Кровотечения при беременности

Кровотечения, связанные с беременностью ( или при беременности) возникают по двум основным причинам – патологией формирования и прикрепления плодного яйца и патологией формирования и прикрепления плаценты, и обусловлены двумя этиологическими факторами, имеющими взаимосвязь – нарушение локализации имплантации и нарушение инвазии трофобласта. В соответствии с этиологическими факторами выделяются четыре патогенетических механизма:

1. Эктопическая беременность

2. Бластопатия – патология бластоцисты, возникающая в период нидации и дробления в первые 15 дней от момента оплодотворения до выделения эмбрио- и трофобласта. Причиной бластопатии чаще всего являются хромосомные аберрации в сочетании с влиянием среды (эндокринные заболевания матери, гипоксия и др.), в результате это неразвивающаяся беременность по типу анэмбрионии.

3. Поздняя имплантация

4. Нарушения имплантации и инвазии трофобласта.

Кровотечения при беременности условно разделяются на кровотечения первой и второй половины.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ПЕРВОЙ ПОЛОВИНЫ БЕРЕМЕННОСТИ

Аборт.

Абортом или выкидышем называется прерывание беременности до 22 недель. различают самопроизвольный аборт и искусственный аборт.

Причины самопроизвольных абортов.

1. Нейроэндокринные нарушения.

2. Генетические нарушения.

3. Инфекции.

4. Инфантилизм.

5. Интоксикация.

6. Заболевания и пороки развития половых органов.

7.Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

8. Физические и психические травмы.

Стадии течения аборта.

1. Угрожающий аборт.

2. Начавшийся аборт.

3. Аборт в ходу.

4. Неполный аборт.

5. Полный аборт.

Врачебная тактика

1. При угрожающем аборте. Лечение проводится, как правило, в амбулаторных условиях и включает в себя спазмолитическую, гормональную терапию (препараты прогестерона), седативную терапию. Прогноз благаоприятный.

2. При появлении кровянистых выделений (начавшийся аборт) показана госпитализация. В стационаре продолжают гормональную терапию, инфузионную терапию сернокислой магнезией, коррекцию гемостаза. Прогноз благоприятный.

3. Аборт в ходу. Беременность сохранить не представляется возможным, так как происходит отторжение плодного яйца. Показано выскабливание полости матки.

4. Неполный аборт. Диагноз должен быть подтвержден на УЗИ. Показано выскабливание полости матки.

5. Полный аборт. Если диагноз подтвержден на УЗИ, то возможно избежать операции выскабливания полости матки и ограничиться проведением динамического наблюдения.

Внематочная (эктопическая) беременность

Частота внематочной беременности составляет в среднем 0,3-1%, причем в 95-97,2% – трубная. Встречается также яичниковая, брюшная и шеечная.

Предрасполагающие факторы:

1. Воспалительные процессы малого таза.

2. Аномалии развития половой системы.

3. Инфантилизм.

4. Эндометриоз.

5. Предшествующие операции в брюшной полости и малом тазу.

Вид эктопической беременности определяется непосредственно по локазизации прикрепления плодного яйца.

Ранняя диагностика прогрессирующей внематочной беременности затруднительна, так как имеет почти одинаковые сомнительные и вероятные признаки беременности.

Характерные признаки развивающейся эктопической беременности:

а) развитие без задержки менструации;

б) несоответствие размеров матки сроку задержки менструаций;

в) определение анатомической особенности (не адекватное норме увеличение размеров, опухолевидное образование) в области придатков;

г) недостаточное размягчение тела и шейки матки.

Наиболее сложными для своевременного выявления являются брюшная и шеечная беременности и, в связи с этим, имеющими наиболее высокий риск для здоровья пациентки. Помощь в диагностике внематочной беременности оказывает ультразвуковое исследование органов малого таза.

Трубная беременность. Варианты течения:

1. Прогрессирующая.

2. Прервавшаяся:

а) по типу разрыва трубы;

б) по типу трубного аборта.

3. Неразвивающаяся.

Прогрессирующая трубная беременность проявляется задержкой менструации, эпизодическими ноющими болями внизу живота. Может проявляться лёгкий ранний токсикоз. Уровень хорионического гонадотропина в крови как правило ниже нормы для предполагаемого срока беременности. При эхографическом исследовании определяется выраженная гравидарная гиперплазия эндометрия, при отсутствии плодного яйца. При этом ложно положительный диагноз может возникнуть при наличии кистозных включений в эндометрии. При бимануальном исследовании определяется пастозность или опухолевидное образование в области придатков, болезненное при пальпации. Выделения из половых путей слизистые.

Ранняя постановка точного диагноза возможна только при лапароскопии.

Прервавшаяся трубная беременность.

