Послеродовые гнойно-септические заболевания

Послеродовые заболевания – болезни, наблюдаемые у женщин в послеродовом периоде (от момента выделения последа до конца 6–й недели), непосредственно связанные с беременностью и родами, и обусловленные инфекцией.

Частота послеродовых гнойно-септических осложнений колеблется от 6 до 24%.

Основными возбудителями послеродовых ГВЗ в настоящее время являются условно–патогенные микроорганизмы – аэробные и неспорообразующие анаэробные бактерии, встречающиеся, как правило, в различных ассоциациях. Возросла роль стрептококков группы В, а также хламидий, микоплазм, вирусов и других возбудителей инфекций, передающихся половым путем.

Послеродовой (лактационный) мастит.

Этиопатогенез. Основной возбудитель – патогенный золотистый стафилококк. Входные ворота - трещины сосков, затем лимфогенным путем возбудитель инфекции распространяется на паренхиму железы, вызывая в ней развитие воспалительного процесса. Реже возбудитель инфекции проникает в железу через молочные протоки - галактогенный путь распространения инфекции. Инфицирование сосков обычно происходит при кормлении грудью. Особую роль в развитии мастита играет патологический лактостаз – нарушение оттока молока, в связи с массивным его образованием (как правило, на 2-3 сутки послеродового периода) или аномалией развития или сдавлением млечных протоков (мастопатия, кисты железы).

Классификация послеродового (лактационного) мастита:

1. Серозный (начинающийся)

2. Инфильтративный

3. Гнойный: а) инфильтративно-гнойный: диффузный, узловой; б) абсцедирующий: фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, абсцесс в толще железы, абсцесс позади железы (ретромаммарный); в) флегмонозный (гнойно-некротический); г) гангренозный.

Клиника. Заболевание начинается, как правило, остро.

1. Серозная форма. Температура тела повышается до 38,5-39°С, лихорадочное состояние сопровождается ознобом или познабливанием, отмечаются слабость, головные боли. В молочной железе появляются боли, кожа в области поражения гиперемирована, железа несколько увеличивается в объеме. Пальпаторно в толще железы определяются уплотненные участки. Серозная форма мастита при недостаточном или безуспешном лечении в течение 1-3 дней переходит в инфильтративную.

2. Инфильтративная форма. Продолжается лихорадка, нарушается сон, аппетит. Более выражены изменения в молочной железе: гиперемия ограничивается одним из ее квадрантов, под измененным участком кожи пальпируется плотный малоподвижный инфильтрат, иногда отмечается увеличение регионарных подмышечных лимфатических узлов. Переход в гнойную стадию мастита наблюдается через 5-10 дней. Нередко отмечается более быстрая динамика процесса: нагноение происходит через 4-5 дней.

3. Гнойная форма. Стадия нагноения характеризуется более тяжелой клинической картиной: высокой температурой (39°С и выше), повторным ознобом, потерей аппетита, плохим сном, увеличением и болезненностью подмышечных лимфатических узлов. При абсцедировании вначале отмечается умеренное увеличение инфильтрата, усиление болезненности, на поверхности инфильтрата может образоваться щелевидное углубление (расхождение волокон соединительной ткани). В дальнейшем инфильтрат быстро увеличивается, происходит его размягчение, появляется флюктуация; кожа гиперемирована, отечна. При образовании ретромаммарного мастита болезненность определяется глубоко, усиливается при смешении железы в сторону, молочная железа приобретает округлую форму и как бы приподнимается.

Флегмонозный и гангренозный мастит встречаются редко, но при этом возможна генерализация инфекции с переходом в сепсис.

Наряду с типичным течением лактационного мастита в последние годы наблюдаются стертые и атипично протекающие формы заболевания, характеризующиеся относительно легкими клиническими симптомами при выраженных анатомических изменениях. Инфильтративный мастит может протекать с субфебрильной температурой, без озноба, что затрудняет диагностику и определяет недостаточность терапевтических мероприятий.

Тактика при лактационном мастите. При мастите грудное вскармливание временно прекращают. При тяжелом течении иногда прибегают к подавлению, реже – к торможению лактации.

