Ранний токсикоз беременности

В некоторых источниках ранний токсикоз беременности называют «ранним гестозом», хотя, традиционно, понятие гестоз более применимо к позднему токсикозу (в соответствии с Международной классификацией – преэклампсии). Ранний токсикоз развивается в первой половине беременности (обычно в I триместре). Мнение о том, что ранний токсикоз (тошнота, рвота) – это нормальное состояние беременной женщины, является ошибочным и крайне опасным, так как приводит к запоздалому лечению, когда возникают метаболические нарушения. Доказательством связи заболевания с беременностью является исчезновение симптомов токсикоза и «выздоровление» женщины уже через несколько часов после инструментального удаления плод­ного яйца.

Наиболее частой клинической формой раннего токсикоза яв­ляется рвота беременных. Рвоте, как правило, пред­шествует тошнота, снижение аппетита, извращение вкуса. По тяжести проявления рвота разделяется на легкую, умеренную и чрезмерную. В патогенезе заболевания ведущая роль принадлежит нарушениям функционального состояния центральной нервной системы, и опосредовано – печени. Чем раньше возникает рвота беременных, тем тяжелее она протекает. При легкой рвоте, повторяющейся в основном по утрам и после приема пищи, общее состояние беременной остается удовлетворительным. При средней тяжести заболевания рвота учащается. Отмечаются общая слабость, снижение массы тела, артериального давления, учащение пульса, снижение диуреза. При исследовании мочи выявляется положительная реакция на кетоновые тела. Чрезмерная рвота протекает с явлениями тяжелой ин­токсикации организма. Резко нарушаются все виды обмена ве­ществ. Развиваются артериальная гипотензия, гипертермия (до 38 °С и выше), тахикардия (до 120 в 1 мин и более), связанные с гиповолемией; снижается масса тела; появляется иктеричность (желтушность) склер, кожных покровов, запах ацетона изо рта. Количество мочи, выделяемое за сутки, уменьшается до 200—300 мл, в моче появляются белок, цилиндры. Выраженность ацетонурии свидетельствует о степени нарушения обмена веществ, в связи с чем исследование мочи на ацетон у больных со рвотой следует проводить ежедневно. В отсутствие лечения или при его неэффективности может наступить смерть. В условиях стационара, неэффективность проводимой терапии является показанием к искусственному прерыванию беременности.

Слюнотечение редко возникает как самостоятельная форма заболевания, чаще сопровождает рвоту беременных. Об­щее количество слюны, выделяемое за сутки, достигает в ряде случаев 500—1000 мл. Слюнотечение приводит к обезвоживанию организма, мацерации кожи лица, образованию трещин в уг­лах рта, отрицательно влияет на психику. Беременных со средней и тяжелой формой раннего токсикоза госпитализируют. Лечение и уход за беременной с ранним токсикозом предполагает создание измерительного режима. Главной целью является нормализация нарушенных отношений между процессами воз­буждения и торможения в центральной нервной системе. Беременные с ранним токсикозом плохо реагируют на запахи, поэтому пала­та, где находится больная, должна хорошо проветриваться. Необходима частая смена белья. Если больная способна удерживать пищу, то при выборе продуктов следует учитывать ее желания и даже прихоти. Пищу необходимо подавать больной в постель, небольшими порциями, до 6—8 раз в сутки. Необходимо контролировать диурез, учет которого позволяет судить о состоянии водно-электролитного баланса, течении заболевания и во многом определяет лечеб­ную тактику. Измерение объема выделенной жидкости имеет свои особенности. Важно измерять количество не только объём выделенной мочи, а так же сл и рвотных масс. Фиксируется также характер рвоты: пищей или без нее, с примесью желчи, крови и т.д. Основными принципами медикаментозной терапии являются стабилизация центральной нервной системы и компенсация гиповолемия. Применяются препараты с противорвотным эффектом центрального действия, антацидные и обволакивающие средства. Инфузионная терапия должна включать белковые препараты, коллоидные и кристалоидные растворы, целью чего является коррекция водно-электролитного балланса и гипопротеинемии. Парентерально вводят­ся витамины и аминокислоты. При проведении терапии в ранних сроках необходимо учитывать возможность тератогенного эффекта медикаментозных препаратов, знать побочное их действие и избегать не обоснованной полипрогмазии.