Разрыв трубы. Как правило, трубная беременность прерывается не позже 5-6 недель. Однако зарегистрированы случаи развития трубной беременности до 12 недель. Разрыв трубы в верхней части сопровождается выходом плодного яйца в брюшную полость и кровотечением. Как правило – остро возникшее состояние, сопровождающееся резкой интенсивной болью внизу живота, обмороком с падением артериального давления, быстрой анемизацией, симптомами шока. Кровь накапливается в отлогих местах живота и в маточно-прямокишечном углублении. При бимануальном исследовании – резкая болезненность при пальпации заднего свода влагалища, выбухание сводов влагалища, темно-кровянистые выделения из цервикального канала, определение опухолевидного образования сбоку от матки. Разрыв трубы в нижней части, с выходом плодного яйца в широкую маточную связку приводит к образованию гематомы. Состояние менее острое; боли в животе ноюще-колющие, головокружение, слабость, легкая анемия. Бимануально - движение матки болезненно, сборку от матки определяется болезненный инфильтрат. В современных условиях на первом месте диагностических мероприятий стоит эхографическое исследование. С целью уточнения диагноза производится лапароскопия. При этом лапароскопия имеет как диагностическое, так и лечебное применение. К пункции заднего свода влагалища (Дугласова пространства) прибегают только при отсутствии УЗИ и лапароскопии.

Трубный аборт является следствием отторжения плодного яйца по аналогии с самопроизвольным выкидышем при маточной беременности. Сопровождается болями тянущего характера и не существенным ухудшением самочувствия. Кровь, поступающая из трубы в брюшную полость обуславливает симптомы, являющиеся следствием раздражения брюшины – тошнота, рвота, симптом Щёткина-Блюмберга.

Неразвивающаяся трубная беременность на начальном этапе может иметь только одно проявление - задержку менструации. Но в итоге, при отторжении не развивающегося плодного яйца, возникнут клинические проявления трубного аборта. Постановка диагноза в данных вариантах эктопической беременности основывается на факте нарушения менструального цикла и определении свободной жидкости (крови) в брюшной полости.

Шеечная беременность.

Вариант дистальной эктопической беременности, при которой имплантация и развитие плодного яйца происходит в шеечном канале матки. Представляет собой опасное состояние, чреватое развитием летальных геморрагических и септических осложнений. Выраженность клиники шеечной беременности зависит от гестационного срока и уровня имплантации зародыша. В типичных ситуациях после задержки менструации у женщины появляются кровянистые выделения из половых путей. Кровотечение носит умеренный, обильный или профузный характер; иногда его началу предшествует скудное кровомазание при отсутствии болевых ощущений. Диагностика шеечной беременности осуществляется с помощью влагалищного и ультразвукового исследования. Гинекологическое исследование позволяет определить наличие бочкообразной деформации и цианоза шейки матки, эксцентрического смещения наружного зева. В процессе диагностики шеечную беременность необходимо дифференцировать от миомы (фибромы) матки, а также самопроизвольного прерывания беременности (аборта в ходу). При фибромиоме матки отсутствуют указания на беременность (задержка менструации, положительный тест на беременность). При свершившемся выкидыше отслаиванию и опусканию плодного яйца в шеечный канал предшествуют схваткообразные боли. Нередко шеечная беременность устанавливается только при проведении диагностического выскабливания по поводу предполагаемого самопроизвольного аборта. В этом случае отмечаются затруднения при удалении плодного яйца, продолжение или усиление кровотечения после процедуры, кратерообразное углубление в стенке шейки матки. Выявление шеечной беременности служит основанием для немедленной госпитализации женщины.

Первоочередной задачей является остановка кровотечения, для чего прибегают к тугой тампонаде влагалища, прошиванию его боковых сводов, наложению циркулярного шва на шейку матки, введению в шеечный канал катетера Фолея с раздуванием манжетки. Перспективными методами при шеечной беременности служит проведение эмболизации ветвей маточных артерий или перевязки внутренних подвздошных артерий, что позволяет затем бескровно удалить плодное яйцо.

При неэффективности или невозможности выполнения перечисленных органосохраняющих мероприятий, либо интенсивном кровотечении при шеечной беременности показана экстренная экстирпация матки.

Прочие варианты эктопической беременности – яичниковая, брюшная, являются очень схожими по клиническим проявлениям: задержка менструации, положительный (зачастую – повышенный) уровень ХГ, «не ясные» боли в нижних отделах брюшной полости. Так как, зачастую, яичниковая и брюшная беременности развиваются до сроков, при которых визуализация живого эмбриона не представляет сложности, диагноз основывается на данных эхографического исследования – обнаружение плодного яйца вне цервикального канала и полости матки, прилегающего непосредственно к наружнему контуру матки, яичника или кишки. Описаны более высокие локализации прикрепления плодного яйца. Лечение оперативное - лапаротомия с ревизией органов брюшной полости.

Болезни трофобласта.

Пузырный занос.

Клиника:

1. Симптомы беременности.

2. Быстрое увеличение размеров матки.

3. Отсутствие достоверных признаков беременности.

Опасность для матери:

1. Внезапное кровотечение, анемизация.

2. Нарушение свертывающей системы крови, шок.

3. Перфорация матки.

Специальные методы диагностики:

1. Рентгенологические.

2. Ультразвуковой метод.

Лечение: осторожная аспирация из полости матки и выскабливание стенок матки. Профилактика коллапса и шока. Гистологическое исследование.

Хорионэпителиома.

Возникает в матке из элементов плодного яйца (трофобласта). Отличительной особенностью от злокачественных новообразований является отсутствие в ней сосудов. Опухоль разрушает стенки сосудов матки. Метастазы гематогенным путем.

Клиника: возраст больных 25-35 лет - 2-20% возникает после пузырного заноса, реже после родов и абортов; латентный период от нескольких месяцев до 20 лет;

бели серозно-кровянистые, бурые, темные с гнилостным запахом чередуются с кровотечением; кровотечения продолжительные, рецидивирующие; анемия, интоксикация; метастазы в легкие, центральную нервную систему и внутренние органы.

