Неправильные положения плода. Акушерские повороты. Экстракция плода за тазовый конец

К неправильным относятся поперечные и косые положения плода. Поскольку роды через естественные родовые пути при данных положениях невозможны, ранее был разработан комплекс акушерских манипуляций и пособий, позволяющих избежать оперативного абдоминального родоразрешения. Однако в настоящее время, в связи с высокой частотой травматизации плода, а в ряде случаев и женщины, при применении данных пособий, неправильное положение плода является показанием к операции кесарево сечение.

Акушерские повороты - операция, при которой поперечное или косое положение плода заменяется продольным.

Различают:

1) наружный поворот;

2) наружно-внутренний (комбинированный) поворот на ножку.

Наружный поворот плода в данном пособии не рассматривается, так как не применяется в современном акушерстве в связи с тем, что производится только во время беременности (при отсутствии родовой деятельности), когда пациентку можно заблаговременно госпитализировать в стационар, для оказания квалифицированной помощи.

Классический наружно-внутренний акушерский поворот плода на ножку.

Показания к операции - поперечное или косое положение плода.

Условия для операции:

1) полное раскрытие акушерского зева;

2) плодный пузырь цел или околоплодные воды излились недавно;

3) достаточная подвижность плода в матке;

4) соответствие размеров таза и плода;

5) живой плод.

Противопоказания к операции:

1) так называемое запущенное поперечное положение плода, при котором он неподвижен;

2) наличие симптомов угрожающего разрыва матки;

3) разрыв матки;

4) наличие рубца на матке после кесарева сечения, операции по поводу перфорации матки, консервативной миомэктомии;

5) значительное несоответствие между размерами таза и плода.

Операция включает три этапа:

l) введение руки в матку;

2) отыскание и захватывание ножки;

3) собственно поворот.

Извлечение плода за тазовый конец

Данная операция выполняется ручными приемами, с помощью которых находящийся в тазовом предлежании плод искусственно выводится через родовые пути матери.

Различают два способа этой операции: извлечение за паховый сгиб и извлечение за ножку (ножки).

Показания:

1. Состояние роженицы, требующее быстрого родоразрешения (кровотечение, эклампсия, декомпенсация экстрагенитальной патологии);

2. Острая плацентарная недостаточность (гипоксия плода);

3. Предшествующая операция классического поворота плода на ножку.

Условия:

1) Полное раскрытие акушерского зева.

2) Отсутствие плодного пузыря.

3) Соответствие размеров плода и таза роженицы.

Подготовка к операции:

1) Премедикация.

2) Наркоз.

3) Присутствие неонатолога-реаниматолога.

Техника операции:

Извлечение плода за ножку при неполном ножном предлежании.

Первый этап:

а) захват ножки;

б) тракция за ножку кзади и поворот сгибательной стороной кпереди;

в) введение указательного пальца в паховый сгиб и извлечение ягодиц (прорезывание);

г) извлечение плода до пупочного кольца.

Захватом ягодиц и горизонтальными тракциями заканчивается первый момент операции. Этот момент выделяется потому, что со времени рождения плода до уровня пупка последующая головка, вступающая во вход в таз, может ущемить пуповину, что грозит асфиксией. В течение первого этапа операции - извлечение нижнего конца туловища (до пупка) - следует действовать спокойно и медленно, производя тракции главным образом во время схваток (потуг).

Второй этап: плод извлекают до уровня нижнего угла лопаток с переводом туловища в прямой размер выхода - этот момент выделяется потому, что после рождения плода до нижнего угла лопаток можно приступить к освобождению ручек.

Третий и четвертый этапы: освобождение ручек и головки производится так же, как и при классическом ручном пособии при тазовом предлежании.

II. Извлечение плода за ножки при полном ножном предложении.

Обе ножки захватываются руками акушера в области коленного сустава.