К редким формам раннего токсикоза беременных относят:

Дерматозы беременных - возникают на фоне гормональных нарушений, «сбоях» обменных процессов и дисбаланса между корой и подкорковыми структурами головного мозга; появляются подобные токсикозы практически сразу после зачатия, исчезают после родов; проявляются экземами, эритемами, крапивницей и герпетическими высыпаниями; никакой опасности для жизни матери и плода они не представляют, но лечение необходимо, так как это позволит облегчить состояние женщины.

Хорея беременных - связывается с нарушением обмена кальция, который происходит по причине гипофункции паращитовидных желез; проявляется судорожными подергиваниями мышц верхних и нижних конечностей; чаще всего встречается у женщин с ревматизмом в анамнезе; лечение проводится в стационаре; назначаются препараты седативного действия и средства, которые способны нормализовать обмен кальция (витамины D, E и глюконат кальция).

Остеомаляция беременных - крайне редко встречающаяся форма; обусловлена декальцификацией костей и их размягчением; чаще всего поражаются кости таза и позвоночник; процесс сопровождается сильными болями и деформацией пострадавших костей; лечение остеомаляции беременных заключается в проведении терапии, направленной на нормализацию фосфорно-кальциевого обмена.

Контрольные вопросы и задачи

1. Дать определение понятия раннего токсикоза беременности.

2. Перечислить формы раннего токсикоза беременности.

3. Перечислить основные лабораторные исследования, на основании которых подтверждается диагноз раннего токсикоза беременности.

4. Перечислите основные принципы лечения раннего токсикоза беременности.

Задача № 1.

30-го апреля в женскую консультацию обратилась беременная с жалобами на тошноту и рвоту до 8-10 раз в день, общую слабость. Беременность первая. Первый день последней менструации – 1-го марта. Объективно: рост – 168 см, вес на момент посещения - 55 кг, астеническое телосложение. Кожа бледная, сухая. Видимые слизистые бледно-розовые, пульс 100 уд./ мин., удовлетворительного наполнения и напряжения; АД 90/60 мм рт.ст.; температура 37,2 С. Легкие и сердце в пределах нормы. Живот мягкий, безболезненный.

Сформулируйте предварительный диагноз. Оцените состояние пациентки. Что требуется для подтверждения диагноза? Какой анализ и показатель будут являться ведущими при оценки состояния пациентки? С чем связано повышение температуры у пациентки? В каких условиях должно проводится лечение пациентки? Тактика врача ЖК. Перечислите основные компоненты терапии, в соответствии с диагнозом.

Задача № 2.

На очередной прием в женскую консультации явилась пациентка при сроке беременности 12 недель. Жалоб не предъявляет. Считает своё самочувствие нормальным. При осмотре обращает внимание наличие трещин в углах рта. Пациентка часто сглатывает, постоянно держит салфетку у рта. Рост – 162 см, вес – 106 кг. Волосяной покров на предплечьях выражен. Ps – 100 уд./мин.; АД 100/ 60 мм.рт.ст. Изо рта слабый запах ацетона. Сердце, лёгкие – б/о. При перкуссии определяется край печени ниже рёберной дуги. При влагалищном исследовании: матка увеличена до 12 нед. беременности. По данным УЗИ – развитие эмбриона соответствует сроку беременности.

Предполагаемый диагноз. Какие обследования необходимо провести для уточнения диагноза, оценки состояния беременной и выбора тактики ведения?

Задача № 3

27-го мая по направлению женской консультации в родильный дом поступила первобеременная 20 лет. Из анамнеза: в пре- и постпубертатном периоде развитие нормальное. Менструации с 14 лет, по 3 через 28 дней, в умеренном количестве, безболезненные. Последняя менструация началась 1 марта. Под наблюдением ЖК по беременности находится в течение 2-х недель. При первом обращении отмечала рвоту по утрам. В настоящее время рвота до 10-16 раз в день; пациентка потеряла в весе 4 кг. При обследовании в ж/к выявлена кетонурия. При поступлении: жалобы на частую рвоту, слабость, головокружение, сухость и привкус амиака во рту. Температура тела при поступлении 37,5 С; Ps - 100 уд./мин., ритмичный, слабого наполнения; АД 90/50 мм.рт.ст. При УЗИ – в полости матки плодное яйцо, с живым эмбрионом, соответствующим предполагаемому гест.возрасту.

