Биомеханизм родов при головном предлежании плода

Биомеханизм родов – это совокупность движений, которые совершает плод, по мере продвижения по родовым путям. Каждый из моментов биомеханизма родов обусловлен необходимостью преодоления препятствия родового канала (образования костного таза).

Для понимания сущности биомеханизма родов необходимо знать, каким образом располагается головка в малом тазу в определённый момент. В связи с этим существуют понятия сегментов головки, которые располагаются отностительно опознавательных точек малого таза:

Малый сегмент - наименьшая окружность головки, которая отсекается плоскостью входа в малый таз. Большой сегмент головки - наибольшая окружность головки, которая отсекается плоскостью входа в малый таз.

Отношение предлежащей части ко входу в малый таз:

1. Головка над входом в малый таз.

При IV наружнем акушерском приеме (Леопольда) пальцы смыкаются между головкой и лонном сочленении. При влагалищном исследовании пальпируются все опознавательные точки малого таза: верхний край лона, безымянные линии, при возможности мыс, седалищные ости, свободная кресцовая впадина.

2. Головка прижата ко входу в малый таз.

При IV наружнем акушерском приеме пальцы не сходятся под головкой. При влагалищном исследовании верхний край лона и безымянные линии могут быть трудно доступны для исследования, но вся внутренняя поверхность лона, мыс, седалищные ости, кресцовая впадина свободны.

3. Головка малым сегментом во входе в малый таз.

При влагалищном исследовании: верхний край лона, безымянные линии - не пальпируются; вся внутренняя поверхность лона, седалищные ости, кресцовая впадина свободны. Мыс достичь можно только согнутым пальцем.

4. Головка большим сегментом во входе в малый таз.

При влагалищном исследовании: головкой занята верхняя треть лона, пальпируется 2-3 крестцовых сочленения; мыс достичь нельзя, седалищные ости достигаются.

5. Головка в полости малого таза.

Наружными приемами головка не определяется.

А) головка в широкой части малого таза. Определяется нижняя половина лона и 3-4-крестцовые позвонки;

Б) головка в узкой части малого таза. При влагалищном исследовании пальпируется нижняя 1/3 лона и седалищные ости. Крестцовая впадина занята головкой.

6. Головка в выходе малого таза.

При влагалищном исследовании пальпируется только нижний край лона.

В практическом акушерстве распространено условное понятие – «головка на тазовом дне». Данное расположение головки не определяется плоскостями костного таза, а ограничивается мышечными образованиями тазового дна. Фактически – это среднее положение между плоскостями узкой части малого таза и выхода, когда головка только начинает врезываться.

Имеется 5 вариантов головного предлежания плода:

1. Сгибательные:

а) затылочное передний вид;

б) затылочное задний вид.

2. Разгибательные:

а) переднеголовное предлежание;

б) лобное предлежание;

в) лицевое предлежание.

Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания

Момент I. Сгибание головки.

В конце беременности и в начале первого периода родов головка плода прижата ко входу в м/таз, стреловидный шов находится в поперечном или слегка косом размере плоскости входа. В таком положении головка стоит в латентной и активной фазах. В фазе замедления 1-го периода родов, при почти полном открытии акушерского зева, головка плода получает возможность продвижения по родовому каналу и должна вступить в плоскость входа в м/таз малым сегментом. При этом на своём пути головка встречает первое препятствие – безымянную линию. Поступательное движение задерживается, давление на акушерский зев ослабевает. Дальнейшее раскрытие акушерского зева замедляется (фаза замедления). В результате максимального сгибания головка устанавливается во входе в малый таз малым косым размером (9 см), проводной точкой становится малый родничок, происходит поступательное движение и головка устанавливается во входе в м/таз малым сегментом. Давление головки (или плодного пузыря) на акушерский зев восстанавливается. Это способствует наступлению полного открытия акушерского зева и установлению головки в плоскости входа в м/таз большим сегментом.

Момент II. Внутренний поворот головки плода.

В результате поступательно-вращательного движения головки, вследствие действия родовых изгоняющих сил (схваток) и способности головки к конфигурации за счет наличия швов и родничков, головка плода опускается до плоскости широкой части полости м/маза, где происходит внутренний поворот головки или правильная ротация – затылком кпереди. Таким образом в узкой части полости малого таза стреловидный шов устанавливается в одном из косых размеров, близком к прямому, а в плоскости выхода таза – в прямом размере. Область подзатылочной ямки подходит под лоно – образуется точка фиксации.

Момент III. Разгибание головки.

В результате давления головки плода на рецепторы тазового дна и прямой кишки схватки у роженицы принимают потужной характер (потуги). За счет вращательного движения вокруг точки фиксации и в соответствием с кривизной кресцовой впадины, сначала рождается область малого родничка, теменные бугры, лоб, личико, подбородок – рождение головки плода.

