Кровотечения в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде

Кровотечения в третьем периоде родов

Особенности физиологического течения:

1. Фаза отделения плаценты. Последовые схватки вызывают отделение плаценты от сте­нок матки, что может происходить двумя способами — от центра — центральное отделение плаценты и с периферических участков плаценты — краевое отделение пла­центы. При центральном отделении плаценты кровь, излившаяся из маточно-плацентарных сосудов, скапливается между плацентой и стенкой матки, образуя позади маточную (ретроплацентарную) гематому. Образование ретроплацентарной гематомы вместе с нарастающими по силе и частоте последовыми схватками спо­собствует дальнейшему отделению плаценты от стенок матки и рождению последа. Краевое отделение плаценты начинается с ее периферических участков, в результате чего кровь, изливающаяся из маточно- плацентарных сосудов, сразу же стекает между стенкой матки и плодными оболочками наружу.

2. Фаза выделения последа. При полном отделении плаценты от стенок матки и перемещении последа в нижний маточный сегмент у роженицы появляются потуги, в результате которых в течение 2—3 мин рождается послед. В случае отделения плаценты с центра пос­лед рождается плодовой поверхностью наружу, а при отделе­нии его от периферии снаружи будет расположена материнская поверхность плаценты. Продолжительность последового периода составляет в среднем 10—15 мин.

Остановке кровотечения после рождения последа способству­ют интенсивное тоническое сокращение матки, спазм маточных сосудов, процесс образования тромбов в просвете сосудов плацентарной площадки.

Ведение третьего периода родов на первом этапе – в период отделения плаценты – выжидательное:

1. Следить за признаками отделения плаценты (Шредера, Альфельда, Кюстнера-Чукалова).

2. Объемом кровопотери.

3. Общим состоянием женщины (окраска кожных покровов, пульс, артериальное давление, частота дыханий).

На втором этапе – активная тактика – выделение последа.

1. При появлении признаков отделения плаценты немедленно приступают к выделению последа (с применением методов Абуладзе, Креде-Лазаревича).

2. Окончательный учет кровопотери:

а) физиологическая кровопотеря - 0,5% по отношению к массе тела , но не более 300 мл;

б) пограничная (патологическая компенсированная) - 07-08%,

в) патологическая (декомпенсированная) - 1% и более.

Третий этап не относится к третьему периоду родов, так как проводится после его окончания – осмотр последа (целость плаценты, оболочек, наличие добавочной дольки).

Причины кровотечения в третьем периоде родов:

1. Травмы мягких родовых путей (промежности, стенок влагалища, шейки матки, варикозных узлов в области вульвы и влагалища, пещеристых тел клитора) в следствие крупного плода, стремительных родов, различных оперативных вмешательств, неправильного или несвоевременного оказание акушерских пособий, ригидности (дистоции) шейки матки; характер кровотечения – возникает сразу после рождения плода, цвет крови ярко-красный, без сгустков; тактика врача – временная остановка кровотечения до окончания третьего периода родов (тампонада кровоточащего участка, наложение зажимов, использование гемостатической губки); окончательная остановка кровотечения после выделения последа – осмотр мягких родовых путей (осмотр шейки матки в зеркалах обязателен для всех женщин), наложение швов и ушивание разрывов.

2. Нарушение отделения плаценты.

- неправильное ведение третьего периода - потягивание за пуповину, выжимание последа при не отделившейся плаценте (приводит к ущемлению плаценты);

- снижение сократительной деятельности матки (многоводие, многоплодие, слабость родовой деятельности утомление в родах, стрессовые состояния);

- неправильное прикрепление плаценты, вследствие нарушение инвазии трофобласта (воспалительные и дегенеративные изменения эндометрия и миометрия, повышенная ферментативная активность гиалуронидазы ворсин хориона).

Виды не правильного прикрепления плаценты:

а) плотное прикрепление – ворсины хориона прорастают губчатый слой децидуальной оболочки:

- полное плотное прикрепление - по всей поверхности, отсутствие признаков отделения плаценты, отсутствие кровотечения;

- частичное плотное прикрепление – не по всей поверхности (на некотором участке), отсутствие признаков отделения плаценты, наличие кровотечения.

