Кесарево сечение в современном акушерстве

Кесарево сечение (сечь, рассекать) – родоразрешающая операция, при которой извлечение ребенка производят через разрез на матке.

Выполнение операции кесарево сечение допустимо только до вступления головки плода в плоскость входа в м/таз большим сегментом!

В последние годы частота кесарева сечения увеличилась и колеблется за рубежом 20 - 30%, в РФ – 20-22%. Положительная сторона этой тенденции – снижение перинатальной смертности в группах беременных с высоким риском родов через естественные родовые пути. Однако риск всякого рода осложнений для пациентки при кесаревом сечении выше, чем при родах через естественные родовые пути, что требует тщательной оценки показаний с учетом условий, противопоказаний, выбора оптимального срока и метода операции.

В настоящее время показания к операции определяются во время беременности и в родах.

Показания к операции кесарево сечение во время беременности:

1. Рубец на матке после 2-х и более предшествующих операций.

2. Несостоятельность (или не полноценный) рубец на матке.

3. Поперечное или косое положение плода.

4. Тазовое предлежание плода предполагаемой массой свыше 3600 г или менее 2800 г.

5. Ножное или смешанное ягодичное предлежание плода любой массы.

6. Тазовое предлежание и анатомически узкий таз.

7. Многоплодная беременность –

- при тазовом предлежании первого плода;

- при наличии более 2-х плодов;

- моноамниотическая многоплодная беременность.

8. Предлежание плаценты (полное или не полное).

9. Кровотечение при неполном предлежании плаценты и отсутствии возможности

для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути.

10. Преждевременная отслойка плаценты.

11. Абсолютно узкий таз; опухоли, стеноз влагалища, препятствующие родам через естественные родовые пути.

12. Анатомически узкий таз и предполагаемая масса плода свыше 4000г.

13. «Гигантский плод» (массой свыше 4500 г).

14. Преэклампсия или эклампсия.

15. Некоторые виды экстрагенитальной патологии (заболевание органов зрения, головного мозга, позвоночника, декомпенсированная сердечно-сосудистая патология и т.д);

16. Переношенная беременность при наличии «незрелой» шейки матки;

17. Возраст первородящей старше 30 лет при сочетании с другой акушерской патологией (хроническая плацентарная недостаточность, неготовность родовых путей при доношенной беременности, гестоз, бесплодие в анамнезе).

Показаниями к операции кесарево сечение в родах являются:

1. Клинически узкий таз.

2. Острая плацентарная недостаточность (острая гипоксия плода).

3. Тазовое предлежание и аномалии родовой деятельности.

4. Аномалии родовой деятельности, неподдающиеся медикаментозной коррекции.

5. Угрожающий или совершившийся разрыв матки.

6. Выпадение пуповины при головном предлежании плода.

7. Разгибательные вставления головки (лицевое, лобное, переднеголовное).

Относительными противопоказаниями к производству брюшностеночного интра­перитонеального кесарева сечения следует считать следующие клинические ситуации:

1. хорионамнионит, эндометрит;

2. пиосальпингс, параметрит, а также нали­чие инфекции за пределами гениталий;

3) анте- или интранатальная гибель плода;

4) угрожающие состояния плода, при которой нет уверенности в рождении живого ребенка.

К акушерским условиям для производства операции относят следующие:

1. кесарево сечение лучше всего производить с началом родо­вой деятельности, так как в этих случаях матка хорошо сокра­щается и уменьшается опасность атонического кровотечения; кро­ме того, в послеродовом периоде лохии получают достаточный отток через раскрытую шейку матки;

2. плодный пузырь должен быть цел или после излития вод не должно пройти более 12 ч;

3. отсутствие симптомов эндометрита в родах (повышение тем­пературы, учащение пульса, выделения с запахом);

4. жизнеспособный плод (это условие не всегда выполнимо – в случае опасности, угрожающей роженице, например, при пол­ном предлежании плаценты или острой отслойке нормально рас­положенной плаценты, кесарево сечение производят при нежизнеспособном плоде).