Течение заболевания быстрое. Смерть без лечения через несколько месяцев от метастазов и кахексии. Лечение: хирургическое, химиотерапевтическое (метатрексан, 6-меркаптопурин), лучевое, гормональное. Противопухолевый антибиотик - хризомалин. Гормонотерапия в сочетании с другими видами лечения. Прогноз - чаще сомнительный.

Контрольные вопросы и задачи

1. Назовите причины маточных кровотечений при беременности в ранние сроки.

2. Перечислите заболевания, которые при беременности могут сопровождаться кровотечениями.

3. В чем состоит клиническое отличие угрожающего и начавшегося аборта?

4. Дифференциальный диагноз начавшегося аборта и аборта в ходу?

5. Какова врачебная тактика при начавшемся самопроизвольном аборте?

6. Клиника внематочной беременности, прервавшейся по типу трубного аборта.

7. Клиника внематочной беременности, прервавшейся по типу разрыва плодовместилища.

8. Дифференциальная диагностика начавшегося аборта и внематочной беременности, прервавшейся по типу трубного аборта.

9. Тесты функциональной диагностики при беременности и дисфункции яичников.

10. Что такое пузырный занос? Каковы этиология и патогенез этого осложнения беременности?

11. Перечислите трофобластические заболевания.

12. Какие анатомические изменения возникают в женских половых органах при пузырном заносе?

13. Методы диагностики пузырного заноса.

14. Лечебная тактика при пузырном заносе.

15. Осложнения пузырного заноса.

16. Что такое хорионэпителиома?

17. Диагностика хорионэпителиомы.

18. Осложнения хорионэпителиомы.

19. Методы лечения хорионэпителиомы.

Задача № 1

Пациентка обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли внизу живота схваткообразного характера в течение трех дней и мажущие темно-кровянистые выделения. В анамнезе три беременности: одни срочные нормальные роды, два аборта по желанию женщины, без осложнений; последний два года назад. После аборта беременность не наступала, не предохраняется. Последняя менструация 6 недель назад. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Пульс ритмичный, 78 ударов в минуту. АД 120/70 мм рт.ст. Данные бимануального исследования: шейка матки цилиндрической формы, отклонена кзади, наружный зев закрыт. Тело матки несколько увеличено, подвижно, безболезненно при пальпации. В области придатков слева - опухолевидное образование 4x5x5 см без четких контуров тестоватой консистенции, при пальпации резко болезненное. Выделения из влагалища темно-кровянистые, в небольшом объеме. Задний и левый боковой своды несколько укорочены, болезненны при исследовании.

Диагноз? Методы уточнения диагноза? Перечислите факторы риска возникшего осложнения. Что делать?

Задача № 2

Беременная 28 лет, обратилась в женскую консультацию 14 апреля с жалобами на периодически появляющиеся скудные кровянистые выделения из половых путей. Последняя менструация с 2 по 5 января. В анамнезе одни нормальные срочные роды, один искусственный аборт. При осмотре с помощью зеркал на передней губе шейки матки обнаружена эктопия, которая кровоточит. Данные бимануального исследования: матка увеличена соответственно 8-9 неделям беременности, подвижна, безболезненна. Придатки не увеличены. Своды свободны.

Диагноз, дифференциальный диагноз. Методы обследования? Врачебная тактика.

Задача № 3

В гинекологическое отделение поступила беременная по поводу выраженного токсикоза беременности: рвота до 10-12 раз в сутки, слабость, головокружение. Последняя менструация два месяца назад. Данные бимануального исследования: тело матки увеличено соответственно 12-13 неделям беременности, безболезненно, подвижно. Выделения темно кровянистые, умеренные, с мелкими пузырьками.

Диагноз? Что делать?

Задача № 4

Машиной скорой помощи в гинекологическое отделение доставлена больная: кожные покровы бледные, пульс 106 ударов в минуту, слабого наполнения; АД 90/60 мм рт.ст. Дома 30 мин назад было обморочное состояние на фоне удовлетворительного состояния больной. В анамнезе: одна беременность, закончившаяся самопроизвольным абортом с последующим выскабливанием матки; от беременности не предохранялась; менструальная функция не нарушена. Последняя менструация 2 месяца назад. При обследовании живот несколько вздут, болезнен при пальпации в нижних отделах, где определяются симптомы раздражения брюшины. Данные бимануального исследования: цианоз слизистой влагалища и шейки матки, незначительные кровянистые выделения из цервикального канала. Тело матки увеличено до 6 недель беременности, плотновато, перемещения шейки матки резко болезненные, задний свод напряжен, болезнен. Придатки с обеих сторон из-за резкого напряжения мышц живота отчетливо не определяются.

Диагноз? Что делать?

Задача № 5

В гинекологическое отделение поступила больная 32 лет с жалобами на мажущие кровянистые выделения из половых путей в течение трех дней. Считает себя беременной, беременность хочет сохранить. Последняя менструация 2 месяца назад. В анамнезе три беременности: первая закончилась нормальными срочными родами, последующие две - абортами, последний аборт - 6 месяцев назад. Данные бимануального исследования: шейка матки цилиндрической формы, наружный зев пропускает кончик пальца. Тело матки мягковатой консистенции, увеличено до 6 недель беременности, безболезненно, подвижно. Придатки с обеих сторон без особенностей. Выделения темнокровянистые, мажущие.

