Невынашивание беременности. Плацентарная недостаточность. Переношенная беременность.

Невынашивание беременности

Различают самопроизвольный аборт - ранний (до 14 недель) и поздний (от 14 до 21 недель); преждевременные роды (от 22 до 36 недель). Преждевременными считаются роды от 22 до 37 недель беременности, когда рождается ребенок с массой тела от 500 до 2500 г, длиной от 25 до 45 см, с признаками незрелости. Частота преждевременных родов колеблется от 5 до 15 процентов по отношению к общему количеству родов. Признаки незрелости плода: выраженная сыровидная смазка, недостаточное развитие подкожной жировой клетчатки, наличие «пушка» на теле, недостаточная длина волос на голове, мягкие ушные и носовые хрящи, ногти не заходят за кончики пальцев, низкое расположение пупочного кольца, у мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы не прикрыты большими, крик слабый.

Привычный выкидыш – самопроизвольный аборт (прерывание беременности до 22 недель), повторяющийся два и более раз.

Причины самопроизвольного прерывания беременности

Этиологическим фактором, приводящим к преждевременному прерыванию беременности в любом сроке исходно является неполноценная инвазия трофобласта, возникающая по причине воздействия различных факторов, вследствие чего развивается бластопатия, в дальнейшем – плацентарная дисфункция или плацентарная недостаточность.

Факторы, влияющие на нарушение формирования плодного яйца, и в дальнейшем плаценты, можно объединить в несколько групп:

I. Генетическая патология.

II. Нейроэндокринные расстройства - яичниковые, надпочечниковые, гипофизарно-гипоталамические и их сочетания.

III. Патология внутренних половых органов: воспаления, опухоли, аномалии развития матки и придатков, морфологическая не полноценность миометрия.

IV. Экстрагенитальные заболевания: инфекции острые и хронические; заболевания сердечнососудистой системы, почек и др., хирургические заболевания органов брюшной полости.

V. Факторы внешней среды: травма физическая и психическая, роизводственные и бытовые вредности.

В 1/3 случаев причина преждевременного прерывания беременности остается невыясненной. Частота самопроизвольного прерывания беременности от 10 до 25%.

Различают следующие стадии течения самопроизвольного аборта: угрожающий, начавшийся, аборт в ходу, неполный, полный аборт. Клинические проявления самопроизвольного аборта: угрожающий – боли внизу живота и в пояснице; начавшийся – присоединяется появление кровянистых выделений из половых путей той или иной степени интенсивности; аборт в ходу – на фоне кровянистых выделений появление элементов плодного яйца; неполный – отхождение плодного яйца, продолжающиеся кровянистые выделения из половых путей; полный аборт – полное самопроизвольное опорожнение матки. Важным дополнительным методом исследования при данной патологии является ультразвуковой метод (отмечается повышение тонуса матки при угрозе прерывания, отслойка и отхождение плодного яйца при последующих стадиях). Диагностика истмико-цервикальной недостаточности во время беременности также возможна с помощью УЗИ.

Принципы терапии самопроизвольного аборта:

Угрожающий аборт. Возможно лечение в амбулаторных условиях, при отсутствии эффекта в течении 2-3 недель показана госпитализация. Лечение: седативная, витаминотерапия, спазмолитики, гормонотерапия (препараты прогестерона – дюфастон). При истмико-цервикальной недостаточности - операция наложения швов на шейку матки.

Начавшийся аборт. Более длительная госпитализация со строгим постельным режимом, более тщательное купирование возбудимости и сократительной деятельности матки. Если причиной начавшегося аборта является тяжелое инфекционное заболевание или интоксикация, то настойчивое лечение нецелесообразно.

Аборт в ходу и неполный аборт- инструментальное удаление плодного яйца.

Полный аборт - при ранних и поздних сроках инструментальное обследование стенок матки.

Преждевременные роды

По клинике следует различать угрожающие преждевременные роды и начавшиеся.

