Беременность и роды при пороках сердца

Беременные с врождёнными и приобретёнными пороками сердца – являются группой высокого акушерского и перинатального риска. Это связано с тем, что изменения гемодинамики, характерные для беременности (увеличение ОЦК, возрастание минутного, ударного объемов сердца) являются серьёзной нагрузкой на всю сердечно-сосудистую систему. Особое значение данная патология приобретает в случаях сочетания различных заболеваний сердечно-сосудистой системы – варикозная болезнь, гипертоническая болезнь, нарушения гемостаза.

Принципы ведения беременности у больных пороками сердца

До 12 недель беременности врачу необходимо уточнить форму порока сердца, наличие и стадию сердечной недостаточности, степень активности ревматического процесса, спрогнозировать вероятные осложнения и определить степень риска при пролонгировании беременности. В ряде случаев необходимо ориентировать семью о высокой вероятности возникновения осложнений, для решения вопроса о возможности сохранения беременности. Необходимое обследование можно провести в амбулаторных условиях.

Противопоказаниями к беременности у больных с пороками сердца являются:

1. Наличие признаков сердечной недостаточности.

2. Активность ревматического процесса.

3. Врожденные пороки сердца синего типа.

4. Признаки легочной гипертензии.

5. Митральный стеноз 3-4 стадии развития (по классификации Бакулева-Дамир).

6. Рестеноз после митральной комиссуротомии.

При уже наступившей беременности вышеперечисленные состояния являются показаниями к ее прерыванию по медицинским показаниям. При пролонгировании беременности показана госпитализация при сроке 28-30 недель в отделении патологии специализированного акушерского стационара для обследования и, при необходимости, проведения лечения. Для родоразрешения показана госпитализации при сроке 35-36 недель

Принципы ведения родов у больных пороками сердца.

При отсутствии клиники сердечной недостаточности роды проводятся без особенностей. При наличии признаков сердечной недостаточности I стадии (по классификации Стражеско – Василенко) роды проводят под тщательным обезболиванием, контролем состояния гемодинамики (частота, характер пульса, наличие или отсутствия его дефицита, уровень артериального давления, наличие или отсутствие жалоб на одышку, сердцебиение в период между схватками), проведением кардиотонической терапии по показаниям, укорочением 2 периода родов путем проведения перинео- или эпизиотомии. При ухудшении состояния показана операция наложения акушерских щипцов. У больных пороками сердца и клиническими проявлениями сердечной недостаточности IIА стадии роды следует проводить строго индивидуально. Родоразрешение через естественные родовые пути при спонтанном начале родов и методом родовозбуждения с амниотомией и управлением родовым актом проводится при относительно стабильных показателях гемодинамики и благоприятной акушерской ситуации. Роды ведутся в специализированном родильном зале, бригадным методом (акушер, анестезиолог, терапевт) с поэтапным многокомпонентным обезболиванием с выключением потуг операцией акушерских щипцов. Анестезиологическое пособие вариирует вплоть до ИВЛ. Родоразрешение путем операции кесарева сечения представляет значительный риск для матери, требует индивидуального решения с учетом кардиальной и акушерской патологии.

Показания

1. Сочетание недостаточности аортального и митрального клапанов.

2. Митральный стеноз 3-4 стадии развития.

3. Клапанные протезы сердца при:

а) отсутствии эффекта от лечения сердечной недостаточности;

б) артериальных тромбоэмболиях, перенесенных во время беременности;

в) бактериальном эндокардите;

г) паравальвулярной фистуле;

д) многоклапанных протезах сердца.

4. Осложнения или неудовлетворительный эффект хирургической коррекции пороков сердца: рестеноз, реканализация, травматическая недостаточность после митральной комиссуротомии.

5. Отек легких, перенесенный во время беременности.

6. Коарктация аорты, в том числе после хирургической коррекции.

7. Септальные дефекты при нарастающей сердечной недостаточности.