Момент IV. Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.

В момент рождения головки плечики плода устанавливаются в поперечном размере плоскости входа таза. Проходя по родовому каналу плечики плода совершают поступательно-вращательное движение. При этом головка совершает наружный поворот – личико обращается к бедру матери. В результате – плечики встают в прямой размер плоскости выхода таза. Переднее плечико подходит под лоно (его верхняя треть). Вокруг точки фиксации происходит боковое сгибание туловища, рождается заднее плечико и задняя ручка. Затем рождается передняя ручка и остальные части плода.

При других видах головного предлежания сохраняются принципиальные моменты биомеханизма родов, ориентация на опозновательные точки таза и позиции акушерской ситуации.

Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания (вставления)

состоит из 5 моментов.

Момент I. Сгибание головки. Стреловидный шов в поперечном или слабо косом размере входа в малый таз. В результате сгибания головка опускается в широкую часть средним косым размером; проводной точкой будет середина между большим и малым родничком.

Момент II. Неправильная ротация. В широкой части начинается внутренний поворот головки или неправильная ротация затылком кзади. В результате поступательно-вращательного движения стреловидный шов в узкой части устанавливается в косом, а в выходе таза в прямом размере. Первой точкой фиксации является граница волосистой части головы.

Момент III. Дополнительное сгибание. Вокруг точки фиксации головка дополнительно максимально сгибается и подзатылочная ямка подходит к крестцово-копчиковому сочленению – возникает 2-я точка фиксации.

Момент IV. Разгибание. Вокруг этой точки фиксации происходит разгибание и рождение головки.

Момент V. Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Форма головки долихоцефалическая - головка вытянута в направлении затылка.

Разгибательные вставления головки

Разгибательные вставления встречаются до 1% случаев от всех родов. Причины разгибательных вставлений головки разнообразны: аномалия таза, снижение тонуса мышц тазового дна, мертвый плод, малые или чрезмерно большие размеры головки плода, низкое расположение плаценты, аномалии развития плода, не правильное положение плода, аномальное количество околоплодных вод, аномалии развития и расположения пуповины, низко расположенная миома матки.

Разгибание головки бывает трех степеней: I степень — переднеголовное вставлние; II степень - лобное вставление; III степень - лицевое вставление

Контрольные вопросы и задачи

1. Какой механизм родов считается типичным для нормальных родов?

2. Перечислите моменты родов при переднем виде затылочного предлежания?

3. Что такое проводная точка?

4. Что такое точка фиксации?

5. Что является проводной точкой и точкой фиксации при переднем виде затылочного предлежания?

6. Какие различают моменты механизма родов при заднем виде затылочного предлежания?

7. Что является проводной точкой при заднем виде затылочного предлежании

8. Какие точки фиксации различают при заднем виде затылочного предлежания?

9. Как влияет механизм родов на форму головки?

10. Что такое конфигурация головки и родовая опухоль?

11. Какие существуют варианты разгибательного предлежания головки?

12. С чем сопряжена опасность заднего вида лицевого предлежания?

13. Прогноз родов при лобном предлежании?

14. Назовите опознавательные точки при передне-головном предлежании.

15. Что является проводной точкой при передне-головном предлежании?

Задача № 1

Роженица доставлена в родильное отделение. Воды излились час назад. Положение плода продольное, предлежит головка; при наружнем исследовании над входом в малый таз не определяется. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, слева ниже пупка. Данные влагалищного исследования: края шейки матки не определяются. Плодного пузыря нет. Головка находится в узкой части полости малого таза. Стреловидный шов в правом кососом размере. Малый родничок слева спереди.

Какой период родов? Определите позицию, вид плода? Какой момент биомеханизма родов? Опишите характер родовой деятельности в данной ситуации. Какие опозновательные точки таза будут определяться при данном расположении головки плода? Каким будет дальнейшее течение механизма родов?

Задача № 2

Первородящая, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью. Воды не изливались. Размеры таза: 25-28-30-20. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, слева ниже пупка, 136 ударов в минуту. Данные влагалищного исследования: шейка сглажена, раскрытие маточного зева 7-8 см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди, большой - не достигается.

Диагноз. Какой период и фаза родов? Определите позицию и вид плода? Какой момент биомеханизма родов?

Задача № 3

Роженица 24 лет, находится в родильном отделении. Регулярные, частые, продолжительные схватки. Излились светлые околоплодные воды. Положение плода продольное, предлежит головка, при наружном исследовании определение расположения затруднено. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, справа ниже пупка,132 удара в минуту. Данные влагалищного исследования: шейка сглажена, раскрытие полное. Предлежит головка большим сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок - справа сзади, большой - слева спереди.