Диагноз? Лечение?

Задача № 6

В женскую консультацию обратилась первобеременная 23 лет с жалобами на кровотечение. Диагноз: Беременность 9 нед. Кровотечение. Объективно: кожные покровы бледные, пульс 120 уд./мин., слабого наполнения, АД 90/50 мм рт.ст., одышка - ЧДД 26 в минуту. Бимануальное исследование: Тело матки увеличено до 7 недель беременности; шейка матки укорочена до 1,5 см.; цервикальный канал пропускает 1 палец. Кровотечение со сгустками.

Диагноз. Врачебная тактика.

Задача № 7

Поступила первобеременная 23-х лет. Предъявляет жалобы на схваткообразные боли внизу живота и кровотечение из влагалища, с отхождением кусочков какой-то ткани. Анамнез: менструация с 17 лет, установились через 1 год, продолжались по 2 через 30 дней, с сильными болями. Последняя менструация 8 недель назад. На учёте женской консультации не состоит. Влагалищное исследование: матка соответствует 7-8 неделям беременности. Шейка матки укорочена, цервикальный канал свободно пропускает 1 палец. В канале определяется мягкой консистенции ткань, придатки не определяются. Болезненности при исследовании нет. Кровянистые выделения в умеренном количестве. Температура 37, пульс 84 уд./мин., АД 100/60 мм рт.ст.

Сформулируйте диагноз. Как вы определили срок беременности. Перечислите факторы риска у данной пациентки. Ваша тактика. Прогноз.

Задача № 8

В женскую консультацию обратилась первобеременная 23 лет с жалобами на кровотечение. Диагноз: Беременность 9 нед. Кровотечение. Объективно: кожные покровы бледные, пульс 120 уд./мин., слабого наполнения, АД 90/50 мм рт.ст., одышка - ЧДД 26 в минуту. Бимануальное исследование: Тело матки увеличено до 7 недель беременности; шейка матки укорочена до 1,5 см; цервикальный канал пропускает палец. Кровотечение со сгустками.

Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. Тактика врача в женской консультации. Перечислите этапы лечебных мероприятий в стационаре.

Практические навыки

1. Уметь проводить бимануальное исследование, осмотр шейки матки в зеркалах.

2. Определять срок беременности (в ранних сроках).

3. Принципы проведения пункции брюшной полости через задний свод.

4. Знать этапы операции выскабливания стенок матки.

5. Знать основные мероприятия борьбы с геморрагическим шоком.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ВТОРОЙ ПОЛОВИНЫ БЕРЕМЕННОСТИ

Кровотечения, условно относимые ко второй половине беременности обусловлены тремя причинами: патологией прикрепления плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрывы матки.

Разрывы матки во время беременности возникают, как правило, в третьем триместре, и являются гистопатическими – аномалия развития матки, интрамуральный миоматозный узел, рубец на матке. Внутрибрюшное кровотечение при гистопатических разрывах матки возникает лишь в трети случаев. Клинические проявления и акушерская тактика обусловлены возникающим кровотечением. Тактика во всех случаях разрыва матки – оперативная.

Основные причины кровотечений во II половине беременности вязаны с аномалией плацентации и плацентарной дисфункцией – это предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты. В основе патогенетического механизма аномалии плацентации лежит поздняя имплантация, а этиологическими факторами являются деструктивные изменения эндометрия в следствие воспалительных состояний и инструментальных вмешательств.

Предлежание может быть: полное и неполное. Полным предлежанием называют такое расположение плаценты, при котором она полностью перекрывает внутренний зев, и подразделяется на краевое (плацента перекрывает внутренний зев своей краевой частью) и центральное (центральная часть плаценты располагается близко к внутреннему зеву). Неполным называется расположение плаценты по краю внутреннего зева или частично перекрывающей внутренний зев. Клиническое различие этих двух видов предлежания плаценты заключается в наличии или отсутствии доступа к плодным оболочкам. Клинически предлежание плаценты проявляется возникающими спонтанно, без видимых причин кровотечениями, не сопровождающими болезненными ощущениями.

Диагностика. Анамнез пациентки (заболевания и травмы, сопровождающиеся дистрофическими изменениями эндометрия). В условиях современного акушерства выяление предлежания плаценты не представляет сложности, в связи с широким внедрением эхографического скрининга, и осуществляется на доклиническом этапе. Клинически предлежание плаценты имеет следующие симптомы:

1. Наружное акушерское исследование – неправильное положение плода, высокое расположение предлежащей части.

2. Внутреннее акушерское исследование (при необходимости проведения – выполняется при развернутой операционной!) – при проходимом цервикальном канале или сглаженной шейке матки определяется за внутренним (или акушерским) зевом везде (при полном предлежании) или на каком-то участке (при неполном предлежании) определяется губчатого строения ткань.

Акушерская тактика на до клиническом этапе в сроке беременности менее 38 недель:

- госпитализация; создание строго охранительного режима;

- контроль и коррекция гемостазиологических нарушений;

- контроль состояния плодово-плацентарного комплекса и профилактика плацентарной недостаточности.

при возникновении кровотечения определяется 4-мя показателями:

- объемом первичной кровопотери;

- остановкой или продолжающимся кровотечением;

- сроком беременности;

- состоянием плода.