Диагноз. Метод расчёта срока беременности. Оцените состояние пациентки. Какое лабораторное обследование необходимо выполнить для подтверждения диагноза? Акушерская тактика.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ (ГЕСТОЗ)

Термином преэклампсия называется осложнение течения беременности, возникающее, как правило, во второй её половине. В связи с постоянно меняющимися представлениями о этиологии и патогенезе данной патологии, не однократно претерпевала изменения и классификация:

1. Классификация, принятая в РФ в 90-х годах прошлого столетия –

1. Гестоз – лёгкая форма, средней степени тяжести, тяжёлая форма.

2. Преэклампсия.

3. Эклампсия.

2. Классификация (на основе Нью-Йоркской ассоциации по гестозу), принятая в РФ в настоящее время –

1. Отеки, вызванные беременностью

2. Гипертензия связанная с беременностью

3. Протеинурия, связанная с беременностью

4. Преэклампсия – лёгкая форма, средней степени тяжести, тяжёлая форма.

5. Эклампсия.

В основе патогенеза развития данной патологии лежит нарушение инвазии трофобласта. В соответствии с современными представлениями, различные тератогенные факторы и иммунологические нарушения (в том числе врожденные, гененетически обусловленные) приводят к нарушению имплантации плодного яйца, патологии мышечных спиральных артерий и снижению перфузии плаценты, следствием чего является рефлекторный выброс активных веществ, повреждающих эндотелий. При этом, нарушение гематоэнцефалического и плацентарного барьеров вследствие экстрагенитальной патологии, отягощенного аушерско-гинекологического анамнеза, наследственности, инфантилизма, в свою очередь, приводит к проникновению этих веществ, а также нейроспецифических белков мозга плода в кровоток матери и развитию аутоиммунной агрессии, эндотелиозу сосудов почек, печени, маточно-плацентарных с соответствующими клиническими проявлениями.

Необходимо отметить, что наиболее удобной в отношении тактики ведения беременности, являлась II классификация, использовании которой упрощалось при применении шкалы определения степени тяжести гестоза, разработанной Г.М. Савельевой.

Оценка тяжести гестоза беременных в баллах

Симптомы	Баллы
	0	1	2	3
Отёки	Нет	На голенях или патологическое увеличение массы тела	На голенях, передней брюшной стенке	Генерализованные
Протеинурия	Нет	0,033–0,132 г/л	0,132–1 г/л	1 г/л и более
Систолическое АД	Ниже 130 мм рт.ст.	130–150 мм рт.ст.	150–170 мм рт.ст.	170 мм рт.ст. и выше
Диастолическое АД	До 85 мм рт.ст.	85–95 мм рт.ст.	90–110 мм рт.ст.	110 мм рт.ст. и выше
Срок появления гестоза	Нет	36–40 нед или в родах	35–30 нед	24–30 нед и ранее
ЗРП	Нет	Нет	Отставание на 1–2 нед	Отставание на 3–4 нед и более
Фоновые заболевания	Нет	Проявление заболевания до беременности	Проявление заболевания во время беременности	Проявление заболевания до и во время беременности

Частота гестоза достигает 20% среди акушерской патологии, и до 4-5%, требующего интенсивного лечения, вплоть до прерывания беременности в интересах матери.

Необходимо отметить, что, исходя из традиционного акушерского принципа – тяжесть позднего токсикоза беременности не имеет тенденции к уменьшению степени и формы (т.е. – возможна лишь стабилизация состояния беременной на период времени), в отношении выбора акушерской тактики разделение форм на гестоз, преэклампсию и эклампсию является более удобной. Одной из неудобных сторон современной классификации является отсутствие грани между гестозом тяжёлой формы и преэклампсии в её привычном типичном проявлении (головная боль, боль в эпигастрии, мелькание «мушек» перед глазами).