Угрожающие преждевременные роды характеризуют боли в поясничной области и нижней части живота. Возбудимость и тонус матки повышены, что может быть подтверждено данными наружной гистерографии. При акушерском исследовании шейка матка сохранена, наружный зев ее закрыт. У повторнородящих он может пропускать кончик пальца. Повышена двигательная активность плода. Предлежащая часть плода прижата ко входу в малый таз.

Для начавшихся преждевременных родов характерны регулярная родовая деятельность и динамика сглаживания шейки матки или раскрытия акушерского зева (более 3-4 см).

К особенностям течение преждевременных родов относят: преждевременное излитие околоплодных вод (40%), аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация), быстрые или стремительные роды при истмико-цервикальной недостаточности или затяжные, вследствие незрелой шейки матки, неподготовленности систем нейрогуморальных и нейроэндокринных механизмов регуляции, гипоксию плода. Возможны кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах вследствие нарушения механизмов отслойки плаценты и задержки частей плаценты; инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и послеродовом периоде.

В зависимости от ситуации придерживаются консервативно-выжидательной (пролонгирование беременности) или активной тактики ведения преждевременных родов.

Комплексное лечение угрожающих и начинающихся преждевременных родов основано на следующих принципах:

1) Острый токолиз препаратами, снижающими активность мышцы матки (токолитики): сернокислая магнезия (длительное внутривенное введение раствора), -адреномиметики (партусистен, бриканил, гинипрал, ритодрин и др.), антагонисты кальция (нифедипин, изоптин, верапамил), ингибиторы простагландинсинтетазы (индометацин и др.).

2) Постельный или полупостельный режим.

3) Применение аналогов прогестерона в I и II триместрах беременности (дюфастон — по 10-60 мг/сутки per os или утрожестан – 100-600 мг/сутки вагинально или per os).

4) С целью профилактики дистресс-синдрома плода показано применение кортикостероидов (дексаметазон, метипред).

5) Витаминотерапию (токоферолы и др.).

6) Применение немедикаментозных средств для снижения сократительной деятельности матки: электрорелаксация, чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), электроанальгезия, иглорефлексотерапия (ИРТ), электрофорез магния синусоидальным модулированным током (СМТ) и др.

7) Регуляцию стула (борьба с запорами).

8) Спазмолитики: 0,1% раствора в/м, баралгин (2 мл), но-шпа (2 мл 2% раствора в/м 2-4 раза в сутки), папаверина гидрохлорид (2 мл 2% раствора в/м 2-3 раза в сутки).

Вопрос о ведении преждевременных родов должен решаться индивидуально в зависимости от причин, вызвавших их, и сложившейся акушерской ситуации. При ведении родов необходимо тщательно следить за состоянием плода, раскрытием маточного зева, характером родовой деятельности, вставлением головки. Следует широко применять спазмолитические препараты. При обезболивании в первом периоде родов надо избегать применения промедола, влияющего на дыхательный центр плода. Целесообразно использовать регионарную анестезию, баралгин, электроанальгезию, акупунктуру, закись азота. Во II периоде родов проводят пудендальную анестезию и показана перинеотомия с целью более бережного выведения головки плода. Преждевременные роды проводят под постоянным кардиомониторным наблюдением с профилактикой гипоксии плода каждые 2 часа. С конца II периоде родов осуществляют профилактику кровотечения путем внутривенного введения окситоцина. Отделять ребенка от матери целесообразно сразу после рождения, и с первых секунд, если необходимо, приступать к реанимации новорожденного. При родах должен присутствовать неонатолог-реаниматолог.

Ребенок, рожденный преждевременно, имеет признаки незрелости. У недоношенных детей часто наблюдают приступы асфиксии, нередко развивается дыхательная недостаточность, болезнь гиалиновых мембран, нарушение терморегуляции, конъюгационная желтуха. Они склонны к инфекционным заболеваниям. Недоношенных детей относят к группе высокого риска и они нуждаются в специализированной помощи и уходе.

При преждевременном отхождении вод и тазовом предлежании, а также при наличии отягощенного акушерского анамнеза у женщин с головным предлежанием в интересах плода целесообразно родоразрешение путем операции кесарево сечение.

