5) Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (мембрана промежности) (fascia diaphragmatis urogenitalis inferior);

Топографо-анатомические взаимоотношения различных слоёв женской промежности следует учитывать при операциях по поводу разрывов промежности во время родов.

Различают три степени этих разрывов. Разрыв первой степени локализуется в области задней спайки больших половых губ. Разрыв второй степени достигает наружного жома прямой кишки. При разрыве третей степени повреждается наружный жом прямой кишки, а иногда и часть её стенок. Сшивание тканей производят послойно, каждый слой соединяется отдельным рядом швов.

МОШОНКА представляет собой кожный мешок, разделенный перегородкой, в каждой половине которого располагаются яичко, его придаток и мошоночный отдел семенного канатика, окруженные оболочками. Кожа собрана в складки и покрыта редкими волосами. По срединной линии имеется raphe scroti

Кровоснабжение мошонки осуществляется за счет rr. scrotales anteriores (из аа. pudendae externae), сзади — rr. scrotales posteriores (из a. pudenda interna), а также артерии мышцы, подвешивающей яичко, a. cremasterica (из a. epigastrica inferior).

Венозная кровь от мошонки оттекает по одноименным венам.

Иннервируют мошонку спереди nn. scrotales anteriores (от п. ilioinguinalis), сзади — nn. scrotales posteriores (от nn. perinealea, ветвей n. pudendus).

Лимфоотток от мошонки происходит в поверхностные паховые лимфатические узлы.

Послойное строение мошонки:

1.Кожа (derma). 

2.Мясистая оболочка (tunica dartos), 

3.Наружная семенная фасция (fascia spermatica externa) — спустившаяся в мошонку поверх­ностная фасция (fascia superficialis). 

4.Фасция мышцы, поднимающей яичко (fasciacremasterica), — спустившаяся в мошонку соб­ственная фасция наружной косой мышцы жи­вота (fascia propria т. obliqui abdominis externi).

5.Мышца, поднимающая яичко (т. cremaster), 

6.Внутренняя семенная фасция (fascia spermatica interna) 

7.Влагалищная оболочка яичка (tunica vaginalistestis) 

8.Белочная оболочка яичка (tunica albuginea testis).

Семенной канатик (funiculus spermaticus) тя­нется от верхнего конца яичка до глубокого пахового кольца (annulus inguinalis profundus) и содержит следующие образования:

•Канатиковую (pars funicularis) и паховую (pars inguinalis) части семявыносящего протока (ductus deferens).

• Яичковую артерию (a. testicularis).

• Яичковую вену (v. testicularis).

• Лимфатические сосуды.

• Артерию семявыносящего протока (a. ductusdeferentis).

•Кремастерную артерию (a. cremasterica) и вену(v. cremasterica).

•Следы влагалищного отростка (vestigium processus vaginalis),

Расположение элементов семенного кана­тика следующее: в заднем его отделе лежит семявыносящий проток (ductus deferens), кпе­реди от него расположена яичковая артерия (a. testicularis), сзади — артерия семявынося­щего протока (a. deferentialis), одноимённые вены сопровождают артериальные стволы.

Лимфатические сосуды в большом количестве проходят с передней группой вен.

Эти обра­зования покрывает внутренняя семенная фас­ция (fascia spermatica interna), мышца, подни­мающая яичко (т. cremaster), фасция мышцы, поднимающей яичко (fascia cremasterica), и на­ружная семенная фасция (fascia spermatica externa), образуя округлый тяж толщиной в мизинец.

!!! Опускание яичек, descensus testiculorum. В

этом сложном процессе следует выделить следующие 3 основные стадии:

1) закладка яичка забрюшинно в поясничной области, рядом с первичной почкой и образование в паховой области с каждой стороны тела выпячиваний целома, выстланных брюшиной - ргоcessus vaginalis, а также формирование мошонки на месте половых валиков (первые III-IV месяца внутриутробного развития),

2) смещение яичка в каудальном направлении в полость таза к глубокому паховому кольцу (V месяц внутриутробного развития);

3) прохождение через паховый канал (VII месяц),

4) опускание в мошонку (к VIII-IX месяцу внутриутробного развития).

Важную роль в продвижении яичка в каудальном направлении играет так называемый проводник семенника, gubernaculum fastis. У нижнего полюса яичка образуется полоска, состоящая из эмбриональной соединительной ткани (lig. fastis), продолжением которой является производное наружного слоя processus vaginalis - фиброзный тяж, идущий к мошонке (lig. scroti). Обе эти связки вместе и составляют gubernaculum.

Прохождение яичка через паховый канал в мошонку связано с формированием влагалищного отростка брюшины, вначале сообщающегося с полостью брюшины, а затем зарастающего, в результате чего серозная полость яичка оказывается замкнутой.

Опускаясь, яичко движется забрюшинно и вступает в мошонку не непосредственно, а заворачивая перитонеальный слой вокруг себя. Этот слой, прирастая к белочной оболочке яичка, образует его висцеральный серозный листок. Пристеночный же листок серозной оболочки яичка образуется за счет отшнуровавшейся части processus vaginalis.

Когда заращения влагалищного отростка не происходит, то полость брюшины непосредственно сообщается с полостью мошонки и создаются условия для возникновения врожденной пахово-мошоночной грыжи. В отдельных случаях, несмотря на открытый влагалищный отросток брюшины, грыжа может и не образоваться, так как глубокое кольцо пахового канала спереди защищено мышцами брюшной стенки.

112. ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ: пункция, цистотомия, цистостомия. Показания, понятие об операциях и их сущность, анатомическое обоснование.

Ответ.

Техника выполнения пункции мочевого пузыря.

Показания:

острая задержка мочи при невозможности выполнения катетеризации мочевого пузыря.

Алгоритм выполнения:

1) больной лежит на спине, волосы на лобке сбривают, кожу обрабатывают спиртом и отгораживают стерильным материалом. Руки оператора обрабатываются как для операции (спиртовым раствором хлоргексидина дважды).

2) перкуторно и пальпаторно определяют контуры увеличенного мочевого пузыря над лонным сочленением;

3) по средней линии живота, на 2 см (на 2 поперечных пальца) выше симфиза, проводят анестезию кожи и мягких тканей 10-20 мл 0,5% раствора новокаина («лимонная корочка»);

4) пункционную иглу держать строго перпендикулярно коже больного и прокалывать кожу в месте анестезии, продвигая ее до апоневроза (“чувство препятствия”); проколоть апоневроз, мышцы и переднюю стенку мочевого пузыря (повторно “чувство препятствия” и “провала”);

4) при попадании в полость пузыря по игле начинает поступать моча, которую соби­рают в сосуд для измерения объема с помощью дренажной трубки, надетой на иглу;

5) после опорожнения мочевого пузыря иглу извлекают, закрыв просвет иглы снаружи пальцем, во избежание попада­ния мочи в пункционный канал. Место пункции обрабатывают антисептиком и заклеивают стерильной повязкой.