Акушерская тактика постановке диагноза плотное прикрепление плаценты (определяется при полном плотном прикреплении - через 30 мин., при частичном плотном прикреплении - при возникновении кровотечения).

б) истинное врастание – ворсины хориона прорастают в мышечный слой.

Может быть также частичное или полное, в зависимости от наличия или отсутствия кровотечения. Диагноз истинного врастания плаценты ставится во время операции ручного отделения в следствие того, что отделить отделить плаценту не удается. В случаях истинного приращения (полного или частичного) показано оперативное вмешательство, объём которого решается интраоперационно: резекция участка стенки матки с последующей метропластикой; надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

3. Нарушение выделения последа. Ущемление последа в нижнем маточном сегменте. Акушерская тактика:

а) введение спазмолитических средств и выделение последа по Креде-Лазаревичу;

б) ручное выделение последа.

Профилактика кровотечения: катетеризация мочевого пузыря, внутривенное введение утеротоников:

а) дозированное введение окситоцина (в группе "риска") с момента врезывания предлежащей части;

б) одномоментное (метилэргометрин) в момент полного рождения головки.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде - возникающие в первые 2 часа после родов. Причины: задержка частей плаценты в полости матки, гипотония или атония матки, коагулопатия, разры­вы матки или мягких тканей родовых путей.

Задержка частей плаценты препятствует адекватному сокращению матки и тромбообразованию на плацентарной площадке. Дефект плацентарной ткани устанавливают при осмотре плаценты сразу после выделения последа. Лечение — ручное обследование послеродовой матки, уда­ление остатков плацентарной ткани.

Разрывы мягких тканей родовых путей обна­руживают при осмотре родовых путей и зашивают. Важным является ушивание даже мелких разрывов, особенно – шейки матки.

Гипотония матки – состояние, при котором тонус и сократительная способность матки резко снижены. Матка при гипотонии дряблая, больших размеров, плохо сокращается в ответ на наружный массаж и введение утеротонических средств, кровь выделяется из половых путей струей непрерывно или периодически.

Атония матки характеризуется полной потерей способности матки к сокращению в ответ на медикаментозную или другую стимуляцию. Атония матки наблюдается чрезвычайно редко, но вызывает профузное кровотечение.

При профилактике выше перечисленных осложнений важным является определение группы риска, что способствует своевременному проведению мероприятий по предотвращению возникновения осложнения и кровопотери: одномоментное и дозированное введение утеротонических препаратов, местная гипотермия (холод на низ живота), тщательный осмотр последа и контроль объема кровопотери.

Этапность ком­плекса мероприятий при возникновении гипотонического кровотечения:

1. Наружный мас­саж матки через переднюю брюшную стенку.

2. Внутривенное капельное введение р-ра окситоцина (1000 мл кристалоидных растворов из рассчёта на минимальную кровопотерю 500 мл).

- кровотечение продолжается:

3. Повторное опорожнение мочевого пузыря.

4. Ручное обследованию после­родовой матки, контроль состояние родовых путей на предмет мелких разрывов.

5. Восполнение кровопотери из рассчёта 1:2 с использованием коллоидных растворов.

6. Клинический анализ крови и коагулограмма.

- кровотечение продолжается:

7. Клеммирование параметриев (на 2-4 часа).

8. Подготовка операционной.

9. При достижении кровопотери 1000 мл – подготовка к введению кровезаменителей.

10. Внутривенное введение гемостатических препаратов.

- кровотечение продолжается:

11. Перевод родильницы в операционную, чревосечение, перевязка маточных и подчревных сосудов. Используется наложение «матрасных» швов на тело матки.

- кровотечение продолжается:

12. Надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

13. Коррекция коагулопатических нарушений.

14. Лабораторный контроль показателей крови производится каждый час.

