Нервные сплетения бокового клетчаточного пространства малого таза

Крестцовое нервное сплетение образовано передними ветвями IV и V поясничных и передними ветвями I, II, III, IV крестцо­вых спинномозговых нервов, выходящих через передние крестцо­вые отверстия. Оно лежит на передней поверхности грушевидной мышцы. От крестцового сплетения отходят короткие и длинные ветви. Из коротких ветвей п. obturatorius направляется по боковой стенке таза к запирательному отверстию. N. gluteus superior идет в надгрушевидное отверстие с одноименными артерией и веной. N. gluteus inferior и п. pudendus выходят из полости малого таза через подгрушевидное отверстие. Вместе с ними в ягодичную область выходят длинные ветви крестцового сплетения — п. ischiadicus и n.cutaneus femoris posterior и направляются в подгрушевидное от­верстие с нижними ягодичными сосудами.

Нижнее подчревное сплетение, plexus hypogastricus inferior, — вегетативное сплетение, включающее послеузловые симпатичес­кие ветви, парасимпатические узлы, ganglia pelvina, и чувствитель­ные волокна для иннервации органов малого таза. Оно спускается в виде пластинки от крестца до мочевого пузыря.

Отток лимфы в малом тазу осуществляется через три группы узлов. Первая расположена по ходу внутренних подвздошных со­судов: nodi iliaci interni. Она собирает лимфу от органов малого таза. Вторая группа — nodi iliaci extemi et communes, располага­ется вдоль наружных и общих подвздошных артерий. В них пос­тупает лимфа от нижней конечности, нижних отделов брюшной стенки, поверхностных слоев промежности, от наружных половых органов. Третья группа — крестцовые узлы, nodi sacrales, собирает лимфу от задней стенки таза и от прямой кишки. Узлы, лежащие в бифуркации общих подвздошных артерий, называются межподвздошными, nodi interiliaci. В них поступает лимфа как от органов малого таза, так и от нижней конечности.

Относящие сосуды подвздошных узлов направляются к пояс­ничным узлам, лежащим у нижней полой вены (справа) и аорты (слева).

Распространение гнойных затеков из латеральных клетчаточных пространств малого таза

1. Как уже отмечалось, в латеральное клетчаточное пространс­тво открывается глубокое кольцо пахового канала, поэтому флег­моны, развивающиеся в этом пространстве, могут распространить­ся на переднюю поверхность бедра через паховый канал.

2. По ходу мочеточников и подвздошных сосудов клетчатка не­посредственно связана с клетчаткой забрюшинного пространства. Следствием этого может быть развитие ретроперитонеальных абс­цессов или паранефритов.

3. Сзади через над- и подгрушевидное отверстия латеральная клетчатка связана с клетчаткой ягодичной области.

4. Из-за слабости фасциальных перегородок, ограничивающих ла­теральное клетчаточное пространство спереди и сзади, гнойный про­цесс может быстро переходить в предкрестцовое (позадипрямокишечное) и позадилобковое (предпузырное) клетчаточные пространства.

5. У женщин гнойно-воспалительный процесс из бокового па­раметрия может распространиться вдоль круглой связки матки по направлению к глубокому отверстию пахового канала и оттуда на переднюю брюшную стенку, а также в подвздошную ямку и далее в клетчатку забрюшинного пространства.

Индивидуальные, половые и возрастные различия:

1. Индивидуальные особенности таза. Заключается в различных соотношениях продольного и поперечного диаметров тазового кольца. При одном крайнем типе изменчивости продольный диаметр больше поперечного, при этом таз «сдавлен» с боков, оси тазовых органов чаще наклонены к крестцу. При другом типе изменчивости продольный диаметр меньше поперечного, таз «сдавлен» в переднезаднем направлении, а оси тазовых органов наклонены к лобковому симфизу.

2. Половые различия скелета таза:

- крылья подвздошных костей у женщин расположены более горизонтально, поэтому у женщин таз шире и ниже, чем у мужчин;

- нижние ветви лобковых костей у женщин расположены под тупым углом и образуют лобковую дугу, arcus pubis; у мужчин они расположены под острым углом и образуют подлобковый угол, angulus subpubicus;

- полость таза у женщин имеет форму изогнутого цилиндра, у мужчин – изогнутого конуса;

- наклон таза, inclination pelvis – угол между горизонтальной плоскостью и плоскостью верхней апертуры таза – у женщин 55-60 , у мужчин 50-55.