Показания для подавления лактации:

• быстро прогрессирующий процесс – переход серозной стадии в инфильтративную в течение 1-3 дней, несмотря на активное комплексное лечение;

• гнойный мастит с тенденцией к образованию новых очагов после хирургического вмешательства;

• вялотекущий, резистентный к терапии гнойный мастит (после оперативного лечения);

• флегмонозный и гангренозный мастит;

• мастит при инфекционных заболеваниях других органов.

С целью подавления лактации используют препарат парлодел.

Лечение.

1. Комбинированная антибиотикотерапия с поливалентным стафилококковым бактериофагом (в первые 3-4 дня доза бактериофага составляет 20-60 мл, затем ее снижают; в среднем на курс лечения необходимо 150-300 мл бактериофага).

2. Средства, повышающие специфическую иммунную реактивность и неспецифическую защиту организма:

а) антистафилококковый гамма-глобулин по 5 мл (100 ME) через день в/м, на курс 3-5 инъекций;

б) антистафилококковую плазму (по 100-200 мл в/в);

в) адсорбированный стафилококковый анатоксин (по 1 мл с интервалом 3-4 дня, на курс 3 инъекции);

г) переливание плазмы по 150-300 мл;

д) гамма-глобулин или полиглобулин по 3 мл в/м через день, на курс 4-6 инъекций.

3. Всем больным с инфильтративным и гнойным маститом, и при серозном мастите в случае наличия интоксикации проводят инфузионную терапию:

а) растворы на декстрановой основе – реополиглюкин, реомакродекс, полифер;

б) синтетические коллоидные растворы – гемодез, полидез;

в) белковые препараты – альбумин, аминопептид, гидролизин, желатиноль;

г) применяют также растворы глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, 4% раствор кальция хлорида, 4-5% раствор натрия гидрокарбоната.

4. Антигистаминные препараты: супрастин, дипразин, димедрол.

5. Витаминотерапия.

6. Противовоспалительная терапия.

7. Анаболические стероиды: неробол, ретаболил.

8. При склонности к гипотензии и септическому шоку показаны глюкокортикоиды – преднизолон, гидрокортизон – одновременно с АБ.

9. Физические методы следует применять дифференцированно. При серозном мастите используют микроволны дециметрового или сантиметрового диапазона, ультразвук, УФ-лучи. При инфильтративном – те же физические факторы но с увеличением тепловой нагрузки. При гнойном мастите (после хирургического вмешательства) вначале используют электрическое поле УВЧ в слаботепловой дозе, в дальнейшем УФ-лучи в субэритемной, затем – в слабоэритемной дозе. При серозном и инфильтративном мастите целесообразно применять масляно-мазевые компрессы

10. При гнойном мастите показано оперативное лечение (вскрытие абсцесса).

Послеродовый эндометрит.

Послеродовой эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки. При инфицировании внутренней поверхности матки в воспалительный процесс вовлекаются обрывки отпадающей оболочки, сохранившиеся окончания желез эндометрия и прилегающий слой миометрия.

Этиология: кишечная палочка, энтерококк, патогенный стафилококк и анаэробная микробная флора.

Клиника.

1. Легкая форма. Характерно относительно позднее начало (на 5-12-е сутки после родов), повышение температуры тела до 38-38,5°С; увеличение СОЭ до 30-35 мм/ч; лейкоцитоз в пределах 9-12×10⁹/л; незначительный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы крови. Содержание общего белка крови, остаточного азота в норме. Общее состояние существенно не меняется, сон и аппетит хорошие, головной боли нет. Матка несколько увеличена, лохии длительное время остаются кровянистыми.

2. Тяжелый эндометрит. Начинается на 2-3-й сутки после родов. Определяется болезненность матки при пальпации, лохии становятся гнойными, приобретают зловонный запах. Температура тела 38-39°С, отмечается тахикардия, озноб, слабость. Гемограмма изменена: снижен гемоглобин, отмечается лейкоцитоз или лейкопения, увеличено число палочкоядерных лейкоцитов.