Коагулопатические кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Коагулопатические кровотечения клинически проявляются вы­делением из половых путей алой крови без сгустков при плот­ной, хорошо сократившейся матке. Этиологическими факторами, лежащими в основе патогенеза кровотечений, связанных с нарушением системы гемостаза являются как осложнения в течении беременности, так и коррегирующая их терапия. Патологические процессы, предшествующие кровотечению (экстрагенитальная патология, циркуляция им­мунных комплексов, инфекция, гестоз, оперативные методы лечения), приводят к развитию хронической формы ДВС-синдрома. В последующем, пусковыми факторами срыва неполноцен­ной адаптации гемостаза могут оказаться родовой стресс, микроэмболия околоплодными водами, повышенная раневая кровопотеря. Хроническая форма ДВС-синдрома переходит в подострую и острую фазу. Лечение коагулопатических кровотечений проводится с соблюдением такого же алгоритма, как при гипотонии матки, но успех терапии напрямую зависит от своевременной постановке правильного диагноза. Обязательным является адекватная инфузионная терапия с применением компонентов крови.

Геморрагический шок - это клиническая категория для обозначения определенной последовательности патологических процессов, возникающих после острой кровопотери.

I степень - соответствует стадии кризиса макроциркуляции. Дефицит ОЦК достигает 15%, что характерно для кровопотери в пределах 750,0 мл, АД - 100 мм рт.ст. Общее состояние ближе к удовлетворительному. Отмечается незначительная бледность кожных покровов. Пульс 80 - 90 в минуту, холодная кожа. Hb - 90 г/л и выше. Подобное состояние легко обратимо.

II степень. Дефицит ОЦК - до 30%, что соответствует кровопотере от 1200 до 1500 мл. Общее состояние средней тяжести. Больные жалуются на слабость, головокружение, потемнение в глазах, тошноту. Отмечается заторможенность. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь. АД - 80-90 мм рт.ст. ЦВД ниже 60 мм вод. Ст. (ЦВД - суммарный показатель венозного возврата и минутного объема сердца, в норме равен 60-100 мм вод ст.). Тахикардия - 110-120 ударов в минуту, снижение диуреза, почасовой диурез равен 30 мл. Hb ниже 80 г/л.

III степень - соответствует стадии кризиса гемостаза. Развивается коагулопатическое кровотечение, дыхательная, сердечная и почечная недостаточность. Дефицит ОЦК составляет 30-40%, что соответствует кровопотере 1500 - 1700 мл. Общее состояние тяжелое и крайне тяжелое. Отмечается резкая общая заторможенность и спутанность сознания, выраженная бледность кожных покровов, перифирический цианоз. АД ниже 60-70 мм рт. ст., ЦВД ниже 20-30 мм вод.ст. происходит уменьшение температуры тела, тахикардия 130-140 ударов в минуту, пульс слабого наполнения, определяется олигурия, почасовой диурез равен 5-15 мл.

IV степень - дефицит ОЦК более 40%, что соответствует кровопотере более 40% дефицита ОЦК. Крайняя степень угнетения всех жизненных функций. Сознание отсутствует. АД 0-50 мм рт.ст., ЦВД не определяется или определяется только на сонных и бедренных артериях по числу сердечных сокращений. Дыхание поверхностное, частое. Наблюдаются патологические ритмы дыхания, двигательное возбуждение, гипорефлексия, анурия. Моча у больных, находящихся в состоянии глубокого шока, имеет низкую плотность, содержит белок, цилиндры, клетки почечного эпителия.

Правильно оценить тяжесть состояния больных помогает «шоковый индекс», который представляет собой соотношение пульс/систолическое АД. При нормальном состоянии организма (пульс - 60 в минуту, систолическое давление - 120 мм рт.ст.) этот показатель равен 0,5 - 0,54. При кровопотере, равной 20% ОЦК (пульс - 100 в минуту, давление 100 мм рт.ст.), он равен 1,0. при кровопотере, составляющей 30% ОЦК при тяжелом шоке (пульс -120 в минуту, давление - 80 мм рт.ст.), шоковый индекс равен 1,5.