8. Акушерские показания: узкий таз, крупный плод, отягощенный акушерский анамнез, тазовое предлежание и т.д.

Кесарево сечение противопоказано больным с тяжелой декомпенсацией при наличии кардиомегапии, цирроза печени, тяжелых расстройств сердечного ритма, сложных врожденных пороках сердца "синего типа*, крайней степени легочной гипертензии (синдрома Эйзенменгера). Этим больным показано родоразрешение в барокамере. Прогноз, как правило, неблагоприятный.

Ведение послеродового и послеоперационного периода основывается также на принципах комплексной интенсивной терапии, предусматривающей коррекцию водно-электролитного обмена и системы гемостаза, антиревматическую, кардиальную, гормональную терапию и мероприятия, направленные на предупреждение гнойно-септических осложнений. Сроки пребывания в стационаре индивидуальны от 14 до 21 дня.

Контрольные вопросы и задачи

1. Чем обусловлена актуальность проблемы ведения беременности, родов и послеродового периода при пороках сердца?

2. Каковы физиологические особенности сердечно-сосудистой системы при беременности?

3. В чем заключаются основные задачи и методы исследования беременных, страдающих пороками сердца (анамнез, объективное исследование, диагноз формы порока, определение степени сердечной недостаточности, активности ревматического процесса, выявление очаговой инфекции и сопутствующих заболеваний, оценка тяжести порока сердца, акушерский диагноз, решение вопроса о возможности дальнейшего прогрессирования беременности)?

4. Основные принципы ведения беременности при приобретенных пороках сердца ревматической этиологии: а) при недостаточности митрального клапана; б) при комбинированном пороке митрального клапана (недостаточность и стеноз) с преобладанием недостаточности; в) при митральном стенозе; г) при аортальных пороках сердца; д) при сочетанных митрально-аортальных пороках сердца; е) при нарушении ритма и проводимости.

5. Общие принципы лечения сердечнососудистой недостаточности.

6. Общие принципы профилактики и лечения ревматизма.

7. Лечение отека легких.

8. Профилактика и печение тромбоэмболических осложнений.

9. Выбор метода родоразрешения у беременных с пороками сердца.

10. Принципы консервативного ведения родов у женщин с пороками сердца: без нарушения кровообращения, с нарушением кровообращения, без активации ревматического процесса, с активностью ревматического процесса.

11. Особенности ведения первого периода родов, выбор метода обезболивания, контроль и управление основными функциями организма и родовым процессом.

12. Особенности ведения второго периода родов, показания к выключению потужной деятельности путем наложения акушерских щипцов, выбор метода обезболивания.

13. Показания к прерыванию беременности при пороках сердца.

14. Показания к операции кесарево сечение у беременных с пороками сердца.

Задача № 1

Пациентка переведена из отделения патологии беременных в родильный блок в связи с началом регулярной родовой деятельности. Предстоящие роды 1-е. В отделении патологии при обследовании обнаружена активная фаза ревматизма (активность II степени), в связи с чем проводилась комплексная антиревматическая, десенсибилизирующая, кардиальная терапия. Беременность доношенная, женщина страдает митральным пороком сердца (недостаточность и стеноз) с преобладанием недостаточности. Пульс 88 ударов в минуту, ритмичный, цианоз губ и ногтевых фаланг пальцев рук. Число дыханий в минуту - 24. В легких везикулярное дыхание, хрипы не прослушиваются. Печень выступает из-под реберной дуги на 2-3 см. Имеются отеки голеней. Размеры таза: 26-29-31-19 см, индекс Соловьева 15 см. Положение плода продольное, головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода 136 ударов в минуту, ясное, ритмичное. Воды не изливались. Схватки через 4 мин по 35-40 с. Данные влагалищного исследования: шейка сглажена, края ее средней толщины, открытие 4 см, плодный пузырь цел, предлежит головка малым сегментом во входе в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди, большой - справа сзади.

Диагноз? Как вести роды?