Все современные методы кесарева сечения можно разделить на 3 группы:

1. интраперитонеальное –

а) корпоральное классическое;

б) в нижнем маточном сегменте без изоляции брюшной полости.

2. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте с временной изоляцией брюшной полости.

3. Экстраперитонеальное кесарево сечение.

Для каждого метода имеются свои показания, противопоказания и условия. Интраперитонеальное корпоральное (классическое) кесарево сечение в настоящее время применяется в тех случаях, когда доступ к нижнему маточному сегменту невозможен или нецелесообразен. Интраперитонеальное ретровезикальное кесарево сечение в нижнем маточном сегменте без изоляции брюшной полости в является доминирующим. К преимуществам его по сравнению с корпоральным кесаревым сечением относятся: меньшая опасность кровотечения, более совершенная перитонизация, реже возникает спаечный процесс в брюшной полости, более состоятельный рубец, быстрее послеродовая инволюция матки, гораздо лучше отдаленные результаты. Кесарево сечение с временным отграничением брюшной плости выполняется с цепью предотвращения попадания инфицированного содержимого матки в брюшную полость. Для этого перед разрезом в нижнем маточном сегменте сшивают париетальную и висцеральную брюшину отдельными кетгутовыми швами с последующим внебрюшинным дренированием пузырно-маточного пространства. Однако единственным методом операции, позволяющим предотвратить развитие септической инфекции у матери и получить живого ребенка, является экстраперитонеальное кесарево сечение.

При выполнении кесарева сечения по любой из описанных методик могут возникнуть технические трудности и осложнения. Основные из них:

1. Трудности доступа в брюшную полость при повторном чревосечении или ожирении.

2. Выраженное варикозное расширение вен в нижнем маточном сегменте.

3. Плацента, предлежащая в рану.

4. Затруднения при извлечении плода.

5. Кровотечение после извлечения плода: а) повреждение сосудистого пучка, б) гипотония матки.

6. Ранение мочевого пузыря.

Показания к расширению объема операции кесарева сечения: 1) необходимость стерилизации; 2) множественная миома с крупными узлами, признаками нарушения кровообращения в них, подозрение на малигнизацию; 3) опухоли яичников; 4) матка Кювелера; 5) гипотония матки, сохраняющаяся после зашивания разреза.

При ведении послеоперационного периода основные задачи сводятся к предотвращению осложнений. В структуре послеоперационных заболеваний на первом месте стоят эндометрит, редко тромбофлебит, а так же – параметрит и сепсис. С цепью дальнейшего снижения материнской и перинатальной смертности, а также гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде основным способом оперативного родоразрешения должно стать плановое кесарево сечение, в связи с чем необходима дородовая госпитализация беременных всех групп риска, у которых прогнозируется вероятность кесарева сечения.

Своевременное и патогенетически обоснованное лечение эндометрита у родильниц после кесарева сечения является акушерского перитонита и сепсиса.

Контрольные вопросы и задачи

1. Какие существуют показания к операции абдоминального кесарева сечения?

2. Какие условия необходимо соблюдать для операции абдоминального кесарева сечения?

3. Какие противопоказания к операции кесарева сечения?

4. Изложите технику абдоминального кесарева сечения.

5. Каковы преимущества поперечного разреза в нижнем маточном сегменте в сравнении с корпоральным?

6. В каких случаях операция кесарева сечения производится в плановом порядке?

7. Каковы принципы ведения послеоперационного периода?

8. Перечислите возможные осложнения во время операции.

9. Перечислите возможные осложнения в послеоперационном периоде.

10. Каков объем кровопотери во время операции кесарева сечения, проходящей без осложнений?

11. В чем заключаются особенности течения перитонита после операции кесарева сечения?

12. В чем заключаются особенности ведения в женской консультации беременной, перенесшей операцию кесарева сечения?

13. Как произвести оценку состоятельности рубца на матке вне беременности?

14. Как произвести оценку состоятельности рубца на матке во время беременности и родов?

15. В чем заключаются особенности ведения родов у женщин с рубцом на матке?