В связи с этим, преэклампсия в её привычном понимании объеденена с эклампсией, при различии судорожной и безсудорожной форм.

Акушерская тактика.

Преэклампсия (гестоз) легкой формы – допустимо пролонгирование беременности до 40 недель на фоне терапии; при этом перенашивание не допустимо, в связи с вероятностью стремительного прогрессирования плацентарной недостаточности.

Преэклампсия (гестоз) средней степени тяжести – допустимо пролонгирование беременности на фоне терапии до 38 недель.

Преэклампсия (гестоз) тяжелой формы – допускается пролонгирование беременности на фоне интенсивной терапии в течении суток, на этапе подготовки к родоразрешению; учитывая вероятность быстрого перехода преэклампсии тяжёлой формы в эклампсию, методом родоразрешения должна быть выбрана операции кесарево сечение, вне зависимости от срока беременности и состояния родовых путей. Необходимо отметить, что в тяжёлую форму преэклампсии включено состояние, именовавшееся преэклампсией по прежней классификации и имевшая в проявлениях неврологические симптомы – головную боль, мелькание «мушек» перед глазами, боли в эпигастрии и т.п.

Эклампсия (безсудорожная и судорожная формы) – экстренное родоразрешение.

Принципы интенсивной терапии преэклампсии:

1. Основной принцип – инфузионная терапия.

2. Седативная, противосудорожная, антигистаминная терапия.

3. Магнезиальная терапия.

4. Препараты улучшающие микроциркуляцию, дезагреганты.

Терапия, при постановке диагноза «эклампсия»:

Поверхностный ингаляционный наркоз.

Внутривенное введение комплекса препаратов – наркотического анальгетика, спазмолитика, транквилизатора, антигистаминное средство.

Осложнения гестоза.

1. HELLP – синдром – тяжелое осложнение беременности, возникающее чаще в 3 триместре и характеризующееся определенным симптомокомплексом: гемолиз, повышение уровня ферментов печени, тромбоцитопения. Клиника: головная боль, тошнота, рвота, желтуха, диффузные или локализующиеся в правом подреберье боли в животе, прогрессирующая печеночная недостаточность. Прогноз крайне неблагоприятный: материнская смертность составляет 10%, перинатальная – 80%. Акушерская тактика: прерывание беременности (как правило – кесарево сечение), интенсивная терапия, ключевое место в которой занимает плазмаферез.

2. Острый жировой гепатоз беременных клинически проявляется признаками печеночной недостаточности, признаками ДВС-синдрома. Выделяют 3 стадии развития синдрома: безжелтушная, желтушная и стадия тяжелой печеночной недостаточности. Показано прерывание беременности с последующей интенсивной терапии печеночной недостаточности.

3. Частыми осложнениями эклампсии являются:

- острая печёночная и почечная недостаточность;

- отслойка сетчатки;

- кровоизлияние в мозг.

Контрольные вопросы и задачи

1. Определение понятия преэклампсии.

2. Какие существуют классификации гестоза?

3. Перечислите основные патогенетические механизмы гестоза.

4. Клинические проявления различных клинических форм преэклампсии.

5. Принципы акушерской тактики при преэклампсии.

6. Современные принципы медикаментозной терапии преэклампсии.

7. Перечислите клинические признаки безсудорожной формы эклампсии.

8. Перечислите клинические признаки судорожной формы эклампсии.

9. Какие принципы лечения эклампсии в современных условиях?

10. Показания к досрочному родоразрешению при преэклампсии?

11. Терапия преэклампсии в родах в зависимости от степени тяжести?

12. Тактика ведения родов при преэклампсии?

13. Осложнения эклампсии?

14. Врачебная тактика при осложнениях преэклампсии?