Лечение геморрагического шока должно быть ранним и комплексным. Главный компонент лечения – немедленная и надежная остановка кровотечения. Основополагающие позиции лечения:

1. Восстановление ОЦК, коррекция макро- и микроциркуляции, контролируемая гемодилюция.

2. Коррекция метаболического ацидоза.

3. Коррекция белкового, водно-электролитного обмена.

4. Введение глюкокортикоидных гормонов (преднизолон, дексаметазон).

5. Поддержание адекватного диуреза, профилактика синдрома «шоковой почки».

6. Искусственная вентиляция легких ИВЛ, профилактика «шокового легкого».

7. Антибактериальная терапия.

8. Лечение ДВС-синдрома.

9. Антигипоксическая защита мозга.

10. Поддержание сердечной деятельности.

От скорости восстановления ОЦК и ликвидации гиповолемии зависит вероятность выживания больной.

Принципы инфузионно-трансфузионной терапии:

В комплексной терапии геморрагического шока используется управляемая гемодилюция. Аутогемодилюция является компенсаторной защитной реакцией, направленной на восстановление массы крови без возмещения кровопотери. Управляемая гемодилюция - комплекс методических приемов, направленных на создание дозированного разведения крови. Внедрение метода управляемой гемодилюции явилось опровержением существовавшего ранее принципа «капля за каплю». Сущность метода состоит в переливании препаратов с высоким КОД, что вызывает приток жидкости из внесосудистого пространства.

1. Для восстановления системной гемодинамики вводят растворы с высокой молярной массой - гидрооксиэтилировенный крахмал (6 и 10% HAES-Steril, Infukol, волекам).

2. Использование ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс, овомин) для подавления избыточного фибринолиза, предотвращения ДВС и антиагрегантного действия.

3. Раннее и быстрое введение свежезамороженной плазмы. Плазма вводится не с целью возмещения ОЦК, а для восстановления системы гемостаза путем уравновешивания активности протеиназ и их ингибиторов, факторов свертывания и антикоагулянтов, компонентов калликреинкининовой и фибринолитической систем с их ингибиторами.

4. Инфузионно-трансфузионная терапия проводится на фоне введения глюкокортикоидов (преднизолон 10 мг/кг/час или гидрокортизон 100 мг/кг/сутки.

5. Переливание эритромассы при снижении гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрита менее 0,25 л/л.

Для инфузионно-трансфузионной терапии применяют так же:

• Компоненты крови - эритроцитная масса, плазма, тромбоцитная масса,

• препараты крови - альбумин, криопрецииитат,

• коллоидные растворы,

• кристаллоидные растворы.

Коллоиды быстро увеличивают ОЦП и устраняют гиповолемию за счет повышения коллоидно-онкотического давления плазмы и длительной задержки жидкости в сосудистом русле. Количество вводимых декстранов ограничено из-за их высокой вязкости, т.к. может повышаться вязкость мочи, нарушается пассаж мочи в канальцах почек, развивается анурия и почечная недостаточность («декстрановая почка»). Солевые растворы быстро покидают сосудистое русло, способствуют увеличению объема интерстициальной жидкости. При переливании большого объема кристаллоидов, особенно при олигурии, имеется риск гипергидратации с развитием отека легких. Эритроцитная масса вводится для обеспечения кислород-транспортной функции крови и устранения гипоксии. Свежезамороженная плазма применяется для восполнения недостающих факторов свертывания крови. Тромбоцитная масса является источником тромбоцитов и используется при нарушении функциональной активности кровяных пластинок. Криопреципитат - концентрированная смесь факторов свертывания крови, полученная из плазмы и насыщенная фибриногеном и фактором YIII. Плазмозамещающие растворы обладают гемодинамическим, противошоковым действием, восстанавливают ОЦК, нормализуют АД, коллоидно-онкотическое давление крови: заполняют кровеносное русло и обеспечивают необходимый уровень АД, восстанавливают осмотическое и электролитное равновесие, освобождают организм от токсинов- продуктов метаболизма, обеспечивают организм источниками энергии и питательными

