Послеродовый период

Послеродовый период начинается после рождения последа и продолжается в течение 42 дней. Различают ранний (2 часа после родов) и поздний послеродовый период. Сразу после родов матка имеет шаровидную форму, дно ее на уровне пупка, длина полости 15-20 см, толщина стенок 4-5 см, поперечный размер ее 12-14 см, вес - 1000 граммов. Передняя и задняя стенки матки прилегают друг к другу. Тело и шейка матки располагаются друг к другу под углом, открытым кпереди (ante-flexio). Ось матки отклоняется кпереди от оси таза. В полости матки остается небольшое количество сгустков крови и обрывков децидуальной оболочки. Шейка матки, как правило, не определяется отдельным анатомическим образованием, а имеет вид тонкостенного дряблого «рукава»; канал шейки матки свободно пропускает в полость матки всю кисть. Сокращение матки в раннем послеродовом периоде происходит под воздействием окситоцина и вследствие ишемии матки, что способствует остановке кровотечения из плацентарного ложа. В позднем послеродовом периоде, когда уровень окситоцина в крови уменьшается, изменяются механизмы сокращения размеров (инволюции) матки. В течение 10-12 дней после родов высота стоянки дна матки опускается ежедневно на 2 см. ВДМ на 1-2-й день - 13-15 см над лоном, на 4-й день - 9, 6-й – 8, 8-й – 7, 10-й - 5-6 см над лоном или на уровне лона. К 14-му дню - скрывается за лоном.

Формирование внутреннего зева

Через 10-12 ч после родов канал шейки матки имеет воронкообразную форму и раскрыт на 4-6 см. Через сутки внутренний зев раскрыт на 2 см. К 10-му дню канал шейки матки уже сформирован, и наружный зев пропускает кончик пальца. Полное формирование наружного зева завершается на 3-й неделе после родов. Шейка матки приобретает цилиндрическую форму (вместо конической формы до родов).

Эпителизация внутренней поверхности стенок матки

Внеплацентарные участки децидуальной оболочки матки эпителизируются полностью к 12-14-му дню после родов, восстановление слизистой оболочки матки происходит на 6-7-й неделе, а в области плацентарной площадки к 8-й неделе. Раневая поверхность матки выделяет раневой секрет (лохии). В первые 2 дня раневой секрет состоит из чистой крови, последующие 3 дня выделения становятся кровянисто-серозными, затем - серозными и серозно-слизистыми. На 5-6-й неделе они прекращаются. Лохии имеют своеобразный прелый запах, реакция их нейтральная или щелочная. С первых дней послеродового периода в лохиях обнаруживается разнообразная микробная флора, среди микробов обнаруживаются и патогенные (кишечная палочка, стафилококки). В клеточном составе преобладают фагоциты. Биохимический состав лохий составляют преимущественно аминокислоты, белковые фракции и ферменты. В слизистой оболочке матки с первых часов послеродового периода отмечается мелко-точечная инфильтрация, распространяющаяся и на миометрий. Образующийся при этом (на 3-4-й день послеродового периода) грануляционный вал является биологическим барьером для проникновения возбудителей инфекции вглубь лежащие слои миометрия и в параметрий. По мере инволюции матки мелкоклеточная инфильтрация исчезает.

Молочные железы

Молочные железы в процессе беременности и в послеродовом периоде подвергаются существенным изменениям. Уже с первых дней беременности молочные железы нагрубают, появляется пигментация соска, околососкового кружка. К концу беременности молочные железы достигают значительного развития. Под действием эстрогенов образуются новые дольки, под действием прогестерона новые ходы, повышается секреция их. Однако активная секреторная функция молочных желез развивается лишь с 3-4-го дня послеродового периода, когда начинается выработка молока под действием пролактина. Молозиво - секрет молочной железы, содержит белок, молозивные тельца (лейкоциты в стации жирового перерождения), жировые капельки, эпителий молочных протоков. Выделяется из молочных желез во время беременности и в первые три дня после родов. С 4-5-го дня по 15-18-й день после родов железа вырабатывает переходное молоко и лишь после этого - истинное грудное молоко с относительно стабильным составом. Молоко - эмульсия белого цвета. В 1 мм молока находится 5 млн. жировых шариков, молочный сахар, белки, соли. Секреторные клетки молочной железы выделяют молоко в железистые трубки, которые сливаются в объединяющие их протоки, открывающиеся в область соска. Сфинктер препятствует свободному истечению молока из железы.

Наблюдение за родильницей в послеродовом периоде:

1. Общее состояние (жалобы, пульс, артериальное давление, окраска кожных покровов, температура).

2. Состояние молочных желез, сосков.

3. Наблюдение за высотой стояния дна матки.

4. Характер лохий.

5. Наблюдение за физиологическими отправлениями (мочеиспускание, стул).

6. Наблюдение за швами, если таковые имеются на промежности. Сухая обработка швов.