16. Перечислите показания и условия к операции влагалищного кесарева сечения.

Задача№ 1

Повторнородящая женщина 28 лет переведена из отделения патологии беременных в родильное отделение с начавшейся родовой деятельностью. Беременность вторая. Первая беременность закончилась нормальными срочными родами 2 года назад. Вес ребенка 3100 г. При осмотре: предлежащая часть отсутствует, плотная округлая крупная часть пальпируется справа, более мягкая и обширная – слева; сердцебиение выслушивается в области пупка,130 ударов в минуту, ясное, ритмичное. В момент наружного осмотра излились воды, окрашенные меконием, в количестве 800 мл. Данные влагалищного исследования: влагалище рожавшей женщины, во влагалище определяется выпавшая ручка; шейка сглажена, края тонкие, открытие 6-7 см; плодного пузыря нет.

Диагноз? Тактика врача?

Задача № 2

В родильный дом доставлена беременная 30 лет по поводу кровотечения в сроке 30-31 неделя беременности. Беременность вторая. Первая закончилась нормальными срочными родами два года назад. Вес ребенка 3300 г. При осмотре: кожные покровы бледные, пульс 90 ударов в минуту, ритмичный, АД 100/60 мм рт.ст.; живот мягкий, безболезненный; матка правильной формы; положение плода косое, тазовый конец над входом в малый таз отклонен влево, головка пальпируется справа у дна матки; сердцебиение приглушено, ритмичное, 134 удара в минуту, над пупком. Размеры таза в пределах нормы. При осмотре с помощью зеркал: шейка без патологических изменений, варикозных узлов во влагалище не обнаружено, кровотечение из матки. Данные влагалищного исследования: шейка сглажена, края тонкие, открытие 5-6 см, плодный пузырь цел, справа в зеве определяется мягкая губчатого строения ткань. Общая кровопотеря составила 750-800 мл и продолжается.

Диагноз? Что делать?

Задача № 3

У роженицы 29 лет, на сроке беременности 42 нед., с клиническими проявлениями гестоза средней степени тяжести, регулярная родовая деятельность в течение 7 ч. Внезапно пожаловалась на распирающие боли в левой половине живота, слабость, головокружение; возникла рвота. При осмотре: кожные покровы бледны, пульс 96 ударов в минуту, АД 90/60 мм рт.ст. Матка асимметричной формы, болезненна по левому ребру, напряжена. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода не прослушивается. Данные влагалищного исследования: влагалище нерожавшей, шейка сглажена, открытие 3-4 см, края толстые; плодного пузыря нет; предлежит головка, прижатая ко входу в малый газ; из матки скудные кровянистые выделения.

Диагноз? Что делать?

Задача № 4

В отделение патологии беременных поступила женщина 30 лет в сроке беременности 37 недель. Два года назад перенесла операцию кесарева сечения по поводу слабости родовой деятельности и тазового предлежания плода массой 4000 г. Из стационара была выписана на 25-й день. При поступлении жалоб не предъявляет. Предполагаемый вес плода 3000 г. Размеры таза: 26-29-32-21 см. Предлежание головное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное,136 ударов в минуту. При осмотре живота – послеоперационный рубец от лона до пупка звездчатой формы, местами втянут, при пальпации болезненный в нижних отделах.

Сформулируйте предварительный диагноз. Какая ошибка была допущена при родоразрешении пациентки в предыдущей беременности. Предположите причину длительного пребывания пациентки после предыдущего родоразрешения. Какие обследования необходимо провести для выбора тактики ведения беременности и родоразрешении? Определите и обоснуйте наиболее вероятную тактику ведения беременности и родоразрешения.