Показанием к оперативному родоразрешению при возникновении кровотечения, связанного с предлежанием плаценты являются:

- превышение первичной кровопотери 200 мл;

- анемизация беременной в следствие повторяющихся кровотечений;

- продолжающаяся кровотечение при достижении кровопотери 200 мл;

- срок беременности более 36 недель;

- признаки декомпенсированной плацентарной недостаточности по данным пренатальных методов исследования.

Консервативная терапия допустима с целью пролонгирования беременности при незначительном кровотечении в сроке беременности менее 36 недель и направлена на снижение сократительной активности матки, профилактику анемии беременной и коррекцию состояния плода.

В родах: при кровотечении – амниотомия, с целью прижатия головкой плода нижнего края плаценты; при продолжающемся кровотечении – экстренное кесарево сечение.

Преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты.

Этиологические факторы преждевременной отслойки плаценты многочисленны, но могут быть объеденены в три категории: конституционально-генетические (напр. – мутация фактора Лейдена, антифосфолипидный синдром), соматические (заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек) и инфицированность (хронические инфекционные заболевания, носительство бактериально-вирусной инфекции). В основе патогенеза лежит нарушение инвазии трофобласта. Отслойка плаценты считается прямым следствием преэклампсии, вне зависимости от прочих его клинических проявлений, так как сопровождается гемореологическими нарушениями, типичными для гестоза. Наиболее рациональным представлением о механизме отслойки плаценты является теория, согласно которой при не полноценной инвазии трофобласта возникает дисфункция плаценты, связанная с патологией развития концевых ворсин, повышенному тромбообразованию в лакунах, отложению фибрина на ворсинчатом дереве, что обуславливает ухудшение маточно-плацентарной перфузии. В результате этого, за счёт спазма периферических сосудов материнского организма, происходит интенсификация притока материнской крови в лакуны, их переполнение и механический отрыв плаценты от стенки матки. Условно разделяют разделяют степень тяжести отслойки на лёгкую и тяжелую, в зависимости от сочетания геморрагического и болевого шока.

Ведущими клиническими симптомами являются локальная боль в области матки, гипертонус миометрия и, в различной степени выраженности, ухудшение общего состояние (дурнота, тошнота, головокружение, слабость, тахикардия), являющегося следствием геморрагического шока. Наличие наружнего кровотечения и изменение характера сердечной деятельности плода не являются обязательными клиническими признаками, так как зависят от зоны (краевая, центральная, заоболочечная) и площади отслойки. При центральной отслойке возможно формирование ретроплацентарной гематомы большого объёма, что может привести к тяжёлому геморрагическому шоку у беременной, гибели плода и формировании матки Кювелера. Акушерская тактика заключается в быстром родоразрешении и адекватной коррекции гемореологических нарушений. При отсутствии условий для быстрого и бережного родоразрешения через естественные родовые пути показана операция кесарево сечение в экстренном порядке. В ходе операции появляется возможность своевременно диагностировать матку Кювелера – имбибиции (пропитывании) стенки матки кровью не только за счет ретроплацентарной гематомы, но и за счет кровоизлияний при нарушении целостности сосудов. Интенсивная терапия должна быть направлена в первую очередь на коррекцию купирование геморрагического шока, коррекцию гемореологических нарушений, нарушении сократительной активности матки.

Контрольные вопросы и задачи

1. Назовите причины кровотечений во второй половины беременности.

2. Определение понятия "предлежание плаценты".

3. Виды предлежания плаценты.

4. Назовите этиологические факторы аномалия расположения плаценты.

5. Определите патогенетический механизм аномалии расположения плаценты.

6. Клиническая картина предлежания плаценты.

7. Показания к внутреннему акушерскому исследованию у пациентки с подозрением на предлежание плаценты и условия, при которых оно производится.

8. Дифференциальный диагноз при предлежании плаценты.

9. Акушерская тактика при доклиническом выявлении предлежания плаценты.

10. Акушерская тактика в зависимости от степени кровотечения, формы предлежания и состояния родовых путей.

11. Показания к операции кесарево сечение.

12. Профилактика возникновения предлежаний плаценты.

13. Тактика врача женской консультации при подозрении на предлежание плаценты.

14. Определение понятия "преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты".

15. Этиологические факторы и патогенетический механизм развития преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты..

16. Классификация преждевременной отслойки плаценты.

17. Клиническая картина в зависимости от вида и степени отслойки плаценты.

18. В чем опасность преждевременной отслойки плаценты?

19. Акушерская тактика при преждевременной отслойке плаценты, чем она определяется?

20. Работа женской консультации по профилактике данной акушерской патологии.

Задача № 1

В родильный дом поступила роженица с регулярной родовой деятельностью, начавшейся 4 ч назад. По дороге появились незначительные кровянистые выделения из половых путей. Последние два месяца женскую консультацию не посещала. Общая прибавка в весе за беременность 18 кг. При осмотре: пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения; АД 140/90, 130/80 мм рт.ст; значительные отеки ног и передней брюшной стенки; при исследовании мочи определяется белок 0,9‰. Схватки через 3-4 мин по 35-40 секунд. Положение плода продольное, предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Сердцебиение плода глухое 140 ударов в минуту слева ниже пупка. Околоплодные воды не изливались. Данные влагалищного исследования: влагалище нерожавшей женщины. Шейка сглажена, края ее тонкие, открытие 6-7 см, плодный пузырь цел, напряжен. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Мыс не достигается. Экзостозов в тазу нет. Из влагалища кровянистые выделения в небольшом количестве около 100 мл.