Эндометрит после кесарева сечения чаще протекает в тяжелой форме. Больную беспокоят головная боль, слабость, нарушение сна, аппетита, боли внизу живота. Тахикардия более 100 уд/мин, повышена температура тела, озноб. Лейкоцитоз в пределах 14-30×10⁹/л; у всех больных отмечается нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы крови. Анемия развивается у каждой 3-ей больной. Инволюция матки замедлена.

Лечение.

1. Вакуум-аспирация содержимого и промывание полости матки растворами антисептиков и антибиотиков.

2. Раннее назначение АБ широкого спектра действия, как правило, не менее двух в максимальных дозах с учетом чувствительности микрофлоры: а) бензилпенициллин по 1-2 млн. ЕД до 6 раз в сутки в/м или в/в; б) ампициллин по 1 г 4-6 раз в сутки в/м; в) карбенициллин по 1-2 г 4-6 раз в сутки в/в или в/м (до 12 г/сутки); г) оксациллин по 0,5-1 г 4-6 раз в сутки в/м (до 6 г/сутки); д) клафоран по 1 г 2 раза в сутки в/м или в/в (до 4 г/сутки); е) кефзол по 0,5-1 г 3-4 раза в сутки в/м или в/в (до 6 г/сутки); ж) амикацин по 0,5 г каждые 8 часов в/м или в/в (до 1,5 г/сутки); з) гентамицин по 80 мг каждые 8-12 часов в/м или в/в (до 240 мг/сутки); и) клиндамицин (далацин С, клеоцин) по 300 мг 2-3 раза в сутки в/м или в/в (в суточной дозе 600-900 мг, можно увеличивать дозу до 2400 мг/сутки).

Антибиотикотерапию проводят в комбинации с метронидазолом (Метрогилом Плюс). Для профилактики кандидоза в схему лечения включают нистатин или леворин.

3. Иммунные препараты. Гипериммунную антимикробную плазму переливают ежедневно или через день по 250 мл (курс 4-5 доз); антистафилококковый гамма-глобулин или иммуноглобулин вводят в/м или в/в по 5 мл (курс 4-5 доз). Лейкоцитарную взвесь здорового донора переливают через день в/в по 300-400 мл (курс 2-3 дозы).

Из иммуномодуляторов можно применять декарис по 150 мг через 2 дня в течение 10 дней.

4. Многокомпонентная гидратационная терапия. Соотношение между коллоидными и кристаллоидными растворами 1:1. Общий объем инфузии за сутки составляет мл (400 мл реополиглюкина, 200 мл плазмы крови, 400 мл 10% раствора глюкозы, 250 мл раствора Рингера).

5. Витаминотерапия.

Сепсис.

В настоящее время используется следующая классификация инфекционных осложнений, в которой выделяют две основные формы инфекции:

1. локальную форму инфекции, при которой ответные иммуно-воспалительные реакции ограничены очагом бактериальной инвазии;

2. генерализованную форму инфекции, при которой иммуно-воспалительный ответ «выходит» за границы очага инфекции, приобретает системный характер, проявляясь клиникой синдрома компенсированного системного ответа, сепсиса, тяжёлого сепсиса или септического шока.

1. Инфекционный процесс (инфекция) – микробиологически подтверждённое или клинически выявляемое состояние, характеризующееся различными воспалительными реакциями в ответ на внедрение микроорганизмов в интактные до этого ткани и структуры организма.

2. Бактериемия – состояние, характеризующееся присутствием жизнеспособных бактерий в системном кровотоке организма.

3. Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) – неспецифическая, генерализованная реакция организма при наличии значительной раневой поверхности, инфекционный процесс или другие стресс-реакции, проявляющиеся двумя или более из четырёх симптомов:

А) температура тела выше 38 С или ниже 36 С;

Б) тахикардия более 90 в минуту;

В) тахипное более 20 в минуту или рСО2>32 мм рт.ст. (для больных на аппарате ИВЛ);

Г) количество лейкоцитов крови более 12х10*9/л или ниже 4х10*9/л, или наличие не менее 10% незрелых клеток (палочноядерных, юных нейтрофилов и т.д.)