Перенашивание беременности

Беременность называют переношенной, если ее длительность составляет 42 и более недель гестационного (менструального, акушерского) срока. Соответственно роды при такой беременности называют запоздалыми. Ребенок, родившийся при такой беременности, довольно часто (но не всегда!) имеет признаки «перезрелости». При переношенной беременности повышен риск заболеваемости и смертности новорожденных. К неонатальным осложнениям относят хроническую гипоксию, родовую травму при макросомии, аспирацию мекониальными водами. Переношенную беременность следует рассматривать как результат взаимодействия многих факторов, однако ведущее значение принадлежит нейрогуморальной регуляции. Фоном для возникновения переношенной беременности являются многочисленные факторы, оказывающее неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию женщины: нарушение менструальной функции; инфантилизм; перенесенные детские инфекционные заболевания; нарушения обмена веществ; эндокринные заболевания; воспалительные заболевания половых органов; психические травмы; гестоз; нарушения гипофизарно-надпочечниковой системы плода; наличие запоздалых родов в анамнезе. Ведущее значение в нейрогуморальной регуляции функционального состояния матки, включая и родовую деятельность, имеют гипоталамус и структуры лимбического комплекса, в первую очередь миндалевидные ядра и корковые образования, расположенные в височных долях больших полушарий. В наступлении беременности, ее течении, развитии и характере родовой деятельности большая роль принадлежит эстрогенам, гестагенам, кортикостероидам, хорионическому гонадотропину, некоторым тканевым гормонам (ацетилхолину, катехоламинам, серотонину, кининам, гистамину, простагландинам), энзимам, электролитам, микроэлементам и витаминам.

При нормальном течении беременности происходит нарастание уровня эстрогенов вплоть до родов. Уровень эстриола нарастает особенно быстро после 32 недель беременности. Эстрон и эстриол играют важную роль в подготовке организма беременной к родам. Самая высокая концентрация эстрогенов наблюдается во время родов. Синтез эстриола осуществляет фетоплацентарная система. Он начинается с дегидроэпианандростерона (ДГЭА) в надпочечниках плода, который в его печени гидролизуется в 16-ДГЭА, а в плаценте превращается в эстриол. Только небольшое количество ДГЭА и 16-ДГЭА образуется в организме матери. Таким образом, причина переношенной беременности имеет сочетанный характер, зависимый в первую очередь от плаценты, состояния плода и инертностью материнского организма.

Морфологические изменения, наблюдаемые в плаценте после запоздалых родов могут быть как первичными, так и вторичными; в любом случае играющие важную роль в стероидогенезе, состоянии плода и возникновении родовой деятельности. Развивающаяся плацентарная недостаточность приводит к нарушению обмена веществ у плода. Ввиду существования такой тесной связи плода и плаценты, снижение жизнеспособности плода отрицательно отражается на функции плаценты. Так создается круг патологических процессов, присущих переношенной беременности.

Точная диагностика перенашивания возможна только при наличии надежной информации о гестационном сроке, определяемом наиболее достоверными методами:

- дата последней менструации;

- по первой явке в женскую консультацию;

- по данным УЗИ, проведённым в наиболее информативных сроках – 10-12, 18-22 и 26-28 нед.

Среди клинических симптомов переношенной беременности необходимо отметить:

- уменьшение объема живота на 5-10 см, обычно после 290-го дня беременности (дегидратация);

- при УЗИ – маловодие;

- при влагалищном исследовании — увеличение плотности костей черепа, уменьшение швов и родничков;

- изменение характера сердечных тонов плода при аускультации (изменение звучности, частоты ритма), которое свидетельствует о гипоксии плода, обусловленной плацентарной недостаточностью;

- выделение из молочных желез в конце беременности молока, вместо молозива;

- наличие «незрелой» шейки матки.