Какой период родов? Соответствует ли интенсивность родовой деятельности периоду родов? Соответствует ли степень раскрытия акушерского зева расположению головки? Определите позицию, вид плода? Какой момент механизма родов? Назовите варианты дальнейшего механизма родов.

Задача № 4

Роженица доставлена в родильный дом. При поступлении излились околоплодные воды и начались потуги. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода ритмичное, выслушивается справа ниже пупка, 132 удара в минуту. Данные влагалищного исследования: края шейки матки не определяются. Головка расположена в узкой части полости малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок - справа сзади, большой - спереди.

Какой период родов? Оцените своевременность излития околоплодных вод. Определите вид и позицию плода? По какому варианту биомеханизма идут роды? Назовите вероятное осложнение родов.

Задача № 5

Роженица поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью, начавшейся 8 ч назад. Положение плода продольное, предлежит головка, определяющаяся при наружном исследовании во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 ударов в минуту слева ниже пупка. Воды не изливались. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края тонкие, раскрытие маточного зева почти полное. Плодный пузырь цел. Предлежит головка малым сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок - слева спереди.

Какой период и фаза родов? Соответствует ли расположение головки данному этапу родов? Определите вид и позицию плода? Какой момент механизма родов? В какой момент должны излиться околоплодные воды?

Задача № 6

Повторнородящая поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, справа ниже пупка, 130 ударов в минуту. Воды не изливались. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края тонкие, открытие маточного зева 6 см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере. Малый родничок справа.

Какова по Вашему мнению продолжительность родовой деятельности? Какой период и фаза родов? Является ли осложнением целостность плодного пузыря? Определите вид и позицию плода? Какой момент механизма родов?

Задача № 7

Первородящая поступила в родильный дом со схватками через 3-4 мин, по 40 сек. Положение плода продольное, предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 134 удара в минуту справа ниже пупка. Воды излились 10 мин назад. Данные влагалищного исследования: шейка сглажена, открытие почти полное; плодного пузыря нет; предлежит лицевая часть головки, прижатая ко входу в малый таз; пальпируется носик, ротик; справа определяется подбородок, слева – надбровные дуги, переносица; лицевая линия в поперечном размере. Мыс не постигается, кости таза без особенностей.

Диагноз. Прогноз. Какой вариант биомеханизма родов?

Задача № 8

Поступила пациентка с регулярной родовой деятельностью и излившимися водами. При влагалищном исследовании обнаружено: раскрытие акушерского зева полное, плодного пузыря нет. В узкой части полости малого таза пальпируется лицевая часть головки, подбородок к лону, носик - к крестцу. Среднелицевая линия - в прямом размере. Экзостозов в малом тазу нет.

Диагноз. Прогноз. Какой вариант биомеханизма родов?

Задача № 11

Роженица 25 лет, роды первые. Схватки регулярные в течение 10 ч продолжительностью 40 с через 3 мин. Окружность живота 115 см, высота дна матки 35 см. Размеры таза: 25-28-31-20 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 ударов в минуту. Излились светлые воды в умеренном количестве, по поводу чего произведено влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, шейка сглажена, края тонкие, податливые, открытые акушерского зева почти полное; плодного пузыря нет; легко пальпируются седалищные ости, вся крестцовая впадина свободна, мыс достижим согнутыми пальцами, верхний край симфиза недоступен пальцами, предлежит головка, лобный шов в поперечном размере, справа пальпируется переносье, слева - передний угол большого родничка.

Вычислите предполагаемую массу плода. Диагноз. Прогноз. Какой вариант биомеханизма родов.

Задача № 12

В родильный дом поступила повторнородящая с родовой деятельностью, продолжающейся в течение 14 ч. При наружном исследовании обнаружено продольное положение плода, головка при наружном исследовании не определяется. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 удара в минуту, слева ниже пупка. Воды излились недавно. Размеры таза нормальные. При влагалищном исследовании обнаружено: шейка сглажена, открытие зева полное, плодного пузыря нет, предлежит головка, расположенная в широкой части полости малого таза, стреловидный шов в поперечном размере слева пальпируется малый родничок, справа - большой. Мыс не достигается.

Диагноз. По какому варианту биомеханизма происходят роды?

Практические навыки

1. С помощью тазомера и сантиметровой ленты измерение размеров костного таза, высоты дна матки, окружности живота, индекс Соловьева, ромба Михаэлиса. Уметь определять предполагаемый вес плода.

2. Выслушивание и оценка сердцебиения плода.

3. Оценка состояния плодного пузыря и производство амниотомии.

4. Ассистенция при приеме нормальных родов.

5. Прием нормальных родов.