веществами. Солевые растворы кристаллоиды быстро покидают сосудистое русло, но создают условия для внеклеточной жидкости. Основной компонент натрий является главный электролит жидкости внеклеточного пространства. Изотонический раствор хлорида натрия предназначен для восполнения интерстициального пространства, в сосудистом русле остается около 20% введенного объема. При острой кровопотере наступает дефицит интерстициальной жидкости, который необходимо быстро устранить. Кристаллоидные растворы не содержат макромолекул, не создают онкотическое давление, не удерживают жидкость в сосудистом русле. Гипергидратация интерстициального пространства - основная причина побочных эффектов вливания кристаллоидов. При переливании больших количеств солевых растворов, особенно при олигурии, создается угроза отека легких. Коллоиды: быстро увеличивают ОЦП, устраняют гиповолемию за счет повышения коллоидно-онкотического давления плазмы и длительной задержки жидкости в сосудистом русле, улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию. Альбумин получают из донорской крови или путем генной инженерии, используют при низком содержании общего белка или альбумина в плазме, при низком коллоидно-онкотическом давлении крови. Искусственные коллоиды – смесь молекул различной молекулярной массы. Препараты декстранов (полиглюкин, реополиглюкин) ограничены в применении, т.к. снижают адгезивные свойства тромбоцитов и активность факторов II,Y,YIII свертывания крови, снижают гломерулярную фильтрацию в почках.

Контрольные вопросы и задачи

1. Особенности физиологического течения 3-го периода родов.

2. Что такое физиологическая, пограничная и патологическая кровопотеря?

3. Принципы ведения третьего периода родов.

4. Перечислите признаки определения плаценты.

5. Какие причины кровотечения в последовом периоде?

6. Изложите патогенез нарушения отделения плаценты (плотное при крепление плаценты, приращение плаценты).

7. Изложите патогенез нарушения выделения последа (гипотония матки, ущемление детского места в нижнем сегменте).

8. Какие причины разрыва мягких тканей родовых путей?

9. В чем заключается основной принцип остановки кровотечения в последовом периоде?

10. Клиническое течение 3-го периода родов при нарушении отделения плаценты. 11. Чем определяется тактика врача?

12. Последовательность мероприятий при нарушении выделения последа?

13. Перечислите наружные приемы выделения последа.

14. Техника ручного отделения плаценты и выделения последа.

15. Особенности течения III периода родов при разрывах мягких тканей. Тактика врача.

15. Определение группы риска по угрозе возникновения кровотеченияв последовом и послеродовом периодах; принципы их ведения.

16. Профилактика кровотечений в 3-м периоде родов.

17. Особенности течения и принципы ведения раннего послеродового периода.

18. Какие причины кровотечения в раннем послеродовом периоде?

19. Изложите патогенез кровотечения при задержке частей последа.

20. Изложите патогенез кровотечения при нарушении сократительной деятельности матки (гипотония, атония).

21. Изложите патогенез кровотечения при нарушении свертывающей системы крови (гипо- и афибриногенемия).

22. Перечислите осложнения беременности и родов, при которых может возникнуть нарушение свертывающей системы крови.

23. В чем заключается тактика врача при задержке частей последа?

24. Клиника гипо- и атонии матки.

25. Последовательность мероприятий по остановке гипотонического кровотечения?

26. Профилактика кровотечений в раннем послеродовом периоде.

27. Принципы восполнения острой кровопотери.

28. Перечислите комплекс мероприятий лечения геморрагического шока.

Задача № 1

Повторнородящая женщина. В анамнезе 4 искусственных аборта, последний два года назад осложнился метроэндометритом. Данная беременность закончилась рождением живого доношенного ребенка весом 3900 г. Через 10 мин после рождения плода из влагалища появились кровянистые выделения в умеренном количестве. Признаков полного отделения плаценты нет. Общая кровопотеря 300 мл; кровотечение продолжается.

Диагноз? Что делать?