4. Сепсис – состояние, при котором наблюдается более двух признаков системной воспалительной реакции при наличии инфекционного очага, выявленного клинически или бактериологически.

5. Тяжёлый сепсис – сепсис в сочетании с проявлениями полиорганной недостаточности, перфузионными нарушениями и артериальной гипотензией, корригирующихся с помощью методов интенсивной терапии.

6. Септический шок – тяжёлый сепсис при наличии синдрома гипоциркуляции, гипоперфузии и снижении систолического давления ниже 90 мм рт.ст., которые сохраняются, несмотря на проводимую интенсивную инфузионную, инотропную и вазопрессорную поддержку.

7. Синдром полиорганной недостаточности – симптомокомплекс острых нарушений функции органов и систем, при котором организм не способен самостоятельно стабилизировать возникшие в них изменения.

По характеру генерализации инфекции различают:

1. Септицемия. Начало - раннее, на 2-е-З-и сутки после родов. Клиническая картина: повышение температуры до 40-41, повторные ознобы, нарастание интоксикации - слабость, головная боль, тахикардия, тахипноэ, цианоз, увеличение печени, селезенки, гипотония, олигоурия, протеинурия, расстройство кишечника. По данным гемограммы - выраженый нейтрофильный сдвиг влево, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, тромбоцитопения. Гипофизарно-надпочечниковая система - увеличение свободных биологически активных глюкокортикоидов на фоне снижения АКТГ. Симпато-адреналовая система - повышение содержания адреналина, норадреналина и их метаболитов. Система гистамин-гистаминаза - повышение уровня гистамина (гистаминовый шок, гипотония, нарушение функции дыхания, пищеварения и др.).

2. Септикопиемия. Начало - позднее (10-17 дней). Фон: эндометрит, мастит, перитонит, септицемия. Клиническая картина: повышение температуры до 40 гр. С, повторные ознобы, признаки тяжелой интоксикации (адинамия, слабость, заторможенность или возбуждение, цианоз кожи и слизистых) с локальным поражением внутренних органов (легкие, сердце, матка, печень, почки и др.) с образованием абсцессов, тахикардия, тахипноэ (очень характерно - у 100% больных), боли в мышцах и суставах, пиурия, протеинурия, гипотония (у 50% больных), гнойное поражение почек, сердца, мозга и др. Гемограмма - умеренный лейкоцитоз, а у части лейкопения, нейтрофильный сдвиг, СОЭ ускорено до 40-65 мм/ч, часто анемия. Бактериемия - только у 15-20% больных. Гипофизарно - надпочечниковая система - снижение глюкокортикоидной функции коры надпочечников и повышение продукции АКТГ в 3,5 раза (стресс), содержание суммарных и связанных кортикостероидов снижено. Симпато-адреналовая система - снижение функциональной активности. Система гистамин-гистаминаза - увеличение гистамина в 20 раз - "гистаминный шок".

Частота сепсиса 4 на 10000 родов (вместе с перитонитом после кесарева сечения около 5,6 на 10000 родов). Смертность от сепсиса 0,4-0,45 на 10000 родов. Имеются большие трудности в диагностике сепсиса и пиемии.

Клиника сепсиса:

1. Гектическая температура.

2. Наличие первичного очага.

3. Наличие возбудителя в крови.

4. Признаки интоксикации.

Третьего признака может не быть, диагноз закономерен и без выявления возбудителя в крови.

Принципы лечения сепсиса:

1. Хирургическое лечение - удаление очага инфекции или воздействие на очаг. При подозрении на задержку и инфицирование оставшихся частей плаценты - выскабливание послеродовой матки с последующим промыванием полости. Задержку частей последа можно установить ультразвуковым исследованием. Если частей последа не обнаружено, целесообразно промывание полости матки антисептическими растворами. Матку необходимо удалять при некротическом эндометрите, при печеночно-почечной недостаточности, при бактериотоксическом шоке, при перитоните после кесарева сечения.

