Vse_bilety_akusherstvo

полное ножное предлежание

Акушерские выходные щипцы.

Акушерские щипцы состоят из двух половин, называемых ветвями. Одна ветвь, которую захватывают левой рукой, предназначена для введения в левую половину таза - она называется левой ветвью; вторая ветвь называется правой. В каждой ветви различают ложку, замок и рукоятку (крючок Буша на рукоятке). Ложка представляет собой пластину, имеющую посередине широкий вырез и закругленные ребра. Ложки изогнуты соответственно кривизне головки. Имеет 2 кривизны : головную и тазовую. Замок служит для соединения ветвей. Замок в щипцах Симпсона-Феноменова весьма прост: на левой ветви имеется выемка, в которую вставляется правая ветвь, и ветви перекрещиваются(смыкаются). Назначение щипцов - заменить изгоняющую силу матки и брюшного пресса за счет силы врача. Щипцы являются только влекущим, но не ротационным и не компрессионным инструментом. Выходными называются щипцы, накладываемые на головку, стоящую большим сегментом в выходе таза, стреловидным швом в прямом размере выхода из таза; при этом головка видна в половой щели. Полостными (типичными) называются щипцы, накладываемые на головку, находящуюся большим сегментом в узкой части полости таза, когда стреловидный шов находится в прямом или почти в прямом, реже в поперечном (низкое поперечное стояние головки) размере таза. Полостные (атипичные) щипцы при головке, находящейся большим сегментом в широкой части полости малого таза, в настоящее время применяются крайне редко, так как они весьма травматичны для плода и матери. В этих условиях лучше произвести кесарево сечение. Показанияк наложению щипцов могут быть как со стороны матери, так и со стороны плода (хотя это деление условно). Показания со стороны матери: тяжелые заболевания сердечнососудистой и дыхательной систем; почек, органов зрения и др.; тяжелый гестоз, эклампсия; миопия высокой степени; слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии. Показания со стороны плода: острая гипоксия; выпадение петель пуповины в конце второго периода родов; преждевременная отслойка плаценты, произошедшая в конце периода изгнания. Условия наложения щипцов:живой плод; полное раскрытие маточного зева. В случае неполного открытия

зева возможен захват шейки щипцами, при этом часто происходит разрыв шейки, который может перейти на нижний сегмент матки; отсутствие плодного пузыря. Влечение за оболочки может вызвать преждевременную отслойку плаценты; не должно быть выраженного недонашивания, головка должна иметь нормальную плотность (в противном случае щипцы с головки во время влечения могут соскользнуть); головка должна находиться в узкой части полости малого таза стреловидным швом в прямом или почти в прямом размере таза; опорожненный мочевой пузырь. Противопоказания к наложению акушерских щипцов: мертвый плод; неполное раскрытие маточного зева; гидроцефалия, анэнцефалия; глубоко недоношенный плод; высокое расположение головки плода (головка прижата, большим сегментом во входе в таз, в широкой части полости малого таза); угрожающий или начинающийся разрыв матки. Подготовка к операции.Перед операцией производят катетеризацию мочевого пузыря и обработку наружных половых органов 1% раствором йодоната При наложении щипцов применяют внутривенное, реже ингаляционное общее обезболивание. Если используется эпидуральная анестезия в родах, то ее можно продолжить. Техника операции. При наложении щипцов следует руководствоваться следующими правилами (тройное правило). Первое правило. Первой вводят левую ложку левой рукой в левую половину таза (матери) под контролем правой руки; правую ложку вводят правой рукой в правую сторону таза под контролем левой руки. Второе правило. Верхушки ложек должны быть обращены в сторону проводной оси таза; щипцы должны захватить головку вдоль большого косого размера и бипариетально, чтобы проводная точка головки находилась в середине ложек щипцов. Третье правило. Направление тракций соответствует проводной линии таза. При этом направление определяется по отношению к стоящей женщине: вниз -означает к почкам, к переди - к животу, кзади - в сторону спинки. Наложение акушерских щипцов слагается из четырех моментов: - введение и размещение ложек; - замыкание щипцов и пробная тракция; - тракции или влечение (извлечение) головки; - снятие щипцов. Первый момент - введение и размещение ложек.Стоя акушер левой рукой разводит половую щель и вводит во влагалище вдоль левой его стенки четыре пальца правой руки так, чтобы ладонь руки плотно прилегала к головке и отделяла ее от мягких тканей родового канала (стенки влагалища). Врач берет левую ветвь за рукоятку, как писчее перо или как смычок. Рукоятку отводят в сторону и устанавливают почти параллельно правой паховой складке, а верхушку ложки обращают к половым органам роженицы, прижимая ее к ладонным поверхностям пальцев, находящимся во влагалище. Нижнее ребро ложки опирается на III палец правой руки. Ложку вводят в половую щель, подталкивая ее нижнее ребро большим пальцем правой руки под контролем пальцев, введенных глубоко во влагалище. Ложка должна скользить между II и III пальцами. По мере продвижения ложки в родовые пути рукоятку щипцов следует приближать к средней линии и спускать ее кзади. Когда левая ложка хорошо ляжет на головку, рукоятку передают ассистенту, чтобы избежать смещения ветви щипцов. Под контролем левой