Оцените состояние при поступлении роженицы и плода. Диагноз. Тактика.

Задача № 2

Через 10 мин. от начала потуг внезапно у первородящей 28 лет, появились резкие боли внизу живота, слабость, головокружение, кровянистые выделения из половых путей. Кожные покровы бледные. Пульс 110 ударов в минуту. АД 110/50 мм рт.ст. Матка напряжена, болезненная при пальпации. Сердцебиение плода слева ниже пупка глухое, 90 ударов в минуту. Данные влагалищного исследования: открытие акушерского зева полное; плодного пузыря нет; головка плода в узкой части полости малого таза; стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди.

Диагноз? Что делать?

Задача № 3

У беременной, находящейся в отделении патологии по поводу преэклампсии средней степени тяжести в сроке беременности 38-39 недель, внезапно возникли резкие боли внизу живота и кровотечение из половых путей. Объективно: кожные покровы бледные, пульс 110 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения; АД 80/40 мм рт.ст; живот равномерно вздут; матка овоидной формы, напряжена, при пальпации резко болезненная; положение плода продольное, части плода определяются с трудом из-за повышенного тонуса и болезненности матки. Сердцебиение плода не прослушивается. Кровопотеря составила 100 мл. Данные влагалищного исследования (производилось при подготовленной операционной): шейка матки мягкая длиной 2 см, наружный зев закрыт; головка плода подвижна над входом в малый таз мыс не достигается; экзостозов в тазу нет. Продолжается умеренное кровотечение.

Диагноз? Чем объяснить несоответствие тяжелого состояния и относительно небольшой кровопотери? Что делать?

Задача № 4

Повторнобеременная 32-х лет доставлена в роддом с жалобами на боли в животе, незначительные кровянистые выделения из влагалища, появившиеся час назад. Срок беременности 37- 38 недель. С 35 недель АД до 170/100 мм рт. ст., пульс 100 уд./мин. Матка в гипертонусе, болезненная при пальпации. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода 100 – 110 уд./мин., глухое.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей. Шейка матки длинной 2 см, цервикальный канал пропускает 1 палец. Плодный пузырь цел. Головка плода подвижна, над входом в малый таз. Из влагалища кровянистые выделения в небольшом объеме.

Поставьте диагноз. Оцените состояние пациентки. Оцените состояние плода. Назовите основное осложнение беременности. Назовите этиологический фактор возникшего осложения. С чем связан дисонанс состояния плода и объёма кровотечения? Какое осложнение может возникнуть у матери? В чём состоит опасность для плода? Допустимо ли консервативное ведение родов? Из каких показателей состоит шкала Апгар?

Задача № 5

Повторнородящая 39 лет, поступила по поводу острых болей в животе и незначительных кровянистых выделений из влагалища, возникших час тому назад. Беременность 5-я. Срок беременности 37-38 недель. Предшествующие 4 родов протекали без осложнений. Последние роды 4 года назад. Последние 2 недели - отеки на ногах. АД 170/100 мм рт.ст. При осмотре: беременная бледна, беспокойна, мечется, жалуется на головокружение, временами впадает в обморочное состояние. Пульс 100 уд./мин., слабого напряжения, артерия легко сжимается. АД на момент осмотра - 90/50 мм рт.ст, температура 36,0. При кипячении в моче - большой хлопьевидный осадок. Матка неправильной формы, при пальпации напряжена, болезненна. Положение плода из-за напряженности матки определить не удалось. Сердечные тоны плода не выслушиваются. При влагалищном исследовании: шейка матки длиной 2 см, наружный зев пропускает кончик пальца, через свод определяется головка плода. Из влагалища кровянистые выделения.

Сформулируйте предварительный диагноз. По каким критериям вы оцените состояние пациентки? Оцените состояние беременной. Что случилось с плодом? Причина неправильной формы матки? Причина, приведшая к настоящему состоянию пациентки? Возникновение каких осложнений возможно ожидать в дальнейшем? Возможно ли консервативное родоразрешение пациентки?

Задача № 6

Повторнородящая доставлена скорой помощью с умеренными кровянистыми выделениями из влагалища. Беременность 4-ая. В анамнезе 2 медицинских аборта и роды осложнившиеся плотным прикреплением плаценты, по поводу чего производилось ручное отделение и выделение последа. Срок беременности 39 нед. В течение последних 2 месяцев эпизодически появлялись незначительные кровянистые выделения из влагалища, самостоятельно прекратившиеся. К врачу не обращалась.

Два часа назад развилась родовая деятельность. Схватки через 3-5 мин., по 30-40 сек. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 88 уд./мин., АД 110/65 мм рт. ст. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, отклонена влево. ЧСС 136 уд./мин. Воды не изливались. Из влагалища умеренные кровянистые выделения. Влагалищное исследование: шейка матки укорочена до 1см, цервикальный канал проходим для 2 пальцев; за внутренним зевом везде определяется мягковатая ткань. После исследования кровотечение значительно усилилось. Кровопотеря 150 – 200 мл и продолжается.

