Аномалии родовой деятельности

Аномальной считается родовая деятельность, при которой нарушается этапность раскрытия шейки матки и поступательное движение плода, при отсутствии прочих причин. Необходимо отметить наличие причинно-следственных взаимосвязей, обуславливающих развитие аномальной родовой деятельности и являющихся её результатом (вторичным осложнением).

Классификация аномалий родовой деятельности:

1. Слабость родовой деятельности:

а) первичная;

б) вторичная.

2. Чрезмерно сильная родовая деятельность.

3. Дискоординированная родовая деятельность.

Факторы, обусловливающие возникновение аномалий родовой деятельности:

1. Акушерские.

Несоответствие между размерами головки плода и размерами таза; дистрофические изменения в матке, ригидность шейки матки; перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод); перенашивание беременности.

2. Экстрагенитальные заболевания.

3. Возраст женщины более 30 и менее 17 лет.

4. Перенапряжение ЦНС (психические травмы, страх, боль).

5. Недооценка длительности прелиминарного периода.

6. Необоснованное и несвоевременное применение родостимулируюших средств при неподготовленных родовых путях.

7. Недостаточное накопление в организме активных фракций эстрогенов, окситоцина, других биологически активных соединений; избыточная концентрация прогестерона.

8. Нарушение развития плода (недостаточность функции надпочечников плода, патология печени, гипоталамо-гипофизарная недостаточность плода).

Первичная слабость родовой деятельности.

Возникает преимущественно у первородящих. Схватки с самого начала слабые, короткие с длительными промежутками между ними. Чаще всего первичной слабости предшествует длительный прелиминарный период, обусловленный недостаточной готовностью организма женщины к родам. При слабости родовой деятельности сглаживание шейки матки и открытие акушерского зева происходит медленно, отсутствует или замедлено поступательное движение предлежащей части по родовому каналу. Диагноз первичной слабости родовой деятельности можно поставить спустя 3-4 ч. от начала установления родовой деятельности на основе динамики раскрытия шейки матки.

Вторичная слабость родовой деятельности.

Встречается реже и с одинаковой частотой у перво- и повторнородящих. Происходит вторичное ослабление схваток после 6 ч. родовой деятельности или в период изгнания. Вторичная слабость чаще развивается при клинически узком тазе, разгибательных вставлениях головки, тазовых предлежаниях, рубцовых изменениях шейки матки, крупном плоде. Клиническими проявлениями вторичной слабости родовой деятельности являются: замедленное раскрытие акушерского зева, прекращение или замедленное продвижение плода, уменьшение частоты и интенсивности схваток.

Осложнения слабости родовой деятельности -

Со стороны роженицы:

1. Увеличение длительности родов (более 18 ч).

2. Преждевременное или раннее излитие вод.

3. Инфицирование.

4. Образование мочеполовых и кишечно-половых свищей.

5. Кровотечения в III и раннем послеродовом периоде.

6. Увеличение гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде.

7. Увеличение частоты оперативных методов родоразрешения.

Со стороны плода:

1. Внутриутробная гипоксия и асфиксия плода.

2. Родовая травма.

3. Инфицирование плода.

Принцип лечения слабости родовой деятельности должен быть этиологический, т.е. направленный на устранение причины.

Ведение родов.

1. Установить причину.

2. Подсчитать сколько часов женщина находится в родах. В зависимости от этого вырабатывается тактика.

Если женщина находится в родах 12 ч. и более и нет возможности ее родоразрешить в ближайшие 3-4 ч, необходимо ей предоставить медикаментозный отдых.

Родостимуляция проводится путем внутривенного капельного введения окситоцина из расчета 5 ед. на 500 мл физиологического раствора, начиная с 5-6 капель в одну минуту до максимального количества 40 капель в минуту (увеличивая на 5 капель каждые 5-10 мин), или с применением инфузиомата (5 ед. в 50 мл физ.р-ра – начальная скорость введения 3-5 мл/час). Во время введения окситоцина необходимо постоянно контролировать сердцебиение плода. У плода может быть повышенная чувствительность к окситоцину, таким образом если сердцебиение меняется, введение окситоцина прекращается. С начала введения окситоцина необходимо применять спазмолитики; проводить профилактику о.плацентарной недостаточности; обезболивать роды.

С целью стимуляции родовой деятельности применяют также простагландины (энзапрост) также внутривенно капельно на физиологическом растворе.

Противопоказания к применению окситоцина:

1. Несоответствие размеров таза и плода.

2. Поперечное и косое положение плода.

3. Угрожающий разрыв матки.

4. Наличие рубцов на матке после кесарева сечения.