Гормональные изменения в послеродовом периоде

Гормональная перестройка организма в послеродовом периоде осуществляется на фоне освобождение тканей и органов от гормонального влияния фетоплацентарной системы и активизации гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы с одновременным становлением функции лактации. Уже спустя 4 часа после родов содержание эстриола в плазме крови в 2 раза ниже, чем накануне родов. А на 8-й день послеродового периода содержание эстриола в моче становится таким же, как у здоровых небеременных женщин. Происходит снижение и эстрадиола. Самые низкие концентрации его в крови определяются на 3-7 сутки после родов. Снижение прогестерона в крови происходит в течение первых трех дней после родов, а затем концентрация его в крови стабилизируется и соответствует величинам фолликулярной фазе менструального цикла. Хорионический гонадотропин (ХГ) начинает снижаться с 3-го дня послеродового периода, и еще определяется в незначительных количествах на протяжении 2-3 недель. Снижение кортизола после родов происходит значительно быстрее, и к 6-му дню послеродового периода глюкокортикоидная функция уже не отличается от здоровых небеременных женщин. В результате стимуляции молочных желез большими дозами эстрогенов и прогестерона во время беременности происходит интенсивное развитие всех элементов ткани молочной железы. Развиваются и становятся секреторными железистые клетки, образуются новые протоки и альвеолы. В последнем триместре беременности происходит гиперплазия паренхимы и отделение секрета. В процессе подготовки молочной железы к лактации большая роль отводится СТГ и плацентарному лактогену. Прогрессивное увеличение пролактина происходит перед родами - 207 нг/мл. Особенно высокое содержание отмечается в первые 2-3 недели после родов. Уровень его в 10-30 раз выше, чем при нормальном менструальном цикле. Высокие концентрации пролактина способствуют началу секреции молока. Другим фактором, активирующим секрецию молока, будет резкое снижение эстрогенов и прогестерона сразу после родов. Наиболее низкая концентрация половых гормонов обнаруживается на 4-5-й день после родов, т.е. в тот период, когда у здоровых родильниц начинается секреция молока. До настоящего времени нет полной ясности в отношении механизма, благодаря которому осуществляется секреция молока и его выделение. Однако известно, что акт сосания увеличивает секреторную активность молочной железы (увеличивается содержание пролактина в крови через 30 мин. после сосания), а регулярное освобождение молочной железы увеличивает секрецию пролактина. Если молоко остается в молочной железе, то секреция пролактина уменьшается и это приводит к прекращению лактации. Нервные импульсы во время сосания направляются через спинной мозг в гипоталамус и вызывают секрецию двух гормонов: вазопрессина и окситоцина. Эти гормоны, попадая в грудные железы, вызывают сокращение миоэпителиальных клеток, окружающих альвеолы, что ведет к повышению внутреннего давления и выжиманию молока из альвеол в протоки, идущие к соскам. В регуляции секреции молока участвуют также инсулин и кортизол. Их роль сводится к поддержанию качества молока.

Становление функции яичников

Содержание гонадотропина в первые 12 дней после родов значительно снижено. Так, ФСГ в плазме периферической крови составляет 1/2, 1/3 от уровня в фолликулиновую фазу. Уровень эстрадиола и прогестерона после периода прогрессивного снижения также остается низким. Содержание пролактина в период лактационной аменореи повышенно. Повышение уровня белковых и стероидных гормонов происходит в разное время. Так, подъем гонадотропинов, и особенно ФСГ, наступает приблизительно на 12-18-й день после родов. Повышение эстрадиола зависит от степени повышения пролактина и выраженности лактации: со слабой лактацией - на 12-18 день; с умеренной - на 24-й день; при обильной - на 33-й день. Причина снижения чувствительности яичников лактирующих женщин к стимуляции гонадотропинами неясна. Очевидно, повышенная концентрация пролактина в послеродовом периоде снижает чувствительность яичников к гонадотропинам. Подтверждением этому является наиболее продолжительная послеродовая аменорея, длительно существующие ановуляторные циклы и бесплодие, чаще встречающиеся у женщин с высоким уровнем пролактина, имеющих хорошую секрецию молока. Первые менструальные циклы после родов, как правило, ановуляторные или с неполноценной лютеиновой фазой. Предполагается, что это связано с лютеолитическим действием пролактина. Полноценные двухфазные циклы после родов наблюдаются лишь в 37,5% случаев. Восстановление менструаций у 10% родильниц наблюдается через один месяц, у 26% - через 1,5 месяца, у 20% - через 3 месяца после родов, т.е. почти у половины женщин наступление менструаций происходит не позднее трех месяцев после родов.

Контрольные вопросы и задачи

1. Понятие "послеродовой период" и какова его продолжительность?

2. Какие изменения происходят в организме женщины в послеродовом периоде?

3. Как меняются размеры и вес матки? Причины, вызывающие эти изменения?

4. Как и в какие сроки происходит формирование шейки матки?

5. В какие сроки происходит эпителизация внутренней (раневой) поверхности матки и регенерация, эндометрия?

6. Что представляют собой лохии и как меняется их характер в зависимости от дней послеродового периода?

7. Какие изменения происходят в яичниках и маточных трубах в послеродовом периоде? Когда восстанавливается менструальная функция?

9. Под действием каких гормонов и какие процессы происходят в молочных железах во время беременности и в послеродовом периоде?

10. В чем заключается соблюдение правил асептики и антисептики в уходе за родильницей?

11. В чем заключаются особенности ведения послеродового периода у родильниц, имевших швы на промежности?

12. Тактика врача при нагрубании молочных желез, болезненных послеродовых схватках, лохиометре, нарушении функции мочевого пузыря и кишечника.

Практические навыки

1. Провести туалет родильницы.

2. Дать клиническую оценку течения послеродового периода: динамику инволюции матки, состояния молочных желез.

3. Провести осмотр новорожденного и выявить признаки нарушения развития или заболевания.

4. Оформить документы при выписке родильницы и ребенка.