Задача № 1

Пациентка 20 лет, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью. Данная беременность первая. При сроке беременности 35 недель находилась на стационарном лечении в отделении патологии беременных в течение двух недель по поводу гестоза (АД 140/90 мм рт.ст., белок в моче 0,99‰). Выписалась в удовлетворительном состоянии. После выписки женскую консультацию не посещала. Состояние при поступлении: головной боли нет, зрение ясное. Пульс 78 ударов в минуту. АД 160/100 и 150/100 мм рт.ст. Мочеиспускание свободное, моча при кипячении светлая. Окружность живота 98 см, высота дна матки 34 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 140 ударов в минуту слева ниже пупка. Схватки через 3-4 мин. по 30-35 с., безболезненные. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, края тонкие, легко растяжимые. Открытие маточного зева 4-5 см. Плодный пузырь цел, хорошо наливается во время схваток. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Деформаций костей таза не обнаружено.

Диагноз и его обоснование? Какие ошибки были допущены при ведении беременной на этапе амбулаторного наблюдения? Тактика ведения родов? Перечислите возможные осложнения.

Задача № 2

Беременная 28 лет, при сроке в 37 недель направлена в отделение патологии беременных в связи с повышением артериального давления и отеками. Беременность первая. Появление отеков голеней с 34-й недели. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Женщина правильного телосложений, повышенного питания. Рост 160 см, вес 98,5 кг. Отмечаются выраженные отеки голеней и передней брюшной стенки. АД 150/100 и 160/100 мм рт.ст. Окружность живота 120 см. Высота дна матки 32 см. Положение плода продольное, предлежит головка. Данные влагалищного исследования: шейка матки отклонена кзади, длина шейки 2,5 см, умеренной плотности; наружный зев пропускает кончик пальца. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Мыс не достигается. Крестцовая впадина выражена. Деформаций костей таза нет.

Диагноз и его обоснование? План обследования и ведения беременности? Предположительная тактика родоразрешения?

Задача № 3

Пациентка 20 лет в сроке беременности 39 недель поступила в отделение патологии беременных для обследования и лечения. Беременность первая. Женскую консультацию посещала регулярно. С 37 недель беременности появились отеки голеней. Прибавка веса за беременность составила 15 кг, за последний месяц - 2,5 кг. АД повысилось до 140/90 мм рт.ст. При поступлении в стационар общее состояние было удовлетворительным. Рост 158 см, вес 79 кг. Пульс 76 ударов в минуту. Окружность живота 104 см. Высота дна матки 35 см. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода 136 ударов в минуту слева ниже пупка. Размеры таза: 25-28-30-20 см. Значительные отеки голеней, передней брюшной стенки. При первичном обследовании – в анализе мочи белок 0,26‰.

Диагноз и его обоснование? Какие ошибки в тактике ведения и лечении допущены? Сформулируйте и обоснуйте тактику родоразрешения.

Задача № 4

Беременная 23 лет, при сроке беременности 40 недель, поступила в отделение патологии беременных для обследования, лечения и подготовки к родоразрешению. Беременность вторая. В первой половине беременности при исследовании мочи отмечался белок до 1,2‰, эритроциты до 10 в поле зрения; отмечалось повышение артериального давления до 140/90 мм рт.ст. Во второй половине с 24 недель стали появляться отеки на лице, увеличился белок в моче до 2,35‰. АД повышалось до 150/90 мм рт.ст. Проводилось амбулаторное лечение: диуретические и гипотензивные средства. С 34 недель отмечалось нарастание отеков лица, рук и ног. АД 160/110 мм рт.ст. Анализ мочи: удельный вес 1015, белок 2,65‰, эритроциты до 15 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 4-5 в препарате. При поступлении предъявляет жалобы на слабость, головную боль. Рост 162 см, вес 60 кг. Пульс 90 ударов в минуту. АД 170/110 и 180/110 мм рт.ст. В анализе мочи – белок 4,95‰, гиалиновые и зернистые цилиндры 5-6 в поле зрения. При исследовании глазного дна – артерии сетчатки, диски зрительного нерва без патологических изменений, вдоль сосудов мелкоточечные кровоизлияния. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода 134 удара в минуту слева ниже пупка. Размеры таза: 26-29-32-21 см. Начата магнезиальная терапия. На следующий день у больной развилась регулярная родовая деятельность и роженица пожаловалась на резкое ухудшение зрения.

Диагноз при поступлении в стационар и на момент развития родовой деятельности? Какая патология возникла у пациентки в первой половине беременности? Какие ошибки допущены при ведении беременной на амбулаторном этапе? Тактика родоразрешения.

