Акушерские щипцы. Вакуум-экстрация.

Акушерские щипцы являются захватывающим и влекущим инструментом, когда в интересах матери или плода необходимо быстро и бережно окончить роды или исключить потуги.

Основное условие: Наложение акушерских щипцов допустимо только после вступления головки плода в широкую часть полости малого таза!

Показания:

1. Со стороны матери:

а) эклампсия (гестоз) тяжёлой формы во втором периоде родов;

б) тяжелые экстрагенитальные заболевания (пороки сердца в стадии декомпенсации, активность ревматического процесса, гипертоническая болезнь, высокая степень миопии или прогрессирующая близорукость в течение беременности и др.), в том случае, если имеются противопоказания для планового кесарева сечения;

в) слабость родовой деятельности во втором периоде родов, не поддающаяся лечению.

2. Со стороны плода - начавшаяся внутриутробная гипоксия плода во втором периоде родов.

Условия:

1. Полное открытие акушерского зева.

2. Отсутствие плодного пузыря.

3. Достаточные размеры таза.

4. Средние размеры головки плода.

5. Головка плода - в полости или выходе малого таза.

6. Живой плод.

Обезболивание: наркоз.

Этапы наложения:

1. Введение ложек.

2. Замыкание ложек.

3. Пробная тракция.

4. Собственно тракции.

5. Снятие щипцов.

"Тройное" правило:

I. Левая ложка вводится левой рукой в левую нижнюю половину таза роженицы, под контролем правой руки. Правая ложка вводится правой рукой в правую нижнюю половину таза роженицы, под контролем левой руки.

II. Щипцы следует накладывать так, чтобы:

а) верхушки ложек были обращены в сторону проводной точки;

б) ложки щипцов захватывали головку по наибольшей периферии, то есть заходили за теменные бугры;

в) проводная точка головки лежала в плоскости щипцов.

III. Тракции производятся следующим образом:

а) при головке, стоящей в полости малого таза (стреловидный шов в косом размере, ближе к прямому) – вниз, на себя, вверх; при этом головка плода заканчивает поворот в щипцах.

б) при головке, стоящей в выходе малого таза (стреловидный шов в прямом размере) – на себя, и вверх.

Выведение головки производится до теменных бугров, затем рождение ребёнка заканчивают ручными приёмами.

Выходные акушерские щипцы при заднем виде затылочного предлежания отличаются тракциями: прямо на себя, пока не покажется граница волосистой части на лбу; затем тракции по дуге кверху для усиления сгибания головки до рождения затылка; после этого рукоятку щипцов опускают книзу, по направлению к промежности.

Полостные щипцы накладывают на головку, находящуюся в полости малого таза, стреловидным швом в одном из косых размеров, в противоположном косом размере. Из-за невозможности введения ложки сразу под лоно, ее вводят в области крестцово-подвздошного сочленения и, под контролем руки, проделывают поворот на 90, чтобы попасть на лежащий спереди теменной бугор – "блуждающая ложка".

Ложка, которая сразу же после введения в области крестцово-подвздошного сочленения ложится на теменной бугор, называется "фиксированной". Так как вводится первой всегда левая ложка, она может быть и "фиксированной", и "блуждающей".

Для запоминания. Если проводная точка (малый родничок) стоит слева - фиксированной ложкой будет левая и щипцы накладываются в левом косом размере таза; если проводная точка справа - фиксированной ложкой будет правая и щипцы накладываются в правом косом размере (три "слева" и три "справа").

Затруднения:

1) узкий вход во влагалище;

2) препятствие при введении ложки;

3) затруднение при замыкании щипцов;

4) соскальзывание щипцов.

Осложнения:

1) травма мягких родовых путей, разрыв лонного сочленения;

2) повреждение головки плода.

Вакуум-экстракцией плода называют родоразрешающую операцию, проводимую для извлечения плода за головку с помощью специального аппа­рата вакуум-экстрактора, путем создания отрицательного давления между внутренней поверхностью чашечки аппарата и головкой плода. В отличие от операции наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода требует активного участия роженицы при тракциях плода за головку, поэтому список показаний весьма ограничен.

В целом справедливым остается афоризм: «Вакуум-экстракция — операция, производимая тогда, когда время для кесарева сечения уже упущено, а для акушерских щипцов еще не наступило».

Показания:

- слабость родовой деятельности, не поддающаяся консервативной терапии;

- начавшаяся гипоксия плода, при отсутствии условий для наложения акушерских щипцов.

Противопоказания:

- несоответствие между размерами таза и головки плода;

- преэклампсия, эклампсия;

- заболевания роженицы, требующие выключения потуг (декомпен-сированные пороки сердца, гипертоническая болезнь, заболевания легких, высокая степень миопии и др.);

- разгибательные предлежания головки;

- выраженная недоношенность плода (до 36 нед).

Последние два противопоказания связаны с особенностью физичес­кого действия вакуум-экстрактора, поэтому накладывание чашечки на головку недоношенного плода или в область большого родничка чревато тяжелой травмой.

Условия:

• наличие живого плода;

• расположение головки в малом тазу;

• полное раскрытие маточного зева;

• отсутствие плодного пузыря;

• соответствие между размерами таза и головки плода;

• затылочное предлежание плода.

Подготовка к операции соответствует наложению акушерских щипцов.

При выполнении операции вакуум-экстракции необходимо активное участие роженицы, поэтому наркоз не показан. Можно произвести перидуральную или пудендальную анестезию.

Техника выполнения зависит расположения головки в плоскости малого таза. Наложение чашечки производится под контролем руки, в зоне, между большим и малым родничком. Таким образом, в ряде случаев, достигается исправление нарушения биомеханизма родов, при исключении особенностей строения таза. Создаётся отрицательное давление между головкой и внутренней поверхностью чашечки. Тракции производятся в такт потугам, с направлением «на себя». Поскольку вакуум-экстрактор, в отличии от акушерских щипцов, обладает лишь влекущим действием, все моменты биомеханизма родов головка должна выполнить без направляющей. В связи с этим, чем выше зона наложения вакуум-экстрактора, тем больше вероятности нарушения биомеханизма родов и родовой травмы. Выведение головки производится до теменных бугров, затем чашечка снимается; рождение ребёнка заканчивают ручными приёмами. В ряде случаев, при высоком стоянии головки в малом тазу, корректным считается низведение её до уровня, при котором возможно наложение акушерских щипцов.

Осложнения:

- отрыв чашечки от головки;

- кефалогематома;

- кожная рана в зоне наложения чашечки;

- травма мягких тканей родовых путей.

Контрольные вопросы и задачи

1. К какому типу акушерских операций относится операция акушерских щипцов?

2. Устройство щипцов.

3. Какие основные модели щипцов применяются в настоящее время?

4. В чем заключается основное действие щипцов?

5. Показания к наложению акушерских щипцов (со стороны матери, плода).

6. Условия наложения акушерских щипцов.

7. Подготовка к операции наложения акушерских щипцов. Виды обезболивания.

8. Техника операции наложения акушерских щипцов.

9. Особенности каждого момента операции наложения выходных акушерских щипцов.

10. Направления тракций при операции выходных щипцов.

11. Техника операции наложения полостных акушерских щипцов.

12. Из каких моментов состоит операция полостных щипцов при второй позиции плода, затылочком предлежании, переднем виде?

13. Какие затруднения и осложнения могут возникнуть при наложении акушерских щипцов?

14. К какому типу акушерских операций относится вакуум-экстракция?

15. Условия, показания и противопоказания к операции вакуум-экстракции?

16. Устройство вакуум-аппарата.

17. Техника операции вакуум-экстракции.