2. Общее интенсивное печение:

1) целенаправленное антибактериальное лечение,

2) активная и пассивная иммунизация,

3) длительная инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на коррекцию нарушений жизненно важных функций:

а) дезинтоксикационная терапия,

б) нормализация электролитного и кислотно-щелочного состояния,

в) коррекция гипопротеинемии и анемии,

г) парентеральное питание,

4) коррекция системы гемостаза,

5) гормональная терапия,

6) ингибиторы протеаз,

7) применение гипербарической оксигенации.

Комплексная интенсивная терапия перитонита после кесарева сечения:

1) Детоксикация (при ненарушенной функции почек проводится сочетанием методов управляемой гемодилюции и форсированного диуреза).

2) Нормализация гемодинамики и ОЦК (инфузионно-трансфузионная терапия).

3) Коррекция водно-электролитного обмена.

4) Устранение анемии.

5) Коррекция белкового обмена.

6) Восстановление кислотно-щелочного равновесия.

7) Нормализация энергетического обмена (режим гипералиментации).

8) Нормализация выделительной функции.

9) Улучшение реологических свойств крови, микроциркуляции, борьба с ДВС-синдромом.

10) Иммунотерапия.

11) Стимуляция неспецифических защитных сил организма.

12) Антибактериальная терапия.

13) Устранение пареза кишечника.

14) Синдромная терапия гиповолемического шока, эндотоксического шока, легочной, почечно-печеночной недостаточности, нарушений ЦНС.

Клинические особенности:

1. "Ранний" сепсис, наблюдающийся на 1-3 сутки после родов, может развиться у женщин при хориоамнионите во время родов.

2. Септицемия и септикопиемия протекают чаще всего независимо друг от друга и нельзя считать, что септицемия переходит в септикопиемию.

3. Септицемия может осложняться бактериальным шоком.

4. Септикопиемия прогностически более благоприятна, нежели септицемия.

5. Сепсис редко может начинаться на 10-11 сутки после родов.

6. Сепсис всегда "вторая" болезнь, поэтому следует выявить первичный очаг, чаще всего им является матка (эндометрит).

Терапия септического шока.

Интенсивная терапия носит характер реанимационных мероприятий:

1. Струйное переливание растворов в 2-3 вены или в центральную вену (полиглюкин, реополигпюкин, лактосол)в сочетании с кардиотониками (допамин или добутамин) и массивными дозами глюкокортикоидных гормонов (преднизолон 30 мг/кг).

2. Перевод больных на искусственную вентиляцию легких.

3. Массивная антибактериальная терапия.

4. Оперативное удаление гнойного очага на фоне реанимационных мероприятий.

Контрольные вопросы и задачи

1. Классификация послеродовых септических заболеваний.

2. Этиология. Биологическая характеристика возбудителя.

3. Источники инфекции.

4. Входные ворота инфекции.

5. Пути распространения инфекции.

6. Пути передачи инфекции.

7. Условия, способствующие возникновению послеродовых заболеваний.

8. Какой наиболее опасный путь распространения инфекции?

9. Какой наиболее частый путь распространения инфекции?

10. При каком пути распространения инфекции возникает параметрит?

11. При каком пути распространения инфекции возникает пиосальпинск?

12. Формы I этапа послеродовой инфекции.

13. Формы II этапа послеродовой инфекции.

14. Формы III этапа послеродовой инфекции.

15. Формы IV этапа послеродовой инфекции.

16. Перечислите наиболее частые симптомы послеродовых заболеваний.

17. Назовите типичное время начала послеродовых заболеваний (дни послеродового периода).

18. Какие применяются лабораторные методы диагностики послеродовых заболеваний?

19. Причины появления стертых форм послеродовых заболеваний.

20. Клиника пуэрперальной язвы, эндомиометрита, тромбофлебита.

21. Диагностика стертых форм послеродовых септических заболеваний.

22. Особенности течения перитонита после кесарева сечения.

23. Общие принципы лечения послеродовых септических заболеваний.

24. Лечение пуэрперальной язвы, эндомиометрита, тромбофлебитов.

