: первый — период раскрытия, второй — период изгнания, третий — последовый период. Первый период начинается с момента возникновением регулярной родовой деятельности и заканчивается пол­ным раскрытием акушерского зева.

Первый период родов подразделяется на три фазы:

- Латентная фаза – подпериод, определяемый от начала регулярных схваток до формирования акушерского зева; характеризуемый укорачиванием и сглаживание шейки матки, и расширением цервикального канала. Процесс сглаживания шейки матки у перво- и повторнородящих женщин различается. У первородящих вначале сглаживается шейка матки, происходит сглаживание внутреннего маточного зева и конусовидное расширение цервикального канала. У повторнородящих процесс сглаживания шейки матки происходит одновременно с расширением цервикального канала. При полностью сглаженной шейке матки область, соответствующая наружному зеву, назы­вается акушерским зевом. В конце латентной фазы открытие акушерского зева составляет у первородящих 3-4 см, а у повторнородящих, за счёт более интенсивного расширения цервикального канала – 4-5 см.

- Активная фаза – подпериод от сглаживания шейки матки до почти полного раскрытия акушерского зева; характеризуется увеличением частоты, продолжительности и амплитуды маточных сокращений.

- Фаза замедления – подпериод от почти полного до полного раскрытия акушерского зева, т.е. до начала второго периода родов; характеризуется замедлением раскрытия акушерского зева за счёт того, что головка плода, стремясь вступить в малый таз в поперечном или косом размере плоскости входа, встречает на своём пути препятствие в виде безымянной линии, что обуславливает необходимость её сгибания – возникает I-й момент биомеханизма родов.

Когда наступает полное раскрытие ма­точного зева, акушерского зева не определяются, полость матки и влагалище составляют родовой канал. Диаметр полного раскрытия акушерского зева соответствует окружности головки рождающегося плода.

При раскрытии шейки матки существенное воздействие оказывает плодный пузырь. При прижатии предлежащей части ко входу в малый таз, образуется пояс соприкосновения, или прилегания к стенкам родового канала. Внутренний пояс соприкосновения препятствует свободному перемещению околоплодных вод и делит последние на две части — передние, распо­ложенные ниже предле­жащей части плода, и задние, расположенные выше пояса прилегания. Объем передних вод не превышает в норме 200—300 мл, задних — 800—1000 мл. Часть плодных оболочек, внедряющаяся вместе с око­лоплодными водами (передние воды) в канал шейки матки и до­ступная исследованию во время родов, называется плодным пузырем. В результате увеличения внутриматочного давления во время схватки, плодный пузырь вклинивается в шеечный канал, способствуя постепенному сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева. После сглаживания шейки матки плодный пузырь начинает пролабировать во влагалище, и на высоте схватки должен произойти его разрыв. До полного раскрытия акушерского зева плодный пузырь выступает в качестве амортизатора, снижающего давление на кайму зева шейки, что является профилактикой её разрыва. Однако при недостаточной интенсивности сокращения матки он препятствует адекватному раскрытию акушерского зева. Задние воды изливаются обычно вместе с рождением плода. Излитие вод при полном или почти полном раскрытии маточного зева называется своевременным, при неполном раскрытии — ранним. Если околоплодные воды изливаются до начала регулярной родовой деятельности, то говорят о преждевременном излитии вод. В случае вскрытия плодного пузыря при неполном рас­крытии шейки матки роль раздражителя рецепторов внутрен­него зева выполняет предлежащая часть плода. При чрезмер­ной плотности оболочек плодный пузырь разрывается в перио­де изгнания, что приводит к запоздалому излитию околоплод­ных вод. Продолжительность первого периода родов у первородящих колеблется от 10 до 11 ч, у повторнородящих — от 6 до 7 ч.

Во втором периоде родов происходит изгнание плода из матки через родовые пути. Этот период начинается с момента полно­го раскрытия маточного зева и заканчивается рождением плода. Схватки способствуют продвижению плода по родовому каналу. Когда предлежащая часть плода проходит узкую часть полости малого таза, а нижний полюс предлежащей части достигает тазового дна, рефлекторно начинаются потуги. Неверно отождествлять появление потуг с началом периода изгнания — они появляются в конце этого периода и вместе со схватками спо­собствуют преодолению предлежащей частью плода самой уз­кой части малого таза.

Потуги — синхронные со схваткой сокращения мышц диафрагмы, брюшного пресса, тазового дна и скелетной муску­латуры. Потуги возникают рефлекторно вследствие раздражения нервных окончаний шейки матки, влагалища и мышц тазового дна продвигающейся по родовому каналу предлежащей частью плода. Потуги возникают непроизвольно, но в отличие от схва­ток роженица может регулировать их силу и продолжительность. Это позволяет управлять родами в периоде изгнания. На высоте одной из потуг из половой щели появляется не­большой участок предлежащей части, который скрывается в па­узах, чтобы вновь появиться в большей степени при следую­щей потуге. Этот процесс называется врезыванием предлежащей части плода. Через некоторое время по мере продвижения предлежащей части по родовому каналу она уже не скрывается в паузах между потугами. Это состояние называ­ется прорезыванием предлежащей части плода и завершается рождением всей головки (при головном предлежании). В дальнейшем на высоте одной из последующих потуг происходит рождение плечиков и всего плода. Одновременно с рождением плода изливаются задние воды. Период изгнания продол­жается у первородящих от 1 до 2 ч, у повторнородящих — от 20 мин до 1 ч.

Общая продолжительность нормальных родов зависит от возраста, подготовленности организма беременной к родам, особенностей костных и мягких тканей родовых путей, размеров плода, вставления предлежащей части и пр. Продолжительность родов неодинакова у перво- и повторнородящих женщин. Средняя продолжительность родов у первородящих составляет 11—12 ч, у повторнородящих — 7—8 ч. К патологическим отно­сятся роды, продолжительность которых превышает 18 ч. Быстрыми называются роды общей продолжительностью у первородящих от 6 до 4 ч, у повторнородящих — от 4 до 2 ч. Стремительными считаются роды, которые у первородящих продолжаются менее 4 ч, а у повторнородящих — менее 2 ч.