Задача № 5

Роженица доставлена в родильный дом машиной скорой помощи с регулярной родовой деятельностью в течении 8 ч. и жалобами на кровотечение из половых путей, появившееся внезапно за 2 ч. до поступления. Со слов женщины дома выделилось около 150 мл крови. Подкладная обильно пропитана кровью (при взвешивании – 250 г.; сухая – 100 г.) В анамнезе две беременности - закончились самопроизвольными выкидышами в ранние сроки, осложнившиеся воспалительным процессом. Вес пациентки – 65 кг, рост – 168 см. При осмотре: бледность кожных покровов; пульс 120 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения; АД 100/60 мм рт.ст. Из половых путей умеренные кровянистые выделения. Величина матки соответствует доношенной беременности. Положение плода продольное, головка высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное,134 удара в минуту. Схватки через 3-4 мин. по 30-35 сек. средней силы. Данные влагалищного исследования: влагалище нерожавшей, во влагалище сгусток крови объёмом 150 мл; шейка сглажена, края толстые, открытие акушерского зева 3-4 см; плодный пузырь цел; справа по краю маточного зева определяется шероховатая губчатая ткань. После исследования кровотечение усилилось – выделилось до 150 мл жидкой крови со сгустками.

Определите и оцените кровопотерю. Диагноз? Что делать?

Задача № 6

В отделение патологии направлена на плановую госпитализацию первобеременная 36 лет в сроке 38-39 недель. Рост 155 см, вес 79 кг. Женскую консультацию посещала регулярно. Положение плода продольное, предлежит тазовый конец. Сердцебиение плода ясное, 136 ударов в минуту. Воды не изливались. Размеры таза: 24-27-29-19 см. Окружность живота - 110 см, высота стояния матки - 38 см. Родовой деятельности нет. Данные влагалищного исследования: шейка сохранена, длиной 2 см; цервикальный канал свободно пропускает 1 палец, плодный пузырь цел; предлежит тазовый конец. Мыс не достигается.

Диагноз и его обоснование. Что и каким методом необходимо уточнить для полного обоснования акушерской тактики. План дальнейшего ведения. Определите метод родоразрешения и обоснуйте его.

Задача № 7

Первородящая 36 лет. В течении нескольких дней – головная боль, плохое самочувствие. До этого во время беременности чувствовала себя здоровой. Последние 3 недели Жк не посещала. Первичный осмотр: отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки. АД 180/100 мм. рт. ст. Наружное исследование: положение плода продольное, тазовое предлежание. Схватки через 4-5 мин. по 50 сек. Сердцебиение плода слева выше пупка, 140уд. /мин. Размеры таза: 25-28-31-20. Влагалищное исследование: открытие акушерского зева полное; плодный пузырь цел. Слева и спереди определяется левая ножка. Задняя поверхность лона и крестцовая впадина свободны. При проведении влагалищного исследования возник приступ судорог, продолжавшийся 3-4минуты, с потерей сознания.

Сформулируйте диагноз на момент поступления пациентки? Какие ошибки допущены на этапе амбулаторного ведения пациентки? Перечислите факторы акушерского и перинатального риска. Оцените размеры и форму таза. Оцените состояние пациентки при поступлении. Оцените состояние плода при поступлении пациентки? Какие лечебные мероприятия необходимо было провести после первичного осмотра пациентки? Что случилось при произведении влагалищного исследования? Какие могут возникнуть осложнения для матери и плода во время припадка, можно ли было избежать припадка? Назовите возможные пути родоразрешения пациентки. Каких данных недостаточно в задаче для выбора оптимального метода родоразрешения? Какое наиболее вероятное осложнение может возникнуть при родоразрешении?

Задача № 8

Первый период своевременных родов; регулярная родовая деятельность в течение 3 ч. У роженицы появились незначительные кровянистые выделения из половых путей. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 88 ударов в минуту. АД 110/60 мм рт.ст. Схватки через 2-3 мин по 35-40 с. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода слева ниже пупка, ясное, ритмичное,136 ударов в минуту. Воды не изливались. Данные влагалищного исследования: влагалище рожавшей, шейка матки сглажена. Края ее тонкие, открытие 5-6 см. Плодный пузырь цел, напряжен. Справа определяется небольшой участок губчатой ткани. Предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Мыс не достигается. Экзостозов в тазу нет. Кровянистые выделения в умеренном количестве продолжаются.