Задача № 5

Первородящая 25 лет, поступила в родильное отделение с регулярными схватками. В течение двух недель – отеки нижних конечностей; последние 2 дня – эпизодическая головная боль. Родовая деятельность началась 6 ч назад. Артериальное давление 170/100 и 160/90 мм рт.ст. Беременность доношенная. Положение плода продольное. Головка плода при наружнем исследовании определяется во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту слева ниже пупка. Схватки через 5-6 мин по 35-40 с. Воды не изливались. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие акушерского зева 7-8 см; плодный пузырь цел; головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Через час после поступления у роженицы возникли резкие боли внизу живота, матка стала асимметричной, болезненной при пальпации. В области правого угла матки определяется выпячивание, из половых путей появились кровянистые выделения. Сердцебиение плода стало приглушенным 160 ударов в минуту.

Диагноз – на момент поступления в стационар, на момент ухудшения состояния? Акушерская тактика.

Задача № 6

В родильный дом доставлена первородящая 28 лет с жалобами на головную боль, боли в подложечной области и «пелену» перед глазами. Беременность доношенная. Объективно: пастозность лица, выраженные отеки ног и передней брюшной стенки. Температура 37,0, пульс 98 уд/ мин., ритмичный, напряженный. АД 185/110 мм рт. ст. Схватки через 3-4 мин, по 30-35 сек. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода 134 уд/мин., ритмичное, приглушенное. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище не рожавшей. Шейка матки сглажена, открытие акушерского зева 2-3 см, плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигнут.

Сразу после исследования возник судорожный приступ с потерей сознания, сопровождающийся тоническими, затем клоническими судорогами.

Сформулируйте: первичный диагноз при поступлении; клинический диагноз. Оцените состояние пациентки при поступлении. В чём ошибка врача приемного покоя? Можно ли было предотвратить судорожный приступ? Действия во время приступа. Какое осложнение может возникнуть во время приступа? Дальнейшая тактика ведения родов.

Задача № 7

В приёмное отделение родильного дома доставлена первородящая 24 лет. Беременность доношенная. В течение нескольких дней – головная боль, плохое самочувствие. Общая прибавка веса при беременности 18 кг. С целью выяснения причины плохого самочувствия проводилось амбулаторное обследование в условиях ЖК. При осмотре: Схватки через 3-4 мин. по 45 сек. Сознание спутанное. АД 180/100 мм рт.ст; отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки. Наружное исследование: ОЖ – 37 см, ВДМ – 105 см; продольное положение, тазовое предлежание плода; сердцебиение плода выслушивается выше пупка, 140 уд./мин. Размеры таза: 25-28-31-20. Влагалищное исследование: открытие акушерского зева полное, плодный пузырь цел. Задняя поверхность лона и крестцовая впадина свободны. Во время проведения влагалищного исследования возник судорожный припадок, продолжительностью 3-4 минуты, с потерей сознания.

Диагноз на момент поступления. Оцените состояние пациентки при поступлении. Какие действия должны быть предприняты после первичного осмотра пациентки? Оцените размеры и форму таза. Оцените состояние плода (обоснуйте). Оцените расположение предлежащей части. Что случилось при произведении влагалищного исследования? Можно ли было избежать припадка? Возможно ли ведение родов через естественные родовые пути? Имеются ли нарушения ведения беременной на этапе ЖК.

Задача № 8

Беременная 35 лет обратилась в женскую консультацию при сроке 34 недели с жалобами на головную боль, нечеткость зрения, тошноту, боли в эпигастральной области. Данная беременность 8-я. Предстоящие роды 1-е. В анамнезе: ювенильная дисфункция яичников; хр. тонзиллит. По профессиональной необходимости длительное время работает с компьютером. Беременность наступила после стимуляции овуляции. В течение беременности неоднократно в амбулаторных условиях проводилось лечение угрозы прерывания. Объективно: лицо одутловато, выраженные отеки конечностей и передней брюшной стенки; повышенный рост тёмных волос на голенях; ВДМ – 29 см; наружные половые органы б/о. Шейка матки отклонена кзади, длиной 3 см; наружный зев проходим для кончика пальца.