3. Возрастные различия. К моменту рождения таз состоит из 3 частей, в каждой из которых имеются ядра окостенения. Все 3 части – подвздошная, седалищная и лобковая – соединены прослойками хряща в области вертлужной впадины. Подвздошная ямка почти отсутствует. К 7 годам размер тазовой кости возрастает вдвое, затем до 12 лет рост замедляется. К 13-18 годам части тазовой кости срастаются, заканчивается их окостенение. Окончательный синостоз всех элементов тазовой кости завершается к 25 годам.

Ветви внутренней подвздошной артерии:

- париетальные:

a. ileolumbalis, подвздошно-поясничная артерия,

a. sacralis lateralis, латеральная крестцовая артерия,

a. obturatorius, запирательная артерия,

a. glutea superior, верхняя ягодичная артерия,

a. glutea inferior, нижняя ягодичная артерия,

- висцеральные:, 

a. umbilicalis (а. vasicalis superior), пупочная артерия (верхняя пузырная артерия),

a. vesicalis inferior, нижняя пузырная артерия,

a. rectalis media, средняя прямокишечная артерия,

a. pudenda interna, внутренняя половая артерия,

a. uterina (а. ductus deferentis), маточная артерия (артерия семявыносящего протока).

На уровне верхнего края большого седалищного отверстия a. iliaca interna делится на передний и задний стволы.

От переднего ствола берут начало преимущественно висцеральные артерии: аа. uterina, vesicalis inferior, rectalis media; две париетальные артерии, аа. umbilicalis et obturatoria, направляются кпереди.

Пупочная артерия имеет две части: открытую, pars patens, от которой отходят верхняя мочепузырная артерия и артерия семявыносящего протока, и закрытую часть, pars occlusa.

Эта облитерированная часть артерии доходит до висцеральной фасции мочевого пузыря и далее вместе с ней направляется к пупку.

Конечная часть переднего ствола у подгрушевидного отверстия делится на внутреннюю половую, a. pudenda interna, и нижнюю ягодичную, a. glutea inferior, артерии.

Задний ствол внутренней подвздошной артерии отдает пристеночные артерии: аа sacrales laterales, iliolumbalis et glutea superior.

A. iliolumbalis своими поясничными и подвздошными ветвями анастомозирует с поясничными и межреберными артериями и с a circumflexa ilium profunda и ягодичными артериями. Благодаря этому возникает коллатеральный кровоток при окклюзии общей подвздошной артерии.

109. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И ПРЯМОЙ КИШКИ. Скелетотопия, синтопия, отношение к брюшине, фасциальные футляры и клетчаточные пространства мочевого пузыря и прямой кишки, слои стенок. Кровоснабжение, иннервация, региональные лимфатические узлы. Анатомическое обоснование локализации парапроктитов и разрезов при них.

Ответ.

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ, vesica urinaria, — непарный полый орган, выполняющий функцию резервуара для мочи, которая из пузыря выводится наружу через мочеиспускательный канал.

Форма и размеры мочевого пузыря изменяются по мере на­полнения его мочой. Наполненный пузырь имеет округлую фор­му. Емкость мочевого пузыря у взрослого человека до 250— 500 мл.

В мочевом пузыре выделяют передневерхнюю часть, которая обращена к передней брюшной стенке, — верхушку пузыря, apex vesicae. 

От верхушки пузыря к пупку идет фиброзный тяж — срединная пупочная связка, lig. umbilicale medianum, — оста­ток зародышевого мочевого протока (urachus). 

Без выраженной границы верхушка пузыря переходит в расширяющуюся часть — тело пузыря, corpus vesicae. Продолжаясь кзади и вниз, тело пузыря переходит в дно пузыря, fundus\iesicae. 

Нижняя часть мочевого пузыря воронкообразно сужается и переходит в моче­испускательный канал. Эта часть получила название шейки пу­зыря, cervix vesicae. В нижнем отделе шейки пузыря находится внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, ostium uret-hrae internum.

Топография мочевого пузыря. Мочевой пузырь расположен в полости малого таза и лежит позади лобкового симфиза. Своей передней поверхностью он обращен к лобковому симфизу, от которого отграничен слоем рыхлой клетчатки, залегающей в позадилобковом пространстве.

При наполнении мочевого пузыря мочой его верхушка выступает над лобковым симфизом и сопри­касается с передней брюшной стенкой.

Задняя поверхность мо­чевого пузыря у мужчин прилежит к прямой кишке, семенным пузырькам и ампулам семявыносящих протоков, а дно — к пред­стательной железе. У женщин задняя поверхность моче вого пузыря соприкасается с передней стенкой шейки матки и влагалища, а дно — с мочеполовой диафрагмой.

Боковые по­верхности мочевого пузыря у мужчин и женщин граничат с мышцей, поднимающей задний проход. К верхней поверхности мочевого пузыря у мужчин прилежат петли тонкой кишки, а у женщин — матка.