В современном акушерстве придерживаются активной тактики ведения переношенной беременности и запоздалых родов, при которой перинатальную смертность удалось снизить в 2-3 раза. Особое внимание при наблюдении в женской консультации должно быть уделено беременным, угрожаемым по перенашиванию беременности. При сроке беременности более 40 недель рекомендуют госпитализацию в стационар для уточнения срока беременности, обследования плода и решения вопроса о методе родоразрешения. Метод родоразрешения зависит от многих факторов: «зрелости» шейки матки, состояния плода, сопутствующей патологии, данных анамнеза и др.

Перенашивание беременности само по себе является относительным показанием для оперативного родоразрешения, а при наличии других отягощающих факторов («незрелость» шейки матки, гипоксия плода, экстрагенитальная и акушерская патология, возраст первородящей, данные акушерско-гинекологического и социального анамнеза и др.) вопрос может быть решен в пользу кесарева сечения по сумме относительных показаний. Принципы ведения беременных с точно известным сроком беременности при тенденции к перенашиванию укладываются в две принципиальные схемы:

1) В случаях со «зрелой» шейкой матки показано родовозбуждение.

2) При «незрелой» шейке матки и точно известном сроке беременности существуют два варианта:

- проводить подготовку шейки матки на фоне тщательного антенатального контроля за состоянием плода и ожидать спонтанного начала родов;

- при наличии сочетанных показаний родоразрешение путём операции кесарево сечение.

Консервативное ведение родов при перенашивании в большинстве случаев начинается с родовозбуждения, которое производится путем амниотомии (инструментальное вскрытие плодного пузыря). Амниотомия может быть произведена только при «зрелой» шейке матки, однако при перенашивании беременности, в силу патофизиологии этого состояния, шейка матки чаще всего бывает «незрелой». Для подготовки шейки матки применяются немедикаментозные (физиотерапия, ламинарии, акупунктура и др.) и медикаментозные (препараты простагландинов в виде эндоцервикального геля) методы. При отсутствии самостоятельной родовой деятельности в течение 4 часов после амниотомии следует прибегнуть к родовозбуждению путем внутривенного капельного введения окситоцина или простагландинов (медикаментозный метод родовозбуждения). Совместное использование амниотомии и утеротоников с целью родовозбуждения носит название комбинированного метода родовозбуждения. Гель, содержащий простагландин E₂, применяемый местно, приводит к размягчению и укорочению шейки матки и к расширению цервикального канала. В результате укорачивается длительность родов, уменьшается число неудачных родовозбуждений и уменьшается необходимость в ранней амниотомии. При безуспешности использования комбинированного метода родовозбуждения роды приходится заканчивать кесаревым сечением.

Запоздалые роды следует вести под постоянным кардиомониторным контролем состоянием плода и динамикой родовой деятельности, проводить профилактику острой плацентарной недостаточности, своевременно диагностировать и корригировать развитие аномалий родовой деятельности, клинически узкий таз. При возникновении данных ситуаций следует своевременно решить вопрос о необходимости родоразрешения путем экстренного кесарева сечения.

У переношенного, перезрелого ребенка обнаруживают темно-зеленую окраску кожи, плодных оболочек, пуповины, мацерацию кожи (у живого ребенка), особенно на руках и стопках (банные стопы и ладони); уменьшение сыровидной смазки, уменьшение подкожной жировой клетчатки и образование складок, снижение тургора кожи (старческий вид ребенка); крупные размеры ребенка (реже гипотрофия), длинные ногти пальцев рук, плохо выраженную конфигурацию головки, плотные кости черепа, узкие швы и роднички. Плод можно считать переношенным, если имеется сочетание хотя бы 2-3 указанных признаков. Переношенный новорожденный считается условно травмированным.

Плацентарная недостаточность (ПН)

ПН можно определить, как сложное дисфункциональное состояние плаценты, возникающее вследствие нарушения инвазии трофобласта, формирования и развития плодных оболочек, патологического изменения их микроструктуры; приво­дящее к метаболическим нарушениям в организме плода, снижению его компенсаторно-адаптационных реак­ций и дезорганизации взаимосвязей в системе МАТЬ – ПЛАЦЕНТА – ПЛОД.