5. Многоплодная беременность.

Чрезмерно сильная родовая деятельность.

Наблюдается часто при преждевременных подах. Схватки наступают энергично и следуют часто (через 1-2 мин) одна за другой. Быстро раскрывается шейка матки, происходит быстрое продвижение плода по родовому каналу. Быстрым считаются роды для первородящих от 6-4 ч, у повторнородящих - от 4-2 ч. К стремительным относятся роды продолжительностью у первородящих 4 ч и менее, а у повторнородящих - 2 ч и менее.

Лечение:

1. Снять повышенную активность матки (адреномиметик - гинипрал). Они эффективны только в начале родового акта, при раскрытии маточного зева не более 4 см.

2. Сульфат магния внутримышечно 10-15 мл 25%-ного раствора с одновременным подкожным введением 1 мл 2%-ного раствора промедола.

3. Применение ингаляционного наркоза.

4. Роженица укладывается на бок, противоположный позиции плода.

Дискоординированная родовая деятельность.

1) волна сокращений начинается в нижнем сегменте матки и распространяется снизу вверх – возникает доминанта нижнего сегмента матки;

2) отсутствует согласованность в сокращениях правой и левой половины матки;

3) дистоция шейки матки (когда женщины начинают рожать при незрелой шейке матки, при рубцовых изменениях на шейке матки).

Клиника:

1) беспокойное поведение роженицы;

2) схватки очень болезненные;

3) гипоксия плода;

4) замедленное раскрытие акушерского зева;

5) края зева толстые, малоподатливые или тонкие "натянутые" в виде струны;

6) отек краев зева.

Лечение:

1. Предоставление медикаментозного сна.

2. Регионарная анестезия.

3. Внутривенное введение адреномиметика – гинипрал.

Контрольные вопросы и задачи

1. Морфологические, нейрогуморальные и физиологические основы сократительной деятельности матки.

2. Клиническая характеристика схваток и потуг. Методы их регистрации.

4. Что такое первичная слабость родовой деятельности? Ее причина, клиническая картина, диагностика.

5. Принципы ведения родов при первичной слабости родовой деятельности. Основные схемы родостимуляции, значение отдыха. Прогноз для матери и плода.

6. Что такое вторичная слабость родовой деятельности? Ее причины, клиническая картина, диагноз, ведение родов, осложнения.

7. Тактика ведения II периода родов при слабости родовой деятельности.

8. Чрезмерно сильная родовая деятельность: клиника, диагноз, ведение родов. Осложнения для матери и плода при стремительных родах»

9. Дискоординированная родовая деятельность: причины, клиника, диагностика, ведение родов, осложнения.

10. В чем заключается профилактика аномалий родовой деятельности?

Задача № 1

В родильный дом поступила повторнородящая с регулярной родовой деятельностью в течение 3 ч. Воды излились дома 4 ч назад. При поступлении роженица ведет себя беспокойно: мечется, жалуется на сильные распирающие боли внизу живота. Пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 130/70 мм рт.ст. Беременность доношенная, положение плода продольное, головка во входе в малый таз. Размеры таза – 25-28-30-20. Схватки следуют одна за другой. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное; плодного пузыря нет. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере резко смещен к лону.

Диагноз? Оцените характер родовой деятельности. Какое осложнение возникло и в связи с чем?

Задача № 2

В родильный дом поступила роженица. Беременность вторая, доношенная. Первая закончилась 4 года назад срочными родами, осложнившимися слабостью родовой деятельности. Родовая деятельность началась 5 ч. назад; по дороге в родильный дом прекратилась. Кожные покровы нормальной окраски и влажности, пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/60 мм рт.ст. Матка обычной формы. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное ритмичное 140 уд./мин. Размеры таза нормальные. Данные влагалищного исследования: шейка матки укорочена до 0,5 см, канал проходим для двух пальцев. Плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Диагональная конъюгата 13 см.

Диагноз? Перечислите факторы риска. Что делать?

Задача № 3

У первородящей 30 лет продолжается регулярная родовая деятельность в течение 15 ч. Из анамнеза: в детстве часто болела. Менструации с 19 лет, установились через год, обильные, болезненные, по 6-7 дней, через 45 дней. Первичное бесплодие в течение 7 лет. Схватки через 5-6 мин, по 20-25 с, слабые. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту.

Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 2-3 см. Плодный пузырь цел, хорошо наливается во время схватки. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается.

Диагноз? Перечислите факторы риска. Что делать?