Задача № 2

Третьи своевременные роды. Первый и второй периоды родов протекали без осложнений. Родилась живая доношенная девочка весом 3450 г. Третий период родов продолжается 1 час. Признаков отделения плаценты нет. Кровотечения нет.

Диагноз? В чём ошибка ведения 3-го периода родов. Что делать?

Задача № 3

У первородящей в 30 лет – своевременные роды крупным плодом. Сразу после рождения плода началось кровотечение струйкой.

Какова последовательность ваших действий с целью выяснения и устранения причин кровотечения?

Задача № 4

Третий период родов продолжается 30 мин. Кровопотеря 150 мл. Признаки отделения плаценты имеются.

Какова тактика дальнейшего ведения 3-го периода родов?

Задача № 5

Третий период родов. Через 20 мин. после рождения плода началось обильное кровотечение. Кровопотеря быстро составила 500 мл и продолжается.

Какова последовательность ваших действий?

Задача № 6

Первые своевременные роды закончились рождением живого доношенного ребенка весом 3600 г. Через 10 мин после рождения плода самостоятельно отделилась плацента и выделился послед. При осмотре последа обнаружен дефект плацентарной ткани. Общая кровопотеря в родах 150 мл.

Диагноз? Что делать?

Задача № 7

Вторые своевременные роды крупным плодом протекали без осложнений. Через 40 мин. после рождения ребенка самостоятельно отделилась плацента. Послед выделен по Креде-Лазаревичу – цел. Матка дряблая, дно ее на уровне пупка. Кровопотеря 250 мл и продолжается. После проведенных мероприятий кровянистые выделения умеренные, матка сократилась. Общая кровопотеря 400 мл. Через 45 мин. после окончания 3-го периода родов кровянистые выделения вновь усилились, обильные. Матка дряблая, контуры ее расплывчатые.

Диагноз? В чём ошибка ведения 3-го и раннего послеродового периодов? Что делать?

Задача № 8

Роды у первородящей в 30 лет, рост 170 см, вес 78 кг, протекали на фоне гестоза средней степени тяжести; осложнились преждевременным излитием околоплодных вод (длительность безводного промежутка – 18 ч.) и слабостью родовой деятельности. Роды велись с применением эпидуральной анестезии. АД в родах 130-140/90-100 мм.рт.ст. Проводилась магнезиальная терапия; родостимуляция окситоцином внутривенно капельно. Длительность родов: 1-й период – 16 ч; 2-й период – (с момента зафиксированного полного открытия акушерского зева) 3 ч. Родился живой доношенный мальчик весом 4000 г. Послед выделился через 30 минут, самостоятельно, без дефектов. Кровопотеря 200 мл. Осмотр родовых путей на фоне ранее проведённой регионарной анестезии. Разрывов мягких родовых путей нет. Через 1 час после окончания 3-го периода родов при контрольном массаже матки из половых путей одномоментно выделилось до 250 мл крови с тёмными сгустками; матка стала дряблой; при наружнем массаже не сокращается. Кровопотеря быстро достигла 500 мл. В произведено ручное обследование полости матки, при котором дополнительная кровопотеря составила 400 мл. Введены утеротоники в 500 мл физиологического раствора; произведена гемотрансфузия – эритроцитарная масса одногрупной крови в объёме 250 мл. Кровотечение прекратилось, матка плотная. Кожные покровы бледные, пульс слабого наполнения 120 ударов в минуту. АД 90/50 мм рт.ст.

Сформулируйте диагноз. Назовите вероятные причины кровотечения? Рассчитайте кровопотерю. Укажите ошибки ведения роженицы и родильницы. Какой метод родоразрешения мог быть целесообразен у данной пациентки? Перечислите недостатки лечебных мероприятий при возникновении кровотечения. Определите комплекс дальнейших лечебных мероприятий.

Задача № 9

Роды 3 своевременные. 1 и 2 периоды родов протекали без особенностей. После рождения плода прошло 20 минут. Признаков отделения плаценты нет? Кровотечения нет.