Причины возникновения ПН:

Эндогенные :

- Иммунный конфликт (аномальный генетический код)

- Нарушение гормонального статуса

- Патология миометрия

- Сердечно-сосудистые заболевания

- Эндокринно-обменные заболевания

- Гематологическая патология

- Хроническое носительство инфекции

Экзогенные:

- Воздействие тератогенных физических и химических факто­ров

- Острые инфекционные заболевания

Виды ПН:

1-й вид - ПН, связанная с ранней бластопати­ей – нарушением инвазии трофобласта, формированием и развитием плодных оболочек, патологией плацентации.

2-й вид - ПН, связанная с патологическим из­менением микроструктуры сформировавшейся плаценты под воздействием терато­генных (в т.ч. инфекционных) факторов.

3-й вид - ПН, связанная с системной органной недостаточностью и метаболическими нарушениями в организме беременной вследствие развившегося гестоза.

Клинические проявления ПН в зависимости от вида:

1-й вид - угроза прерывания беременности;

2-й вид - нетяжёлые формы гестоза, задержка развития плода, преждевременные роды, запоздалые роды;

3-й вид - тяжёлые фор­мы гестоза, преждевременная отслойка плаценты, внутриутробная гибель плода.

Клинические признаки перенесенной ПН у новорожденного:

• нарушение мозгового кровообращения;

• нарушение адаптационных реакций;

• функциональная органная недостаточность, не характерная гестационно­му возрасту;

• гипотрофия;

• метаболические нарушения.

Пренатальные методы оценки плацентарной недостаточности:

С целью выработки оптимальной тактики наблюдения и обследования бе­ременной – алгоритма пренатального мониторинга - необходимо проводить в конце I-го триместра беременности тестовую оценку вероятности возникновения и прогрессирования плацентарной недостаточности – “Пренатальное консультирование”.

Оценка состояния плодово-плацентарного комплекса (СППК), с целью определения ПН проводится с 26 недель беременности, по совокупности следующих методов, из которых определяющим является эхографическое исследование:

1. Эхографическая оценка СППК по шкале определения плацентарной недостаточности.

2. Оценка реактивности сердечно-сосудистой системы (РССС) плода с применением кардиотокографии.

3. Допплерометрия маточного и плодово-плацентарного кровотока, с обязательным определением пульсационного индекса.

Эхографические проявления ПН зависят от формы и субъективно характери­зуют степень нарушения компенсаторно-адаптационных “возможностей” плода по состоянию плодово-плацентарного комплекса.

1. Дисфункция плаценты с компенсированным состоянием плодово-плацентарного комплекс подразумевает сохранение компенсаторно-адаптационных возможностей плода.

2. Субкомпенсированная форма ПН - указывает на наличие наруше­ния компенсаторно-адаптационных “возможностей” плода.

3. Декомпенсированная форма ПН - указывает на выраженное нарушение компенсаторно-адаптационных “возможностей” плода.

4. Прогрессирующая декомпенсированная форма ПН - характеризует выраженное нарушение компенсаторно-адаптационных “возможностей” и наличие метабо­лических нарушений в организме плода.

5. Терминальная форма ПН - характеризует наличие выраженных метаболи­ческих нарушений в организме плода.

Гемореологические и биохимические изменения, в зависимости от формы ПН:

1. Компенсированное СППК характеризуется стимуляцией всех видов адаптационно-гомеостатических реакций, обеспечивающих работу плаценты в фазе устойчивой гиперфункции.

2. Субкомпенсированная форма ПН характеризуется снижением уровня адаптационных реакций по сравнению с нормой, «извращением» в наборе рибосом, активизацией гликолитических процессов, повышением уровня липидов, снижением гормональной функции.

3. Декомпенсированная форма ПН - характеризуется преобладанием дисрегуляторных процессов, срывом иерархической регуляции, появлением множественных обратных связей между молекулярными, клеточными и тканевыми звеньями гомеостаза, но без их последующей реализации, что приводит к срыву компенсации.

4. Терминальная форма ПН – критическая форма - острая гипоксемия / гипоксия плода.