Диагноз? Тактика ведения родов?

Задача № 9

В женскую консультацию обратилась беременная с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Беременность вторая. Первая беременность 3 года назад закончилась своевременными родами (вес ребенка 3600 г). Послеродовой период осложнился эндомиометритом. По поводу данной беременности находится под наблюдением в женской консультации с 12 недель беременности. При сроке беременности 26-27 недель была госпитализирована в связи с явлениями угрожающего прерывания беременности. Общее состояние беременной удовлетворительное. Пульс 90-уцаров в минуту, ритмичный. АД 120/80 мм рт.ст. Патологии со стороны внутренних органов не обнаружено. Живот овоидной формы. Матка увеличена соответственно 33-34 неделям беременности, безболезненная при пальпации. Положение плода продольное, головка плода расположена высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода слева ниже пупка, ясное, ритмичное,130 ударов в минуту. Из родовых путей темные кровянистые выделения в небольшом количестве. После госпитализации в родильный дом произведено влагалищное исследование, при котором обнаружено: шейка сохранена, наружный зев закрыт. При осмотре шейки с помощью зеркал изменений не обнаружено, из цервикального канала - кровянистые выделения в небольшом количестве. Предлежит головка, расположенная высоко над входом в малый таз. Отмечается незначительная пастозность правого влагалищного свода. Мыс не достигается. Деформаций костей таза нет.

Диагноз? Какова тактика дальнейшего ведения беременности?

Задача № 10

В родильное отделение доставлена пациентка с преждевременными родами и кровотечением при беременности 30-31 неделя. Данная беременность вторая. Первая закончилась нормальными родами 2 года назад. При осмотре с помощью зеркал изменений на шейке матки не обнаружено, имеет место из акушерского зева. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края ее тонкие, открытие 5-6 см, плодный пузырь цел, слева по краю акушерского зева определяется мягкая, губчатого строения ткань. Кости таза без особенностей.

Диагноз? Что делать?

Задача № 11

В родильный дом доставлена роженица 24 лет. Беременность третья. Первая беременность в возрасте 16 лет закончилась искусственным абортом при сроке 8 недель, без осложнений. Вторая беременность завершилась два года назад срочными нормальными родами; вес плода – 3800 г. При обследовании роженицы наружными акушерскими приемами определено: положение плода продольное, предлежит тазовый конец, сердцебиение слева выше пупка, ясное, ритмичное, 136 ударов в минуту, воды не изливались. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края ее тонкие, открытие зева полное, плодный пузырь цел, напряжен. В момент исследования излились околоплодные воды с примесью крови. Предлежат ягодички и ножки плода, межвертельная линия в правом косом размере. В это же время начало резко изменяться сердцебиение плода, ЧСС - 80 ударов в минуту.

Диагноз? Укажите факторы перинатального риска. Что делать?

Задача № 12

Повторнобеременная 20 лет доставлена в роддом с жалобами на боли в животе, незначительные кровянистые выделения из влагалища, появившиеся час назад. Срок беременности 37-38 недель. С 35 недель АД до 170/100 мм рт. ст., пульс 100 уд./мин. Матка в гипертонусе, болезненная при пальпации. Положение плода продольное, предлежание головное, головка над входом в м/таз. Сердцебиение плода 100 – 110 уд./мин., глухое. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей. Шейка матки длинной 2 см, цервикальный канал пропускает 1 палец. Плодный пузырь цел. Головка плода подвижна, над входом в малый таз. Из влагалища кровянистые выделения.

Поставте предварительный диагноз. Оцените состояние пациентки. Оцените состояние плода. Назовите основное осложнение беременности. Назовите этиологический фактор возникшего осложения. С чем связан дисонанс состояния плода и объёма кровотечения? Какое осложнение может возникнуть у матери? В чём состоит опасность для плода? Допустимо ли консервативное ведение родов?