руки врач, производящий операцию, вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза. Затем надо убедиться, правильно ли лежат ложки на головке и не захвачена ли шейка матки. При правильном расположении головки они легко смыкаются. Второй момент - замыкание щипцов и пробная тракция.Каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы большие пальцы располагались на боковых крючках Буша. После этого рукоятки совмещают, и щипцы легко замыкаются. Правильно наложенные щипцы находятся в поперечном размере таза, их ветви располагаются на уровне ушек плода. Сжимать головку при смыкании ложек не следует, лучше между рукоятками положить сложенную в несколько раз стерильную пеленку. Перед извлечением головки плода производится пробная тракция правой рукой, а указательным пальцем левой руки при этом определяют, движется ли головка со щипцами, или инструмент соскальзывает. При правильно наложенных щипцах головка следует за тракциями, и это ощущает палец левой руки. Третий момент - извлечение головки (тракции).Убедившись в правильном наложении щипцов, врач плотно обхватывает обеими руками рукоятки щипцов и приступает к извлечению головки. Для этого II и IV пальцы правой руки располагают на боковых крючках Буша, III находится между расходящимися ветвями щипцов, I и V охватывают рукоятки по сторонам. Левая рука располагается на правой. При использовании общепринятой методики наложения акушерских щипцов во время тракций врач сидит на стуле (реже - стоит), ступни прижаты к полу, а локти - к туловищу. Это положение предупреждает развитие чрезмерной силы, что может привести к стремительному извлечению головки, а иногда и всего плода, и причинить плоду и роженице тяжелую травму. При извлечении головки с помощью акушерских щипцов следует стараться совмещать влечение с естественными потугами. Если роженица под наркозом и потуги отсутствуют, врачу необходимо мысленно подражать потугам: после влечения в течение 1-2 мин на 1 мин ослабить сжатие инструментом головки с целью восстановления в ней кровотока. Головку следует извлекать в соответствии с направлением родового канала и ни в коем случае не производить вращательных и качательных движений. Чтобы уменьшить влекущую силу, акушер может встать сбоку от роженицы и правой рукой осторожно выводить головку так, чтобы она подзатылочной ямкой подошла под лоно, а в это время левой рукой защищать промежность. При угрозе разрыва промежности необходима эпизиотомия. Четвертый момент - снятие щипцов.Щипцы обычно снимают после прорезывания головки. Сначала раскрывают замок. Далее первой выводят правую ложку, причем рукоятка должна проделать обратный путь по сравнению с введением, второй выводят левую ложку. Затем со стороны промежности, разгибая головку, способствуют ее рождению. Рождение плечиков и туловища плода обычно не вызывает затруднений.

Билет 12

Задача №1

Беременная 30 лет, поступила в роддом с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Беременность 4-я, срок беременности 39-40 недель. Роды 2-е. Первые роды – срочные, нормальные, затем 2 медицинских аборта, последний осложнился эндометритом. Данная беременность протекала в 1 и во 2 триместрах без особенностей. В 3 триместре дважды были мажущие кровянистые выделения, самостоятельно прекратившиеся При осмотре: Схватки редкие, слабые. Предлежит головка, прижата над входом в

малый таз. Сердцебиение плода ясное, 132 удара в минуту, слева ниже пупка. Воды не изливались. Влагалищное исследование: наружные половые органы без особенностей. Шейка матки укорочена до 1см. Цервикальный канал пропускает два пальца, за внутренним зевом определяется край плаценты и целый плодный пузырь. Мыс не достигается. Общая кровопотеря 70-80,0 мл.