Составляющие оценки плодово-плацентарного комплекса:

1. Плод

2. Плацента

3. Амниотическая жидкость

Оцениваемые показатели составляющих ППК:

Плод: фетометрические показатели; характеристика сердечнного ритма, дыхательных движений, двигательной активности, тонуса.

Плацента: локализация; степень зрелости; объём; структура паренхимы.

Амниотическая жидкость: количество (с применением индекса амниотической жидкости).

Формулировка диагноза «Плацентарная недостаточность», при вынесении в медицинской документации, в настоящее время дискутируется. Фактически, нельзя судить о наличии функциональной недостаточности плаценты, если компенсаторно-адаптационные реакции плода в норме и его состояние не требует медикаментозной коррекции. Но, без сомнения, важным является отражение в диагнозе состояния плода, для определения адекватной тактики наблюдения и проведения соответствующих лечебно-профилактических мероприятий.

Таким образом, принимая во внимание положения МКБ-10, для применения в клинической документации рекомендуется следующая терминология:

• Плацентарная дисфункция, компенсированное состояние (компенсированное состояние плодово-плацентарного комплекса).

• Субкомпенсированная форма плацентарной недостаточности (хроническая гипоксия плода).

• Декомпенсированная форма плацентарной недостаточности.

• Критическая форма плацентарной недостаточности (острая плацентарная недостаточность или острая гипоксия плода).

Определение формы плацентарной недостаточности должно преследовать цель выработки оптимальной тактики ведения беременной и проведения эффективной терапии. В связи с этим, применение различных методов оценки состояния плода должно быть аргументировано потребностью получения максимально достоверной информации.

Безусловно, базисным методом в определении плацентарной недостаточности является эхографическое исследование. Однако до 26 недель беременности оценка СППК методически невозможна, в связи с чем, при определённых отклонениях состояния ППК можно судить о наличии «дисфункции плаценты». В данной ситуации на первое место по информативности выходит допплерометрическая оценка кровотока маточных артерий, артерии пуповины и средней мозговой артерии плода.

С 26 недель беременности допплерометрия ФПК является вспомогательным методом, позволяющим уточнить степень выраженности гемодинамических нарушений и компенсаторно-адаптационных реакций плода.

С 30-32 недель вторым по значимости и информативности (после оценки СППК) становится кардиотокографическое исследование, позволяющее определить степень выраженности гипоксемии плода.

Контрольные вопросы и задачи

1. Дайте определение понятий: аборт (ранний, поздний), преждевременные роды, запоздалые роды.

2. Перечислите причины самопроизвольных абортов.

3. Изложите классификацию клинических форм самопроизвольных абортов.

4. Назовите симптомы и составьте план лечения угрожающего аборта.

5. Назовите симптомы и составьте план лечения начавшегося аборта.

6. Назовите симптомы и составьте план лечения аборта в ходу. Врачебная тактика при неполном и полном аборте?

7. Что такое привычный выкидыш?

8. Какие наиболее частые причины привычного выкидыша?

9. Какие особенности терапии привычного выкидыша вследствие гипофункции яичников и дисфункции коры надпочечников.

10. Какая терапия проводится при истмико-цервикальной недостаточности во время беременности?

12. Какие особенности течения и ведения преждевременных родов? Перечислите признаки недоношенности ребенка.

12. Патогенез переношенной беременности.

13. Диагностика переношенной беременности.

14. Какие факторы могут способствовать перенашиванию беременности.

15. Методы исследования состояния плода при перенашивании беременности.

18. Перечислите признаки перезрелости ребенка.

19. Изложите принципы акушерской тактики при переношенной беременности. Методы родовозбуждения.

20. Какие могут возникнуть осложнения в родах для матери при переношенной беременности?

21. Прогноз для плода при переношенной беременности.

22. Показания к оперативному родоразрешению при переношенной беременности.