Задача № 13

Повторнородящая 39 лет, поступила по поводу острых болей в животе и незначительных кровянистых выделений из влагалища, возникших час тому назад. Беременность 5-я. Срок беременности 37-38 недель. Предшествующие 4 родов протекали без осложнений. Последние роды 4 года назад. Последние 2 недели - отеки на ногах. АД 170/100 мм рт.ст. При осмотре: беременная бледна, беспокойна, жалуется на головокружение, дурноту. Пульс 100 уд./мин., слабого напряжения, артерия легко сжимается. АД на момент осмотра - 90/50 мм рт.ст, температура 36,0. Матка неправильной формы, при пальпации напряжена, болезненна. Положение плода из-за напряженности матки определить не удалось. Сердечные тоны плода не выслушиваются. При влагалищном исследовании: шейка матки длиной 2 см, наружный зев пропускает кончик пальца, через свод определяется головка плода. Из влагалища кровянистые выделения.

Сформулируйте предварительный диагноз. По каким критериям вы оцените состояние пациентки; какое оно? Что случилось с плодом? Причина того, что случилось с плодом? Причина неправильной формы матки? Причина, приведшая к настоящему состоянию пациентки? Обоснуйте предполагаемое расположение плаценты? Возникновение каких осложнений возможно ожидать в дальнейшем? Метод родоразрешения пациентки; обоснуйте?

Задача № 14

Повторнородящая доставлена скорой помощью с умеренными кровянистыми выделениями из влагалища. Беременность 4-ая. В анамнезе 2 медицинских аборта и роды осложнившиеся плотным прикреплением плаценты, по поводу чего производилось ручное отделение и выделение последа. Срок беременности 39 нед. В течение последних 2 месяцев эпизодически появлялись незначительные кровянистые выделения из влагалища, самостоятельно прекратившиеся. К врачу не обращалась.

Два часа назад развилась родовая деятельность. Схватки через 7 мин., по 20 сек.

Общее состояние удовлетворительное. Пульс 88 уд./мин., АД 110/65 мм рт. ст. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, отклонена влево. ЧСС 136 уд./мин. Воды не изливались. Из влагалища умеренные кровянистые выделения. Влагалищное исследование: шейка матки укорочена до 1см, цервикальный канал проходим для 2 пальцев; за внутренним зевом везде определяется мягковатая ткань. После исследования кровотечение значительно усилилось. Кровопотеря 150 – 200 мл и продолжается.

Сформулируйте диагноз. Укажите причину кровотечения. Этиология и патогенез имеющейся акушерской патологии? Какими критериями определяется акушерская тактика ведения беременности при данной исходной патологии без кровотечения? Какими критериями определяется тактика родоразрешения при данной исходной патологии с кровотечением? Возможно ли родоразрешение через естественные родовые пути? Какие ошибки допущены в женской консультации?

Задача № 15

Роженице 30 лет. Беременность 3-я, роды 1-е, срочные. В анамнезе - 2 самопроизвольных выкидыша, с последующим выскабливанием полости матки. Схватки в течение 5 часов. Во время транспортировки в роддом возникло кровотечение из половых путей. Объективно: пульс 100 уд./мин., АД 110/70 мм рт.ст, кожные покровы незначительно бледные. Схватки средней силы по 30-40 сек. через 3-4 мин. Положение плода продольное, предлежит головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 132 уд./мин., ритмичное. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие акушерского зева 4-5 см. За внутренним зевом сбоку пальпируется рыхлая ткань, на остальных участках определяются плодные оболочки. Во влагалище много сгустков крови. Кровопотеря оценена 300,0 мл и продолжается.

Сформулируйте диагноз. Оцените состояние роженицы. Допустимо ли вести роды через естественные родовые пути? Что определяет акушерскую тактику?

Практические навыки

1. Знать предоперационную подготовку и послеоперационный уход за родильницами.

2. Уметь определить и оценить предоперационную кровопотерю.

3. Уметь проводить оценку послеоперационного рубца.

4. Знать этапы различных видов операции кесарево сечение.

5. Ассистенция на операции кесарева сечения.

6. Уметь оформить протокол операции.

7. Уметь проводить осмотр пациентки после кесарева сечения.