1.Причины кровянистых выделений? Неполное предлежание плаценты-

причина предлежание плаценты

2.Этиология имеющейся патологии? Эндометрит, 2-а аборта

3.Оцените состояние плода. удовлетворительное

4.Действия врача при проведении влагалищного исследования. амниотомия

5.План ведения родов. Попытаться через естественные пути (роды), ели головка не прижимается, т.е. кровотечение не останавливается, то кесарево сечение + Введение окситоцина

Задача №2

В клинику поступила повторнородящая 28 лет с нормальными размерами таза. Регулярные схватки в течении 5 часов. Околоплодные воды не изливались. ОЖ – 96см, ВДМ – 41см. В дне матки пальпируется округлая плотная часть, спинка слева и спереди, предлежит мягкая крупная часть плода над входом в малый таз. Сердцебиение плода выслушивается слева на уровне пупка, 132 удара в минуту, ясное, ритмичное. Схватки через 3-4 минуты, по 30-40 секунд.

Через 2 часа после поступления излились светлые чистые воды, в умеренном количестве, вместе с водами выпала петля пульсирующей пуповины.

При влагалищном исследовании: открытие акушерского зева 7-8см, плодного пузыря нет. Во влагалище петля пульсирующей пуповины. Пульсация хорошая. Над входом в малый таз стопки плода.

1.Оцените характер родовой деятельности. Нормальная родовая деятельность

2.Предполагаемая масса плода? 3800

3.Какой период родов?1-й период родов, полное ножное тазовое предлежание, выпадение пуповины

4.Оцените степень риска родов для плода. Высокий риск

5.Как вести роды? Кесарево сечение

Задача №3

Больная 44 лет, поступила в отделение патологии беременности с жалобами на задержку менструаций на 5 недель, периодические ноющие боли внизу живота, тошноту.

Из анамнеза: менструации с 12 лет, регулярные, через 28-30 дней, по 3-4 дня, умеренные, без болезненные. Половая жизнь с 18 лет, в браке.

В последний год менструальный цикл не регулярный, через 28-60 дней, по 3 -10 дней. Последняя менструация 9 недель назад. Беременность пятая. Роды – 2, абортов – 2. Последний аборт 4 года тому назад, осложнившийся двусторонним аднекситом.

От беременности предохраняется с помощью презерватива.

Осмотр шейки матки в зеркалах: шейка матки цилиндрической формы. Слизистая влагалища и шейки матки цианотична. Симптом зрачка отрицательный. Выделения беловатые, незначительные.

Влагалищное исследование: тело матки увеличено до 8-9 недель беременности, мягковато; на пальпацию реагирует сокращением. Область перешейка размягчена. Придатки матки с обеих сторон не пальпируются.

1.Предполагаемый ваш диагноз? Беременность 8-9 неделя. Угроза выкидыша. Ранний токсикоз.

2.Дополнительные методы исследования? УЗИ, Симптом Горвица-Гегара:

размягчение матки, особенно в области перешейка, Признак Снегирёва: матка реагирует на пальпацию

3.Причины возникшего состояния беременной? Отягощенный а-г анамнез,

аборты, аднексит, дисфункция минстр цикла

4.Тактика ведения беременной? Утрожестан, спазмолитики, седативное, нош-па

чисто ягодичное предлежание

Уровни аускультации сердцебиения плода

Сердцебиение плода у беременной и роженицы обычно выслушивают акушерским стетоскопом. Его широкую воронку прикладывает к животу женщины. Сердечные тоны плода прослушиваются с

начала второй половины беременности. Они прослушиваются со стороны спинки плода, и только при лицевом предлежании сердцебиение плода отчетливее выслушивается со стороны его грудной

клетки. Это связано с тем, что при лицевом предлежании головка максимально разогнута и грудка прилегает к стенке матки ближе, чем спинка. При затылочном предлежании сердцебиение хорошо

прослушивается ниже пупка слева при первой позиции, справа - при второй. При тазовом предлежании сердцебиение выслушивается на уровне или выше пупка.При

поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке плода. При многоплодной

беременности сердцебиение плодов обычно отчетливо выслушивается в разных отделах матки. Во время родов при опускании головки плода в полость таза и ее рождении сердцебиение лучше

прослушивается ближе к симфизу, почти по средней линии живота.

Билет 13

Задача №1

Первородящая 27 лет, поступила в клинику 23 мая. Последняя менструация с 20 августа прошлого года. Схватки начались 6 часов тому назад, воды отошли 4 часа тому назад. Температура при поступлении 37,0.

Рост 140см, вес 62кг, размеры таза: 20-23-26-16. Окружность живота 98см. Схватки средней силы, через 3-4 минуты, по 3540 секунд. Предлежит головка над входом в малый таз. ВДМ – 40см. Сердцебиение плода 130 уд в минуту. Подтекают светлые воды.

Данные влагалищного исследования: наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище не рожавшей. Шейка матки сглажена, края ее тонкие, открытие акушерского зева 4-5см. Плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди. Мыс достигнут. Диагональная конъюгата 7см.