Какой период родов? Назовите признаки отделени плаценты? Возможно ли на данном этапе делать выводы о возникновении патологического течения родов? Возникновение какого осложнения можно предположить? Назовите патогенез предполагаемой вами патологии. Назовите этиологические факторы предполагаемой вами патологии. С чем необходимо дифференцировать предполагаемую вами патологию? Акушерская тактика. Какое дальнейшее развитие осложнения можно предполагать? Какие лечебно-профилактические мероприятия необходимо предпринять на данном этапе?

Задача № 10

У пациентки 34-х лет вторые срочные роды. Из анамнеза: данная беременность шестая. Первая закончилась срочными родами живым ребенком; четыре последующие – искусственными абортами; при последней произошёл самопроизвольный внебольничный выкидыш, осложнившийся кровотечением и воспалением придатков матки. Продолжительность данных родов: 1 период – 10 часов, 2 период – 40 минут. Родился живой доношенный мальчик массой 3450 гр., длиной 51см, с обвитием пуповины вокруг шеи. Оценка по шкале Апгар составила 6-8 баллов. После рождения ребенка прошло 30 минут. Признаков отделения плаценты нет. Из половых путей появились умеренные кровянистые выделения.

Из каких показателей складывается оценка по шкале Апгар? Оцените длительность 1 и 2 периодов родов. Какая патология возникла в 3 периоде родов? Назовите этиологические факторы возникшего осложнения? Какие лечебные мероприятия проводятся для профилактики данного осложнения? С какой патологией необходимо дифференцировать данное осложнение? Сформулируйте клинический диагноз. Перечислите и обоснуйте лечебные мероприятия.

Задача № 11

В 9 часов утра в родильный дом поступила первородящяя 30 лет с регулярной родовой деятельностью, в сроке 40 недель. Беременность 2-я. Первая 3 года назад закончилась искусственным абортом на 12 неделе беременности. После аборта возникло воспалительное осложнение. Домой выписана через 2 недели после родов. Размеры таза 25-28-30-20. Положение плода продольное, предлежание головное. В 12 часов родился живой доношенный мальчик массой 3400. Через 15 минут, при отсутствии признаков отделения плаценты, началось кровотечение.

Какие факторы акушерского риска имела данная пациентка? Можно ли оценить продолжительность родов по имеющимся данным? Сформулируйте клинический диагноз. Этиология возникшего осложнения? Какая возможна сопутствующая патология? Перечислите этапные действия врача при возникновении кровотечения. Назовите вероятное дальнейшее осложнение.

Задача № 12

У пациентки произошли вторые своевременные роды. 1 период – 7 часов, 2 период – 30 минут, 3период – 20 минут. При осмотре последа возникло сомнение в его целостности. Дно матки на 1 палец ниже пупка, незначительные кровянистые выделения из влагалища. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 74 уд./ мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 120\70 мм рт.ст.

В анамнезе: первые роды протекали без осложнений; затем было 2 медицинских аборта, последний осложнился воспалительным процессом.

Сформулируйте диагноз. Оцените длительность родов по периодам. Возможная причина дефекта плаценты? Как необходимо было вести 3-й период родов у данной пациентки? Расскажите методику лечебного мероприятия, которое вы предполагаете. Профилактику каких осложнений необходимо проводить?

Задача № 13

В родильный дом поступила роженица с родовой деятельностью при доношенной беременности. Беременность 2-я, роды 1-е. Первая беременность 3 года назад закончилась искусственным абортом на 2-ой неделе беременности. После аборта возникли осложнения воспалительного характера. Родился живой доношенный ребенок. Через 10 минут после отделения плаценты началось кровотечение, быстро составившее 800 мл. Роженица бледная, пульс 120 уд./ мин мягкий, ритмичный, АД 90/60 мм рт.ст. Дно матки на уровне пупка, консистенция её мягкая.

Назовите причину кровотечения. Назовите этиологию возникшего осложнения. Каким образом необходимо было проводить профилактику кровотечения в раннем послеродовом периоде? Оцените состояние родильницы. Сформулируйте диагноз. Акушерская тактика.