Задача № 4

В родильном блоке наблюдается роженица 35 лет. Беременность первая, доношенная. Размеры таза: 25-28-30-20 см. Высота дна матки 35 см, окружность живота 95 см. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 ударов в минуту. Воды не изливались. Через 8 ч отмечается ослабление родовой деятельности: схватки через 5-7 мин по 25 с, слабые. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение ясное, ритмичное, 130 ударов в минуту. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 5-6 см. Плодный пузырь цеп. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок - слева спереди. Диагональная конъюгата 12 см.

Диагноз? Перечислите факторы риска. Что делать?

Задача № 5

Роженица 25 лет. Поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью. За два часа до поступления дома излились околоплодные воды в умеренном количестве и начались регулярные схватки. В детстве болела корью, скарлатиной, частыми ангинами. Менструации с 18 лет, установились через 1,5 года по 7 дней через 28 дней, обильные. В течение четырех лет поповой жизни без контрацепции беременности не было. Данная беременность первая, протекала без осложнений. Рост 165 см, вес 75 кг. Окружность живота 94 см, высота дна матки 36 см. Размеры таза: 25-28-31-20 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту. Схватки по 20-25 с через 6-8 мин. Данные влагалищного исследования: шейка укорочена до 1 см, мягкая, расположена по центру, канал проходим для одного пальца, плодного пузыря нет, предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз, мыс не достигается. Через четыре часа выраженной динамики в развитии родовой деятельности нет: схватки по 30-35 с через 5-6 мин, слабые; данные влагалищного исследования соответствуют предыдущей записи.

Диагноз? Перечислите факторы риска. Какова тактика дальнейшего ведения родов?

Задача № 6

Повторнородящая 28 лет находится в предродовой палате. Регулярная родовая деятельность продолжается 8 ч. Беременность четвертая. Первая беременность закончилась срочными родами живым ребенком весом 3800 г. Вторая и третья беременности были прерваны по желанию женщины. После второго аборта длительное время были кровянистые выделения, в связи с чем через три недели произведено выскабливание матки. После этого находилась 14 дней в стационаре по поводу эндомиометрита. Рост 158 см, вес 76 кг. Высота дна матки 40 см, окружность живота 110 см. Размеры таза: 24-28-31-19 см, индекс Соловьева 17 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, 140-150 ударов в минуту. Схватки стали очень сильными, частыми, болезненными, по 50-60 с через 1-1,5 мин. Между схватками жалуется на боль внизу живота. Матка неправильной формы с косым расположением контракционного кольца на уровне пупка. Воды излились два часа назад. Данные влагалищного исследования: шейка сглажена, края ее отечные, свисают во влагалище, раскрытие маточного зева 8-9 см. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Имеется умеренная родовая опухоль. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева у лона. Диагональная конъюгата 12 см.

Диагноз? Перечислите факторы риска. Предположите первичное ослождение. Лечебная тактика.

Задача № 7

У повторнородящей 33 лет произошли роды на сроке беременности 38 недель. Вес пациентки - 80 кг, рост – 170 см. Продолжительность 1 и 2 периодов родов составила 5 часов. Оценка по шкале Апгар – 6-8 б. Закричал сразу. Отмечается цианоз кожных покровов. После выделился самостоятельно: плацента цела, оболочки все. Матка сократилась хорошо, плотная, кровотечение продолжается. Общая кровопотеря составила 500 мл.

Оцените характер родов. Оцените кровопотерю. Укажите возможные причины кровотечения? О чём свидетельствует оценка по шкале Апгар? Укажите причину осложнений.

Задача № 8

У первородящей 27 лет продолжительность 1-го периода составила 16 часов, 2-го периода – 2 часа. Роды произошли на 41-42 неделе беременности. Новорожденный массой 4000 гр., длиной 53 см, с оценкой по шкале Апгар – 7-8 б., имел признаки перенашивания. Послед выделился самостоятельно: плацента цела, оболочки все. Матка сократилась хорошо, плотная. Кровопотеря составила 400 мл.

Какая кровопотеря в родах считается физиологической? Оцените кровопотерю в данном случае. Перечислите признаки перенашивания. Оцените длительность 1 и 2 периодов родов при данной массе плода. Охарактеризуйте оценку новорожденного на 1-й минуте. Назовите возможные причины возникшего осложнения.

Практические навыки

1. Уметь анализировать предпосылки для развития аномалий родовой деятельности.

2. Определить группу риска по развитию аномалий родовой деятельности.

3. Знать клинические проявления различных видов аномалий родовой деятельности.

4. Знать проявления аномалий родовой деятельности по результатам интранатальной КТГ.

5. Знать методы родовозбуждения и родостимуляции родовой деятельности.

6. Знать методы регистрации родовой деятельности.