Прорезывание ягодиц и дальнейшее извлечение плода происходят так же, как и при неполном ножном предлежании.

III. Извлечение плода за паховый сгиб при чисто-ягодичном предлежании

При высоком стоянии ягодиц, когда они подвижны, чисто ягодичное предлежание удается перевести в неполное ножное предлежание путем низведения ножки. Извлечение плода при глубоко стоящих в тазу ягодицах является одной из трудных задач в оперативном акушерстве.

Указательный палец вводится в паховый сгиб передней ножки. Влечение производится согнутым пальцем во время потуги по проводной оси таза.

Влечение одной рукой производят до того момента, пока в половой щели не устанавливается передняя ягодица. Тогда вводят палец второй руки в задний паховый сгиб и выводят заднюю ягодицу кпереди. За ней выводят и переднюю ягодицу (косо и кзади). После рождения ягодиц извлечение плода заканчивают с помощью обычных ручных приемов.

Контрольные вопросы и задачи

1. Определение понятия, классификация тазовых предлежаний плода.

2. Особенности ведения беременности при тазовых предлежаниях.

3. Показания к операции кесарево сечение при тазовых предлежаниях.

4. Особенности течения ведения 1 периода родов при тазовых предлежаниях.

5. Пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании.

6. Определение понятия "акушерский поворот".

7. Показания для наружного поворота.

8. В каких случаях применяется классический (комбинированный наружно-внутренний) поворот при полном раскрытии?

9. Показания к операции классического акушерского поворота.

10. Условия для операции классического поворота.

11. Противопоказания к операции классического поворота.

12. Из каких моментов складывается классический поворот?

13. Когда возникает необходимость после классического поворота приступить к извлечению плода за тазовый конец?

14. В чем заключается сущность операции экстракции плода за тазовый конец?

15. Условия для операции экстракции плода за тазовый конец?

16. Из каких моментов состоит операция экстракции плода за тазовый конец?

17. Какие осложнения могут возникнуть при операции экстракции плода за тазовый конец?

1. Цель выполнения акушерских поворотов?

2. Условия выполнения акушерских поворотов?

3. Методики акушерских поворотов.

4. Значение акушерских поворотов в современном акушерстве.

Задача № 1

В родильный дом поступила первородящая по поводу начавшихся схваток при доношенной беременности. При осмотре: предлежащая часть не определяется; положение плода поперечное; головка плода пальпируется справа, тазовый конец слева, сердцебиение ясное, ритмичное, 130 ударов в минуту, на уровне пупка, несколько смещено вправо. Околоплодные воды не изливались. Данные влагалищного исследования: открытие шейки матки полное, плодный пузырь цел, напряжен. При осмотре излились светлые воды в количестве 500 мл. Выпала петля пульсирующей пуповины.

Какие методы были применены при диагностике положения плода? Ваш диагноз и акушерская тактика?

Задача № 2

В женскую консультацию на очередной осмотр обратилась беременная 25 лет при сроке беременности 33-34 недели. Положение плода косое, тазовый конец над входом в малый таз, смещен влево; головка пальпируется справа в области подреберья. Сердцебиение ясное, ритмичное, справа выше пупка, 140 ударов в минуту. Размеры таза в пределах нормы.

Диагноз? Тактика врача женской консультации? Необходимый комплекс обследования беременной и плода?

Задача № 3

Повторнобеременная 36 лет поступила в отделение патологии беременных. Беременность третья, две предыдущие беременности закончились нормальными срочными родами пять и три года тому назад. Вес детей 3100 и 3200 г. Дети живы. При осмотре обнаружено: срок беременности 34-35 недель; высота дна матки 36 см, окружность живота 92 см; предлежащая часть не определяется, крупная округлая часть пальпируется слева; сердцебиение над пупком 130 ударов в минуту, ритмичное.

Диагноз? Тактика врача? Определите комплекс обследований, позволяющих достоверно оценить состояние беременной.