Сформулируйте диагноз. Укажите причину кровотечения? Этиология и патогенез данной акушерской патологии? Какими критериями определяется тактика родоразрешения при данной исходной патологии с кровотечением? Какая сопутствующая патология прикрепления плаценты бывает в данной ситуации? В чем состоит опасность для матери? В чем состоит опасность для плода? Возможно ли родоразрешение через естественные родовые пути? Какие ошибки допущены в женской консультации?

Задача № 7

Роженице 29 лет. Беременность 3-я, роды 1-е, срочные. В анамнезе - 2 самопроизвольных выкидыша, с последующим выскабливанием полости матки. Схватки в течение 5 часов. 10 минут назад, во время транспортировки в роддом возникло кровотечение из половых путей. Объективно: общее состояние удовлетворительное, пульс 92 уд./мин., АД 110/70 мм рт.ст, Кожные покровы незначительно бледные. Схватки средней силы по 30-40 сек. через 3-4 мин. Положение плода продольное, предлежит головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 132 уд./мин., ритмичное. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие акушерского зева 4-5 см. За внутренним зевом сбоку пальпируется рыхлая ткань, на остальных участках определяются плодные оболочки. Во влагалище много сгустков крови. Кровопотеря оценена 300,0 мл и продолжается.

Сформулируйте диагноз. Оцените состояние роженицы. Укажите причину кровотечения. Укажите патогенез аномального прикрепления плаценты. Укажите этиологические факторы данной патологии. В чем опасность для матери? В чём опасность для плода? Допустимо ли вести роды через естественные родовые пути при указанном состоянии пациентки и плода? Что определяет акушерскую тактику? Какая должна быть последовательность действий врача?

Задача № 8

Повторнородящая доставлена скорой помощью с умеренными кровянистыми выделениями из влагалища. Беременность 4-ая; в анамнезе 2 медицинских аборта и роды. Срок беременности 39 недель. Последние 2 месяца эпизодически появлялись скудные кровянистые выделения, самостоятельно прекращавшиеся. К врачу не обращалась. Два часа назад развилась родовая деятельность. Схватки через 3-5минут, по 30-40 секунд. Общее состояние удовлетворительное, пульс 80 уд./мин., АД 110/65 мм рт. ст. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, отклонена влево. Сердцебиение плода 136 уд./мин. Околоплодные воды не изливались. Из влагалища кровянистые выделения в умеренном количестве. Влагалищное исследование: шейка укорочена до 1см, цервикальный канал проходим для двух пальцев, под пальцем повсюду определяется мягковатая ткань. После исследования кровотечение значительно усилилось. Кровопотеря 250,0 – 300,0 и продолжается.

Диагноз. Оцените состояние роженицы и плода. Укажите причину кровотечения. Укажите патогенез установленной акушерской патологии. Перечислите этиологические факторы, приводящие к данной патологии. Определите период родов. Возможно ли родоразрешение через естественные родовые пути? Какими критериями определяется акушерская тактика врача? Какое осложнение может возникнуть? В чём ошибка ведения беременной в ЖК?

Задача № 9

Беременная 30 лет, поступила в роддом с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Беременность 4-я, роды 2-е. Срок беременности 39-40 недель. В анамнезе: Первые роды – своевременные, без осложнений; затем - 2 медицинских аборта; последний осложнился эндометритом. Данная беременность протекала в 1 и во 2 триместрах без особенностей. В 3 триместре дважды были мажущие кровянистые выделения, самостоятельно прекратившиеся. При осмотре: Схватки регулярные, редкие, слабые. Положение плода продольное, предлежит головка, над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 132 удара в минуту, слева ниже пупка. Околоплодные воды не изливались. Влагалищное исследование: наружные половые органы без особенностей. Шейка матки укорочена до 1см. Цервикальный канал пропускает два пальца, за внутренним зевом определяется край плаценты и целый плодный пузырь. Мыс не достигается. Общая кровопотеря составила 250-300 мл.

Причина кровотечения? Можно ли по анамнезу заподозрить предполагаемую патологию? Укажите патогенез предполагаемой вами патологии. Перечислите этиологические факторы предполагаемой вами патологии. В каких условиях необходимо проводить влагалищное исследование? Акушерская тактика. Какие необходимые сведения, влияющие на выбор тактики, отсутствуют в задаче? Сформулируйте диагноз.

Задача № 10

Первородящая 30 лет, поступила в роддом с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Срок беременности 39-40 недель. Беременность 4-я. В анамнезе - 3 медицинских аборта, последний осложнился эндометритом. Данная беременность протекала в 1 и во 2 триместрах с явлениями угрозы прерывания. В 3 триместре дважды были мажущие кровянистые выделения, самостоятельно прекратившиеся. Лечения в условиях стационара не проводилось. При обследовании плодово-плацентарного комплекса патологии не выявлено. При осмотре: Схватки регулярные, слабые. Предлежит головка, над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 160 уд./мин., слева ниже пупка. Околоплодные воды не изливались. Влагалищное исследование: наружные половые органы без особенностей. Шейка матки укорочена до 1см. Цервикальный канал пропускает два пальца, за внутренним зевом определяется край плаценты и целый плодный пузырь. Мыс не достигается. Общая кровопотеря 70-80,0 мл.