25. Трещины сосков: клиника, диагностика, печение, профилактика.

26. Лактационные маститы: а) возбудители, б) пути распространения, в) локализация, г) стадии развития, клиника, д) печение в зависимости от стадии развития, е) профилактика.

27. Профилактика послеродовых септических заболеваний.

Задача № 1

Родильница 19 лет. Роды первые, своевременные, в головном предлежании, 3-й сутки послеродового периода. Общее состояние удовлетворительное. Температура 36,8 С. Пульс 72 удара в минуту, ритмичный. АД 115/70 мм рт.ст. Молочные железы в состоянии равномерно нагрубшие. Правый сосок несколько напряжен, гиперемирован, отечен, на нем трещина, покрытая корочкой. Матка плотная, дно матки на 14 см выше лона. Лохии серозно-кровянистые в умеренном количестве, физиологические отправления в норме.

Диагноз? Что делать?

Задача № 2

Родильница 22 лет. Роды первые, своевременные; в головном предлежании; 5-е сутки послеродового периода. Жалобы на слабость, познабливание, боли в правой молочной железе. Температура - 38 С. Пульс - 100 ударов в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Левая молочная железа в состоянии умеренного нагрубания, сосок чистый. Правая молочная железа плотная, напряжена, на соске трещина.

Диагноз? Что делать?

6-е сутки. Т - 37-38,8 С. В правой молочной железе в верхненаружном квадранте пальпируется уплотнение 3x4 см, болезненное. Контуры его нечеткие. Несколько увеличены подмышечные лимфатические узлы.

Диагноз? Что делать?

11-е сутки. Т - 39 С, озноб. Уплотнение правой молочной железы 5x6 см с участком размягчения в центре. Кожа над ним гиперемирована.

Диагноз? Какие ошибки допущены на предыдущих этапах наблюдения? Что делать?

Задача № 3

Родильница 24 лет. 3-й сутки послеродового периода. Роды первые, своевременные, в головном предлежании. В родах – преждевременное излитие околоплодных вод; разрыв промежности II степени. Производилась перинеорафия, наложены два шелковых шва на кожу промежности. Длительность I периода родов 12 ч, длительность II периода родов - 40 мин. Безводный промежуток - 16 ч. Вес плода 3800 г. Общее состояние родильницы удовлетворительное. Жалобы на ощущение боли, жжения в области промежности. Температура субфебрильная, пульс 88 ударов в минуту. Отмечается нерезко выраженный отек промежности. Края раны промежности гиперемированы, покрыты гнойным налетом.

Диагноз? Что делать?

Задача № 4

Родильница 35 лет. 4-е сутки послеродового периода. Роды вторые на 36-й неделе беременности. В родах было раннее излитие околоплодных вод. В связи с дефектом плаценты производилось ручное обследование полости матки и удаление задержавшихся частей плаценты. I период родов продолжался 8 ч, II период - 20 мин. Общее состояние родильницы удовлетворительное. Температура тела 38 С, пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, АД 115/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Дно матки на 12 см выше лона; матка чувствительна при пальпации. Лохии в значительном количестве, бурые, с запахом. Молочные железы в состоянии равномерного нагрубания. Соски чистые.

Диагноз? Что делать?

Задача № 5

Родильница 30 лет. 1-е сутки послеродового периода. Роды третьи, своевременные, в головном предлежании. Родился крупный ребенок - 4300 г. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела - 38,2 С. Пульс 80 ударов в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов без особенностей. Молочные железы мягкие, соски чистые. Дно матки на 14 см выше лона. Матка недостаточно плотной консистенции, дно и боковые отделы матки болезненны при пальпации. Лохии в незначительном количестве, кровянистые, физиологические отправления в норме.

Диагноз? Что делать?