1.Оцените таз роженицы. Общеравномерносуженный таз 3 степени

2.Определите срок беременности. Срок родов 27 мая-39-40 нед, 1-й период,

головное предлежание, общеравномерносуженный таз 3 степени

3.Оцените характер родовой деятельности. Норм-удовл

4.Предполагаемая масса плода? 3900

5.Акушерская тактика? кесарево

Задача №2

Больная 22 лет, доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на схваткообразные боли в нижний отделах живота и мажущие кровянистые выделения из половых путей.

Задержка менструации 1,5 месяца. Беспокоит тошнота, рвота по утрам. Беременность желанная. На учете в женской консультации еще не состоит. Боли в животе появились накануне, они непостоянные, но постепенно усиливаются. Сегодня присоединились мажущие выделения. Из анамнеза. Менструации с 13 лет, установились через полгода, через 25-32 дня. по 5-7 дней. Половая жизнь с 18 лет. Первая беременность в 19 лет закончилась искусственным прерыванием на раннем сроке, осложнившимся эндометритом и аднекситом. В стационаре проведен курс противовоспалительного лечения. Настоящая беременность вторая. Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски. Пульс 88 уд/мин. АД 120/70 мм. рт. ст. Живот симметричен, несколько вздут, при пальпации отмечается болезненность в гипогастральной области, больше слева. Симптомы раздражения брюшины слабо положительны.

Влагалищное исследование: движения за шейку и пальпация заднего свода болезненны. Наружный зев закрыт. Матка увеличена до 5-6 недель беременности. Правые придатки не увеличены. Слева от матки определяется образование с нечеткими контурами, тестоватой консистенции, резко болезненное.

6.Предполагаемый диагноз? Внематочная беременность

7.Дополнительное исследование? УЗИ-плодного яйца нет в матке

8.Дифференциальный диагноз? обычная бер., патология брюшной полости, аднексит, апоплексия яичника, разрыв кисты

9.Тактика врача? Экстренная лапаротомия

Задача №6

Повторнобеременная первородящая 36 поступила в родильное отделение с жалобами на преждевременное излитие околоплодных вод зеленоватого цвета и регулярной родовой деятельностью. Срок гестации по менструации - 43 - 44 недели. В течение двух недель до поступления в стационар беспокоили нерегулярные схваткообразные боли внизу живота. В анамнезе два самопроизвольных выкидыша в сроках 7 и 10 недель. Размеры таза: 24-27-30-18. Предполагаемая масса плода: 4.300. При влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей, шейка матки длиной до 3 см, частично размягчена по периферии, наружный зев пропускает кончик пальца, через

передний свод пальпируется головка, несколько подвижна над входом в малый таз, мыс не достигается, экзостозов нет.

1.Оцените форму и степень сужения таза? Плоскорахитический таз 1 степени

2.Этиология возникшей акушерской патологии? Отягощенный а-г анамнез:

выкидыш ( самопроизвольный)

3.Диагноз? Беременность 43-44 неделя, крупный плод, плоскорахитический таз 1 степени сужения, преношенная беременность

4.В чем опасность для матери и плода?

5.Что делать? Кесарево

Декапитация — отделение головки плода от туловища (обезглавливание). Показанием является запущенное поперечное положение плода. Операция выполняется при полном или почти полном открытии маточного зева, отсутствии плодного пузыря, доступности шеи плода для руки акушера.

Декапитацию производят декапитационным крючком Брауна, состоящим из массивного металлического стержня, согнутого на одном конце в виде крючка, оканчивающегося пуговчатым утолщением. Другой конец является рукояткой, имеющей вид массивной перекладины. Наложенным на шею плода крючком Брауна производят перелом позвоночника, а ножницами головку отделяют от туловища. Потягивая за ручку плода, извлекают из матки туловище, а затем выводят головку. И. А. Сытник с соавторами сконструировали инструмент (декапитатор), позволяющий менее травматично выполнить все этапы операции.

Операция ручного контрольного обследования стенок послеродовой матки.