Ваш диагноз? План обследования и лечения? Назовите вероятные факторы, вызвавшие развитие патологии беременности. Имеются ли ошибки на этапе амбулаторного ведения беременной?

Задача № 9

В родильный дом доставлена повторнородящая 37 лет с жалобами на схватки по-тужного характера, головную боль и мелькание «мушек» перед глазами. Беременность доношенная. Воды излились в приемном отделении, с примесью мекония. Объективно: значительные отеки всего тела, Т – 37,0. Пульс 98 уд./мин. АД 170/120 мм рт. ст. Потуги через 2-3 мин. по 40 сек. Положение плода продольное, головка в полости малого таза. Сердцебиение плода 150 уд мин, ритмичное, приглушенное. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище свободное. Края акушерского зева не определяются. Плодного пузыря нет. Головка в узкой части полости малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди.

Диагноз при поступлении. Назовите норму ЧСС плода в родах. Акушерская тактика и ее обоснование.

Задача № 10

В родильный дом доставлена первородящая 28 лет с жалобами на головную боль, боли в подложечной области и «пелену» перед глазами. Беременность доношенная. Объективно: пастозность лица, выраженные отеки ног и передней брюшной стенки. Температура 37,0, пульс 98 уд/ мин., ритмичный, напряженный. АД 185/110 мм рт. ст. Схватки через 3-4 мин, по 30-35 сек. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода 134 уд/мин., ритмичное, приглушенное. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки сглажена, открытие акушерского зева 2-3 см, плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигнут.

Диагноз при поступлении и клинический диагноз. Оценить состояние пациентки при поступлении. Чем было обусловлено состояния пациентки при поступлении? Какое осложнение может возникнуть в случае эклампсии? Какова тактика ведения родов?

Задача № 11

В приёмное отделение родильного дома доставлена первородящая 24 лет. Беременность доношенная. В течение нескольких дней – головная боль, плохое самочувствие. До этого чувствовала себя хорошо. При осмотре: Схватки через 3-4 мин. по 45 сек. Сознание спутанное. АД 180/100 мм рт.ст; отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки. Наружное исследование: ОЖ – 37 см, ВДМ – 105 см; продольное положение, тазовое предлежание плода; сердцебиение плода выслушивается выше пупка, 140 уд./мин. Размеры таза: 25-28-31-20. Влагалищное исследование: открытие акушерского зева полное, плодный пузырь цел. Задняя поверхность лона и крестцовая впадина свободны.

Диагноз при поступлении. Оцените состояние пациентки при поступлении. Оцените размеры и форму таза. Оцените состояние плода (обоснуйте). Оцените расположение предлежащей части. Какова тактика ведения родов? Имеются ли нарушения ведения беременной на этапе ЖК?

Задача № 12

В родильный дом доставлена повторнородящая 37 лет с жалобами на схватки потужного характера и головную боль. Беременность доношенная. Воды излились в приемном отделении, с примесью мекония. Объективно: значительные отеки всего тела, Т – 37,0. Пульс 98 уд./мин. АД 170/120 мм рт. ст. Потуги через 2-3 мин. по 40 сек. Положение плода продольное, головка в полости малого таза. Сердцебиение плода 150 уд мин, ритмичное, приглушенное. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей. Шейка матки сглажена, открытие акушерского зева полное. Плодного пузыря нет. Головка в узкой части полости малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди.

Диагноз при поступлении? Охарактеризуйте нормальное сердцебиение плода. Что могло произойти во время влагалищного исследования? В чем ошибка врача приемного отделения? Акушерская тактика.

Практические навыки

1. Оценить степень выраженности отёчного синдрома у беременной.

2. Оценить степень тяжести гестоза.

3. Провести первичную медикаментозную терапию при поступлении в стационар беременной с тяжёлой формой гестоза.

4. Произвести наружный осмотр беременной при поступлении в стационар беременной с тяжёлой формой гестоза.

5. Обосновать патогенетическую терапию основных клинических форм гестоза, знать основные препараты для лечения гестоза.