Задача № 6

Родильница 35 лет. Роды первые, своевременные, в головном предлежании. Во время родов было преждевременное излитие околоплодных: вод, первичная слабость родовой деятельности. В связи с упорной слабостью родовой деятельности у первородящей в 35 лет было произведено родоразрешение путем операции кесарева сечения в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом на матке. Безводный промежуток составил 12 ч. Было 6 влагалищных исследований. Вторые сутки: температура тела 37 С, пульс 100-110 ударов в минуту. Отмечается выраженный метеоризм. Газы с трудом отходят после клизмы. Перистальтика кишечника "вялая". По гемограмме выявляется умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево, СОЭ повышена. Проводится антибактериальная терапия полусинтетическими пенициллинами. Проведена стимуляция кишечника. УЗИ не производилось.

Третьи сутки: температура тепа 38,6-39 С. Пульс 120/130 ударов в минуту. АД 100-60 мм рт.ст. Живот вздут. Перистальтика не выслушивается. Газы не отходят. Выраженная болезненность матки при пальпации. Дно матки на уровне пупка. Консистенция матки мягкая. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в нижних отделах живота. Лохии гноевидные. Гемограмма - нарастание лейкоцитоза, лимфопения, анемия.

Диагноз? Какие ошибки допущены при ведении пациентки? Какие обследования необходимо провести дополнительно для уточнения диагноза и выбора тактики ведения родильницы? Тактика, лечение?

Задача № 7

На 4-е сутки родильница предъявила жалобы на общую слабость. Роды первые, своевременные; длительность 1 периода - 14 ч., 2 – 1 ч., 3 – 15 мин. Безводный промежуток – 18 часов. Роды осложнились слабостью родовой деятельности, в всязи с чем проводилась родостимуляция окситоцином в/в инфузиоматом по схеме. Родилась живая доношенная девочка - масса 3300 гр, длина 52 см. Оценкой по шкале Апгар на 1-й и 5 мин - 7-8 баллов соответственно. При осмотре: температура 38,0 С, Ps - 100 уд/мин. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Равномерное нагрубание молочных желез, отделяемое – молоко; соски «чистые». Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Матка в состоянии сниженного тонуса, чувствительная при пальпации, дно матки на 12 см выше лона. Лохии сукровичные, мутные; количество умеренное. Физиологические отправления в норме.

Диагноз. Оцените состояния родильницы. Оцените состояния новорожденного. Какие методы исследования необходимы для постановки и подтверждения диагноза? Назовите предрасполагающие факторы развития возникшего осложнения. Патогенез развития предполагаемого осложнения. Перечислите вероятные угрожающие состояния. Последовательность лечебных мероприятий.

Задача № 8

Послеродовый период, 3-е сутки после операции кесарева сечения, произведенного в родах по поводу клинически узкого таза. Длительность родов до родоразрешения - 14 часов; безводный промежуток составил 16 часов. Родился живой переношенный мальчик массой 4200 гр, длиной 54 см. У новорожденного выявлен везикулез.

При осмотре: Т - 38,1 С, пульс -102 уд./мин., АД 110/70 мм рт. ст. Кожные покровы бледно – розовые. Равномерное нагрубание молочных желез, соски чистые. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в области послеоперационной раны. Матка болезненная при пальпации, тонус её снижен, дно матки на 16 см выше лона. Лохии сукровичные, мутные. Инфильтрации в области послеоперационной раны нет, повязка сухая.

Сформулируйте диагноз. Перечислите факторы, способствовавшие развитию осложнения. Какие инструментальные методы исследования необходимы для подтверждения диагноза? Какие лабораторные методы исследования необходимы для подтверждения диагноза? Укажите причину клинически узкого таза. Признаком чего является везикулёз у новорожденного? Какое лечение необходимо было проводить роженице, чтобы избежать возникновения везикулёза у новорожденного? Составьте план лечения.

Задача № 9

На 4-е сутки после первых своевременных родов родильница предъявила жалобы на общую слабость. Длительность 1 периода - 18 ч., 2 – 1 ч., 3 – 30 мин. Безводный промежуток – 18 часов. В родах проводилась родостимуляция окситоцином. Родилась живая доношенная девочка - масса 3300 гр, длина 52 см. При осмотре: температура 38,0 С, Ps - 100 уд/мин. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Выраженное нагрубание молочных желез, отделяемое – молоко; соски «чистые». Живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Матка в состоянии сниженного тонуса, болезненая при пальпации, дно матки на 12 см выше лона. Лохии мутные, с гнилостным запахом; количество умеренное. Физиологические отправления в норме.