Задача № 1

В отделении патологии 10 апреля поступила первобеременная 32 лет с диагнозом: беременность 41-42 недели, головное предлежание. Рост 158 см, вес 65,5 кг. Размеры таза: 25-28-31-20 см. Окружность живота 108 см, высота дна матки 38 см. Менструальная функция не нарушена. Последние менструация – с 29 июля по 2 августа, типичная. Первая явка в женскую консультацию 12 декабря – установлен срок беременности 17-18 недель. Первое шевеление плода - 30 декабря. Последнее УЗИ на сроке беременности 35 недель: диагностировано головное предлежание плода; предполагаемый вес 2900 гр. В отделении патологии беременных установлено тазовое предлежание плода.

Перечислите факторы перинатального риска. Рассчитайте сроки родов по всем имеющимся данным. В чём ошибка врача женской консультации? Диагноз. План ведения беременности и родоразрешения.

Задача № 2

В отделение патологии беременных поступила пациентка 30 лет с диагнозом: беременность 15-16 недель, привычный выкидыш. В анамнезе 4 беременности. Первая закончилась искусственным абортом по желанию женщины, последующие три беременности закончились самопроизвольными абортами при сроках беременности от 12 до 20 недель. Данная беременность пятая. При осмотре жалоб не предъявляет.

Данные бимануального исследования: влагалище нерожавшей; длина шейки матки 2 см; наружный зев зияет; отмечается некоторое выпячивание плодного пузыря; цервикальный канал свободно пропускает палец за внутренний зев; матка мягкая, увеличена соответственно 15-16 неделям беременности; своды свободные; придатки не определяются; выделения слизистые.

Диагноз. Прогноз. Диагностические и лечебные мероприятия.

Задача № 3

Беременная 19 лет обратилась в женскую консультацию 9 апреля с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и пояснице, появившиеся накануне вечером. Менструация с 17 лет, регулярные, скудные по 2-3 дня, через 30-32 дня. Последняя менструация 18 февраля. Гинекологические заболевания отрицает. Замужем 6 месяцев. Рост 148 см, вес 46 кг. Молочные железы развиты недостаточно, оволосение на лобке по женскому типу скудное. Данные бимануального исследования: влагалище узкое, короткое, шейка матки конической формы, наружный зев точечный, из цервикального канала скудные сукровичные выделения; матка увеличена соответственно 7-8 неделям беременности, чувствительна при пальпации; придатки не определяются.

Диагноз. Диагностические и лечебные мероприятия.

Задача № 4

Беременная 22 лет, обратилась в женскую консультацию 9 апреля с жалобами на боли внизу живота и появление скупных сукровичных выделений из половых путей с 8 апреля. Менструация с 15 лет, установилась через год по 6-7 дней, через 21-27 дней, обильные. Последняя менструация 18 февраля. В анамнезе 3 беременности, которые закончились самопроизвольными выкидышами в ранние сроки беременности. Объективно: правильного телосложения, удовлетворительного питания; рост 152 см, вес 70 кг; оволосение на лобке по мужскому типу, выраженный гипертрихоз.

Данные бимануального исследования: шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт; тело матки увеличено соответственно 7-8 неделям беременности; придатки с обеих сторон не определяются; при осмотре с помощью зеркал изменений на шейке матки не обнаружено.

Диагноз. План обследования и лечения.

Задача № 6

Больная 27 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на невынашивание беременности. В браке в течение 6 лет. Менструальная функция не нарушена, менархе в 12 лет. В анамнезе 4 беременности, которые закончились самопроизвольными абортами в ранние сроки беременности. До настоящего времени не обследовалась.

При бимануальном исследовании патологий со стороны внутренних половых органов не выявлено. При гистеросальпингографии определяется дефект наполнения за счет неполной перегородки матки.

Диагноз. Какой комплекс диагностических мероприятий необходимо провести? План лечения.

Практические навыки

1. Уметь оценить данные кардиотокограммы.

2. Оценить состояние плода по характеру двигательной активности, результатам основных инструментальных и лабораторных методов исследования.

3. Ознакомиться с методом ультразвукового сканирования.

4. Оценить состояние плода при рождении по шкале Ангар.

5. Знать основные методы профилактики и лечения гипоксии плода и принципы реанимации новорожденного.