Ручное обследование матки — акушерская операция, заключающаяся в ревизии стенок матки рукой, введённой в её полость. Контрольное ручное обследование послеродовой матки проводят при: задержке частей последа в матке, подозрении на разрыв матки кровотечение в послеродовом периоде; наличии миомы матки; антенатальной или интранатальной гибели плода; пороков развития матки (двурогая матка, седловидная матка); наличии рубца на матке. Обезболивание: внутривенная, ингаляционная или продленная регионарная анестезия. Последовательно осматривают все стенки матки, уделяя особенное внимание маточным углам. Ручное обследование

стенок послеродовой матки преследует две задачи: диагностическую и лечебную. Диагностическая задача заключается в ревизии стенок матки с определением их целостности и выявлением задержавшейся дольки плаценты. Лечебная задача состоит в стимуляции нервномышечного аппарата матки путём проведения бережного наружновнутреннего массажа матки. Половые органы обрабатывают антисептиком, как и руки врача. Для того, чтобы матка хорошо сократилась, предварительно опорожняется мочевой пузырь с помощью катетера. При проведении ручного обследования, врач вводит свою правую руку со сложенными пальцами во влагалище женщины, проникает в полость детородного органа и рукой исследует её стенки, отделяя плотно прикрепляющийся послед и определяя целостность её стенок. Процесс обследования вручную вызывает ответную реакцию матки, сильное её сокращение. Если она плохо сокращается и при этой процедуре, выполняется массаж матки на кулаке, акушер сжимает руку в кулак и массирует её через переднюю брюшную стенку родильницы. В процессе выполнения наружновнутреннего массажа внутривенно одномоментно вводят 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина или 1 мл окситоцина, проводя пробу на сократимость.

Билет 14

Задача №1

На очередной прием в женскую консультацию пришла первобеременная 23 лет. Беременность протекала без осложнений. Наблюдалась регулярно. Жалоб не предъявляет. В последнюю неделю заметила появление отеков на ногах. За всю беременность прибавила в весе 10 кг, за последнюю неделю 1кг.

При осмотре самочувствие удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Срок беременности 36 недель. Положение плода продольное, тазовый конец над входом в малый таз. Сердцебиение плода 140 ударов в минуту, ясное, ритмичное. Имеются отеки голеней. АД 160/90. В моче 1,65 белка.

1.Оцените состояние беременной. Средняя тяжесть

2.Какое осложнение беременности возникло? Преэкламсия умеренной степени

3.Что должен сделать врач женской консультации? госпитализация

4.Оцените состояние плода? удовлетворительное

5.Акушерская тактика. Кесарево сечение

Задача №2

Роженица поступила в родильный дом час назад с частыми схватками. Воды отошли 3 часа тому назад.

Роды срочные, первые. Схватки через 3-4 минуты по 30-35 секунд, средней силы. При осмотре: таз: 25-28-30-20. Положение плода продольная, предлежащая часть крупная, мягкая, прижата ко входу в малый таз. ОЖ 93см, ВДМ 42см.

Через 4 часа потуги через 2-3 минуты по 30 секунд слабые. Сердцебиение плода 100110 ударов в минуту, глуховатое, временами аритмичное.

Влагалищное исследование: открытие зева полное, ягодицы на дне таза, линия интертрохантерика в прямом размере, выделяется меконий.

Диагноз: 2-й период родов, чистое ягодичное предлежание

1.Оцените таз роженицы. Нормальный

2.Предполагаемая масса плода? 3700

3.Оцените состояние плода. Острая гипоксия плода

4.Причины ухудшения состояния плода? Скорее всего слабые потуги (через 4

часа)

5.Что делать? Экстракция плода за паховый изгиб

Задача №3

Повторнобеременная 39 лет. Поступила по поводу острых болей в животе и незначительных кровянистых выделений из влагалища, возникших час тому назад. Беременность 5-я. Срок беременности 37-38 недель. Предшествующие 4 родов протекали без осложнений. Последние роды 4 года назад. В последние 2 неделиотеки на ногах. АД 170/100.

При осмотре: беременная бледна, беспокойна, мечется, жалуется на головокружение, временами впадает в обморочное состояние. Пульс 100 ударов в минуту, слабого напряжения, артерия легко сжимается. Кровяное давление 90/50 мм.рт.ст, температура 36,0. При кипячении в мочебольшой хлопьевидный осадок.

Матка неправильной формы, при ощупывании напряжена, болезненна. Положение плода из-за напряженности матки определить не удалось. Сердечные тоны плода не выслушиваются. При влагалищном исследовании: шейка матки 2см., наружный зев пропускает кончик пальца, через свод определяется головка плода. Из влагалища кровянистые выделения.

Диагноз: беременность 37-38 недель. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Антенатальная гибель плода. Преэкламсия

1.Оцените состояние беременной. Тяжелое состояние

2.Что случилось? Отслойка плаценты

3.Причина, приведшая к настоящему состоянию? преэкламсия

4.В чем опасность для матери? Двс-синдром, кровотечение (геморрагический шок)

5.Что делать? Кесарево

Классический наружно-внутренний поворот плода на ножку