Наполненный мочевой пузырь расположен по отношению к брюшине мезоперитонеально; пустой, спавшийся — ретроперитонеально.

Брюшина покрывает мочевой пузырь сверху, с боков и сзади, а затем у мужчин переходит на прямую кишку (прямокишечно-пузырное углубление), у женщин — на матку (пузырно-маточное углубление). Брюшина, покрывающая мочевой пузырь, соединена с его стенкой рыхло. Мочевой пузырь фиксирован к стенкам малого таза и соединен с рядом лежащими органами при помо­щи фиброзных тяжей. С пупком верхушку пузыря соединяет срединная пупочная связка. Нижняя часть мочевого пузыря при­креплена к стенкам малого таза и соседним органам связками, образующимися за счет соединительно-тканных пучков и волокон так называемой тазовой фасции.

У мужчин имеется лобково-предстательная связка, lig. puboprostdticum, а у жен­щин — лобково-пузырная связка, lig. pubovesicale. 

Kpоме связок, мочевой пу­зырь укреплен также мы­шечными пучками, обра­зующими лобково-пузырную мышцу, т. pubovesi-calis, и прямокишечно-пу­зырную, т. rectovesicalis. Последняя имеется толь­ко у мужчин. Как у муж­чин, так и у женщин мо­чевой пузырь в опреде­ленной степени фиксиро­ван за счет начальной части мочеиспускательно­го канала и концевых отделов мочеточников, а также предстательной железы у муж­чин и мочеполовой диафрагмы у женщин.

Строение мочевого пузыря. Стенка мочевого пузыря (у муж­чин и женщин) состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной оболочки и адвентиции, а в местах, покрытых брюшиной, и серозной оболочки. У наполненного мочой пузыря стенки растянуты, тонкие (2—3 мм). После опорожнения пу­зырь уменьшается в размерах, его стенка благодаря мышечной оболочке сокращается и достигает в толщину 12—15 мм.

Слизистая оболочка, tunica mucosa, выстилает изнутри моче­вой пузырь и при опорожненном пузыре образует складки. При наполнении пузыря мочой складки слизистой оболочки полностью расправляются. Слизистая оболочка имеет розоватый цвет, подвижна, легко собирается в складки, за исключением неболь­шого участка в области дна пузыря — треугольника мочевого пузыря, trigonum vesicae, где слизистая оболочка плотно сраще­на с мышечной оболочкой. В передней части дна мочевого пузы­ря (у вершины треугольника) на слизистой оболочке имеется внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, а в каждом углу треугольника (на концах задней границы)—отверстие мочеточника (правое и левое), ostium ureteris (dextrum et sinistrum). Вдоль основания (задней границы) мочепузырного треугольника проходит межмочеточниковая складка, plica interureterica.

Подслизистая основа, tela submucosa, хорошо развита в стенке мочевого пузыря. Благодаря ей слизистая оболочка мо­жет собираться в складки. В области треугольника мочевого пузыря подслизистая основа отсутствует. Кнаружи от нее в стен­ке мочевого пузыря находится мышечная оболочка, tunica mus-culdris, состоящая из трех нечетко отграниченных слоев, обра­зованных гладкой мышечной тканью. Наружный и внутренний слои имеют продольное направление, а средний, наиболее раз­витый,— циркулярное. В области шейки мочевого пузыря и внут­реннего отверстия мочеиспускательного канала средний цирку­лярный слой выражен наиболее хорошо. У начала мочеиспуска­тельного канала из этого слоя образован т. sphincter vesicae. Мышечная оболочка мочевого пу­зыря при ее сокращении (и одновременном раскрытии сжимателя) уменьшает объем органа и изгоняет мочу наружу через мочеиспускательный канал. В связи с этой функцией мышечной оболочки мочевого пузыря ее называют мышцей, выталкивающей мочу, т. detrusor vesicae.

Сосуды и нервы мочевого пузыря. К верхушке и телу моче­вого пузыря подходят верхние мочепузырные артерии — ветви правой и левой пупочных артерий. Боковые стенки и дно моче­вого пузыря кровоснабжаются за счет ветвей нижних мочепузырных артерий (ветви внутренних подвздошных артерий).

Венозная кровь от стенок мочевого пузыря оттекает в веноз­ное сплетение мочевого пузыря, а также по мочепузырным ве­нам непосредственно во внутренние подвздошные вены.

Лимфа­тические сосуды мочевого пузыря впадают во внутренние под­вздошные лимфатические узлы.

Мочевой пузырь получает симпа­тическую иннервацию из нижнего подчревного сплетения, пара­симпатическую — по тазовым внутренностным нервам и чувстви­тельную—из крестцового сплетения (из половых нервов).