Задача № 14

В 2 часа ночи в родильный дом поступила роженица 36 лет с регулярной родовой деятельностью. Беременность 6-я, роды 1-е, наступили в срок. Первая беременность 13 лет назад закончилась искусственным абортом на 12-ой неделе беременности. Последующие 4 беременности закончились самопроизвольными выкидышами на сроках от 8 до 14 недель. После выкидышей про изводилось выскабливание стенок полости матки. В 16 часов родился живой доношенный ребенок. Через 40 минут самостоятельно отделилась плацента и выделился послед – без дефектов. Матка сократилась, плотная. Кровопотеря 300 мл. Через 40 минут после контрольного массажа матки из половых путей выделилось до 150 мл тёмной крови со сгустками. Выделения приняли характер обильных, кровопотеря быстро составила 800 л. Матка сокращается плохо, кровотечение продолжается. Введение утеротонических препаратов без эффекта. Роженица бледная, пульс 120 уд./мин, слабого наполнения, АД 90/60 мм рт.ст. Дно матки на уровне пупка, консистенция её мягкая.

Сформулируйте диагноз. Перечислите факторы риска у пациентки. Оценить по имеющимся данным длительность родов? Назовите причину кровотечения. Назовите этиологию возникшего осложнения. Каким образом необходимо было проводить профилактику кровотечения? Перечислите ошибки ведения пациентки. Оцените состояние родильницы. Акушерская тактика.

Задача № 15

Произошли 3 своевременные роды. Предыдущие роды осложнялись дефектом плаценты, в связи с чем производилось ручное обследование матки. 1 и 2 периоды данных родов – без особенностей. После рождения плода прошло 40 минут. Признаков отделения плаценты нет? Кровотечения нет.

Какой период родов? Как необходимо было вести данный период родов у пациентки. Назовите признаки отделения плаценты? Возможно ли на данном этапе делать выводы о возникновении патологического течения родов? Возникновение какого осложнения можно предположить? Назовите патогенез предполагаемой вами патологии. Назовите этиологические факторы предполагаемой вами патологии. С чем необходимо дифференцировать предполагаемую вами патологию? Что делать? Какое дальнейшее развитие осложнения можно предполагать? Какие лечебно-профилактические мероприятия необходимо предпринять на данном этапе?

Задача № 16

У пациентки 38 лет первые срочные роды. Из анамнеза: данная беременность шестая. Первая закончилась срочными родами живым ребенком; четыре последующие – искусственными абортами; при последней произошёл самопроизвольный внебольничный выкидыш, осложнившийся кровотечением и воспалением придатков матки. Продолжительность данных родов: 1 период – 10 часов, 2 период – 40 минут. Родился живой доношенный мальчик массой 3450 гр., длиной 51см. После рождения ребенка прошло 30 минут. Признаков отделения плаценты нет. Из половых путей появились умеренные кровянистые выделения.

Из каких показателей складывается оценка по шкале Апгар? Для чего необходимо применение шкалы Апгар? Что означает оценка новорожденного «6» баллов на 1-й минуте? За счет какого осложнения оценка составила «6» б.Оцените длительность 1 и 2 периодов родов. Какая патология возникла в 3 периоде родов? Назовите этиологические факторы возникшего осложнения? Какие лечебные мероприятия проводятся для профилактики данного осложнения? С какой патологией необходимо дифференцировать данное осложнение? Сформулируйте клинический диагноз. Акушерская тактика, терапевтические мероприятия.

Практические навыки

1. Знать фазы отделения плаценты и отделения последа

2. Знать этиологические факторы и патогенетичесий механизм гипотонических кровотечений.

3. Знать виды аномального прикрепления плаценты.

4. Знать правила и уметь воспроизвести протокол операции ручного отделения плаценты и выделения последа.

5. Этапность ком­плекса мероприятий при возникновении гипотонического кровотечения.

6. Этиология и патогенез коагулопатических кровотечений.

7. Перечислить оперативные пособия при лечении послеродовых кровотечений.