Причина кровянистых выделений? Укажите патогенез имеющейся патологии. Укажите этиологические факторы вызвавшие данную патологию? Оцените состояние плода. Какие ошибки были при обследовании беременной в ЖК? Какие ошибки ведения беременной в ЖК? Какие должны быть действия врача при проведении влагалищного исследования? Сформулируйте диагноз. Возможно ли вести роды через естественные родовые пути?

Задача № 11

Повторнородящая 39 лет поступила по поводу острых болей в животе и незначительных кровянистых выделений из влагалища, возникших час тому назад. Срок беременности 37-38 недель. Беременность 5-я. Предшествующие 4 родов протекали без осложнений. Последние роды 4 года назад. Последние 2 недели - отеки на ногах. АД 170/100. При осмотре: беременная бледная, беспокойная, мечется, жалуется на головокружение, временами впадает в обморочное состояние. Пульс 100 уд./мин., слабого напряжения, артерия легко сжимается. Артериальное давление 90/50 мм рт.ст., температура 36,0. Матка неправильной формы, при пальпации напряженная, болезненная. Положение плода из-за напряженности матки определить не удалось. Сердечные тоны плода не выслушиваются. Влагалищное исследование: шейка матки длиной 2 см, наружный зев пропускает кончик пальца, через свод определяется головка плода. Из влагалища кровянистые выделения.

Диагноз и его обоснование. Оцените состояние беременной. Что случилось с плодом? Чем обусловлена не правильная форма матки? В чем опасность для матери? Какая ошибка в ведении беременной допущена в ЖК? В каком сроке должна была быть госпитализирована в стационар беременная? Какой должен быть выбран метод родоразрешения?

Задача № 12

Повторнородящая доставлена скорой помощью с умеренными кровянистыми выделениями из влагалища. Беременность 4-ая, доношенная; протекала без осложнений. В анамнезе - 2 медицинских аборта и роды. Два часа назад развилась регулярная родовая деятельность, схватки через 3-5минут, по 30-40 секунд. Общее состояние удовлетворительное, пульс 88 ударов в минуту, АД 110/65 мм рт. ст. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, отклонена влево. Сердцебиение плода 136 ударов в минуту. Околоплодные воды не изливались. Из влагалища кровянистые выделения. Влагалищное исследование: шейка укорочена до 1см, цервикальный канал проходим для 2 пальцев, под пальцем повсюду определяется мягковатая ткань. После исследования кровотечение значительно усилилось. Кровопотеря 150,0 – 200,0 и продолжается.

В каких условиях необходимо было проводить влагалищное исследование? Какая ошибка допущена на этапе ведения беременной в ЖК? Причины кровотечения? Можно ли было заподозрить патологию при первичном наружнем осмотре? Укажите патогенез возникшего во время беременности осложнения. Укажите этиологические факторы возникшей патологии? С какой патологией плаценты может сочетаться данная? Чем определяется акушерская тактика? В чем опасность для матери и плода? Что делать?

Задача № 13

Роженице 29 лет. Роды 1-е, срочные. Беременность 3-я. В анамнезе 2 самопроизвольных выкидыша с выскабливанием полости матки. Поступила с хорошей родовой деятельностью. Схватки в течении 5 часов, по пути в роддом возникло кровотечение. Объективно: общее состояние удовлетворительное, пульс 92 удара в минуту, АД 110/70 мм рт.ст; кожные покровы незначительно бледные. Схватки средней силы по 30 – 40 секунд через 3-4 минуты. Предлежит головка, над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, слева от средней линии, 132 удара в минуту.

Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие акушерского зева 4-5см. Сбоку пальпируется рыхлая ткань, на остальных участках определяются плодные оболочки. Во влагалище много сгустков крови. Кровопотеря оценена в 300,0 мл и продолжается.

Назовите причину кровотечения? Оцените состояние роженицы? В чем опасность для матери? В чем опасность для плода? Назовите патогенез акушерской патологии. Укажите этиологические факторы, вызвавшие данную патологию. Что определяет акушерскую тактику? Последовательность действий врача – акушера? Возможно ли консервативное ведение родов? Сформулируйте диагноз.

Задача № 14

В родильный дом доставлена повторнобеременная с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Кровотечение началось дома внезапно, и до поступления в стационар кровопотеря достигла 500 мл. Беременность третья. Первая беременность закончилась срочными родами без осложнений (вес ребенка 3650 г ). Вторая беременность закончилась искусственным абортом в 8 недель. Послеабортный период осложнился эндомиометритом. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 100/60 мм рт.ст. Родовой деятельности нет. Матка увеличена соответственно 36 неделям беременности, безболезненная при пальпации. Положение плода продольное, предлежит головка, расположена высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода справа ниже пупка, ясное, ритмичное, 136 ударов в минуту. Из половых путей обильные кровянистые выделения. При подготовленной к лапаротомии операционной произведено влагалищное исследование. Данные влагалищного исследования: влагалище рожавшей, шейка матки сохранена, наружный зев закрыт. В области влагалищных сводов определяется пастозность. Предлежит головка, располагающаяся высоко над входом в малый таз. Мыс не достигается. Деформаций костей таза нет. Выделения кровянистые, обильные.

Диагноз? Что делать?

Практические навыки

1. Уметь определить необходимые методы дополнительного обследования пациентки.

2. С помощью приемов наружного акушерского исследования уметь определять членорасположение плода в матке.

3. Знать алгоритм ведения пациентки при наличии кровотечения.

4. Знать основные мероприятия борьбы с геморрагическим шоком.