Диагноз. Оцените состояния родильницы. Какие методы исследования необходимы для постановки и подтверждения диагноза: лабораторные, инструментальные. Назовите предрасполагающие факторы развития возникшего осложнения. Патогенез развития предполагаемого осложнения. Перечислите вероятные угрожающие состояния. Последовательность лечебных мероприятий.

Задача № 10

Послеродовый период; 3-е сутки после операции кесарева сечения, произведенного по поводу клинически узкого таза. До родоразрешения наблюдалась в дородовом отделении в связи с патологическим прелиминарным периодом; переведена в родильное отделение для родовозбуждения в связи с перенашиванием; произведена амниотомия. Длительность родов до родоразрешения - 18 часов; безводный промежуток составил 22 часа. В родах – повышение температуры тела до 37, 8 С. Родился живой переношенный мальчик массой 4200 гр, длиной 54 см. У новорожденного выявлен везикулёз. При осмотре: Т - 38,1 С, пульс -102 уд./мин., АД 110/70 мм рт. ст. Кожные покровы бледно – розовые. Равномерное нагрубание молочных желез, соски чистые. Живот мягкий, болезненный при пальпации в области послеоперационной раны. Симптомов раздражения брюшины нет. Матка болезненная при пальпации, тонус её снижен, дно матки на 16 см выше лона. Лохии сукровичные, мутные. Инфильтрации в области послеоперационной раны нет, повязка сухая.

Сформулируйте диагноз. Перечислите факторы, способствовавшие развитию осложнения? Какие ошибки допущены при ведении беременной и родоразрешении? Какие инструментальные методы исследования необходимы для подтверждения диагноза? Какие лабораторные методы исследования необходимы для подтверждения диагноза? Укажите причину клинически узкого таза. Признаком чего является везикулёз у новорожденного? Какое лечение необходимо было проводить роженице, чтобы избежать возникновения везикулёза у новорожденного и последующих осложнений? Составьте план лечения.

Практические навыки

1. Уметь определять факторы риска возникновения послеродовых гнойно-септических осложнений.

2. Уметь производить осмотр родильницы после самопроизвольных родов и после операции кесарева сечения.

3. Знать алгоритм обследования родильницы при подозрении на возникновение гнойно-септического осложнения.

4. Уметь интерпретировать данные лабораторных анализов у пациенток с послеродовыми гнойно-септическими осложнениями.

5. Знать правила асептики и антисептики при контакте с инфицированными пациентами в условиях работы родовспомогательного учреждения общего профиля.

6. Уметь ассистировать при ревизии гнойной операционной раны и экстирпации матки при перитоните.

З А К Л Ю Ч Е Н И Е

Материалы руководства являются основными при подготовке к практическим занятиям. Преподаватель проводит занятие и опрос студентов в соответствии с объёмом материала, изложенным в Руководстве. Безусловно, что при фундаментальном освоении знаний недостаточно изучить данное пособие – ряд вопросов требует более широкого освещения не только при использовании Руководства к практическим занятиям, но и учебно-методических, а так же энциклопедических, изданий.

Однако контроль знаний студента осуществляется в рамках данного Руководства. Поэтому, полноценное знание изложенных в нём материалов оценивается на отлично. Тестовые задания для самоконтроля стимулируют студента к более глубокому изучению темы, с использованием методической литературы. Дополнительные знания, представленные студентом на занятии могут иметь более высокую оценку.

При подготовке к Теме практического занятия студент должен изучить представленную теоретическую часть, ответить на все контрольные вопросы, решить ситуационные задачи и представить, какие практические навыки и знания будут освещены на занятии.

Тщательная подготовка студентов к практическому занятию оптимизирует его проведение и способствует устойчивости полученных знаний.

Настоятельно рекомендуем студентам ознакомится и использовать представленную ниже учебно-методическую литературу.