133. Понятие внутренней картины заболевания (влияние пола, возраста, профессии, особенностей темперамента, характера на тип реагирования на болезнь).

Внутренняя картина болезни (ВКБ)

Синонимы • Отношение к болезни; •Концепция болезни; • Переживания болезни; • Реакция на болезнь • Аутопластическая картина болезни •Соматонозогнозия

ü ВКБ формируют: •Болезнь • Личность • Окружающая среда.

ü Внутренняя картина болезни (ВКБ)

ü Уровни ВКБ (по Р.А. Лурия):

- Сенситивный компонент (переживание боли и других неприятных ощущений)

- Эмоциональный компонент (тревога, страхи)

- Интеллектуальный компонент (информационный, познание болезни, оценка ее тяжести)

- Мотивационный (выработка отношения к болезни, собственное поведение в условиях болезни)

ü Факторы, определяющие ВКБ:

• Возраст • Пол • Профессия • Семейное положение • Характер болезни • Обстоятельства, в которых протекает болезнь: • проблемы и неуверенность, которые приносит с собой болезнь; • среда, в которой происходит болезнь; • причина болезни (считает ли больной виновником заболевания себя или других) • Преморбидная личность (личность до заболевания): • Степень общей чувствительности к прямым, особенно неприятным факторам (например: к боли, шуму, клиническим методам обследования).

ü Обусловленность аутопластической картины болезни (= внутренней картины болезни) можно разделить на 3 области:

1. Характер болезни, острая или хроническая, требующая амбулаторного или стационарного лечения, консервативного или хирургического вмешательства

2. Обстоятельства, в которых протекает болезнь:

а) проблемы и неуверенность, которые приносит с собой болезнь: - Чем я болен? Говорит ли правду мне врач? и т.д.;

б) среда, в которой происходит болезнь (домашняя обстановка, если она спокойна и доброжелательна, облегчает переживания болезни; помещение в больницу часто действует удручающе);

в) причина болезни: считает ли больной себя виновником заболевания или других.

3. Преморбидная личность (т. е. личность, какой она была до заболевания), при этом имеют значение следующие факторы:

а) возраст: в детском возрасте на первое место обычно выходит эмоциональная сторона болезни и ситуация вокруг нее: боль, боязнь боли, разлука с родителями, ограничение передвижения. В старости становятся актуальными боязнь одиночества в болезни и страх смерти;

б) степень общей чувствительности к прямым, особенно неприятным факторам, например, к боли, шуму, клиническим методам обследования; в) характер эмоциональной реактивности - эмоциональные больные более подвержены страху, тревоге, больные колеблются между безнадежностью и оптимизмом. Более спокойные в эмоциональном отношении натуры относятся к своей болезни более рассудительно;

г) характер и шкала ценностей - люди с повышенным чувством ответственности и долга по отношению к семье и обществу стараются быстрее выздороветь. Люди же с низкой степенью ответственности по отношению к своим близким часто используют болезнь для своей выгоды и пользы;

д) медицинская сознательность проявляется реальной оценкой болезни и соответственной оценкой собственной ситуации.

Что такое гармоничная ВКБ? - трезвая оценка своего здоровья, лишенная трагизма и неоправданного оптимизма; поведение нацеленное на содействие успеху диагностики и лечения, на достижение максимально возможного качества жизни для себя и окружающих. Что делает ВКБ негармоничной? • подсознательное стремление избавиться от опасности, осуждения окружающих, самообвинения (психологическая защита) • сознательное стремление удовлетворить свои доминирующие потребности

v Отношение к болезни может быть:

а) нормальным, т. е. соответствующим состоянию больного или тому, что было сообщено ему о болезни;

б) пренебрежительным, когда больной недооценивает серьезность заболевания, не лечится, не бережет себя, в отношении прогноза болезни проявляет необоснованный оптимизм;

в) отрицающим, когда больной не обращает внимания на болезнь, не обращается к врачу, отгоняет от себя мысли о болезни и рассуждения о ней.

г) нозофобным, когда больной несоразмерно боится болезни, повторно обследуется, меняет врачей. Он в большей или меньшей степени понимает, что его опасения преувеличены, но не может бороться с ними;

д) ипохондрическим, когда больной догадывается или убежден в том, что он страдает тяжелым заболеванием, или когда он переоценивает серьезность менее тяжелой болезни. О своих ипохондрических опасениях больной иногда не говорит, т. к. боится быть смешным или боится услышать подтверждение о тяжелом заболевании, например, о раке;

е) нозофильным, связанным с определенным успокоением и приятными ощущениями при болезни. Оно вытекает из того факта, что больной не должен выполнять свои обязанности, дети — могут играть и мечтать, взрослые - читать или заниматься каким-либо любимым делом. Семья внимательна к больному и больше заботится о нем.

v Сознательные искажения ВКБ

Преувеличение	Преуменьшение
Симуляция — это притворство, при помощи которого стремятся создать впечатление о болезни и ее признаках Аггравация - преувеличение признаков заболевания и субъективных жалоб	Диссимуляция - скрывание болезни и ее признаков

Аггравацию и симуляцию можно установить путем сравнения объективных и субъективных данных, жалоб и наблюдением за поведением больного в ситуациях, когда больной думает, что его поведение не расценивается с медицинской точки зрения. Противоречия часто выявляются лишь при повторном обследовании

v Неосознаваемые искажения ВКБ

Преувеличение	Преуменьшение
гипернозогнозия: субъективная переоценка тяжести болезни - ипохондрия - тревога - депрессия - боязнь огласки - поиск виновного - раздражение - манипуляция нозофилия: сознательное стремление приписывать себе различные заболевания	гипонозогнозия - индифферентность (апатия) - демонстрация занятости анозогнозия - отрицание - эйфория

v Какие факторы определяют ВКБ?

- личностные особенности

- возраст

- функциональное и органическое состояние мозга

- отношение окружающих к болезни

- условия, в которых пребывает больной

- природа имеющегося заболевания

- этап его течения

Адаптивные и дезадаптивные типы реагирования на болезнь

эргопатический	Уход от болезни в работу, подчинение себя работе, не болезни
анозогнозический	Активное отбрасывание мысли о болезни, отрицание очевидного
тревожный	Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений. Интересуют объективные данные о болезни (результаты анализов, заключение специалистов)
ипохондрический	Сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. Наличие сенестопатий.
меланхолический	Удрученность болезнью, неверие в выздоровление Депрессивные высказывания вплоть до суицидных мыслей
апатический	Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Один из вариантов депрессии. Чаще обусловлено особенностями патологии
неврастенический	Поведение по типу «Раздражительной слабости». Вспышки раздражения при неприятных ощущениях, неспособность ждать облегчения.
обсессивно-фобический	Реальные опасности волнуют меньше, чем воображаемые. Защитой служат ритуалы, приметы. Нередко на возникновение оказывает влияние не только преморбид, но и само заболевание
эйфорический	Постоянно повышенное настроение, могут пропускать процедуры, нарушают режим (гипертимная акцентуация, туберкулез легких)
дисфорический	Пациенты с мрачным, озлобленным настроением. Угрюмые , конфликтные, недоверчиво относятся к медперсоналу
сенситивный	Тревога распространяется на впечатление, какое пациент и сведения о его болезни могут произвести на окружающих: близких, знакомых. Это робкие, застенчивые, деликатные люди.
эгоцентрический	Стремление поставить себя в центр, завладеть вниманием, выставить свои страдания напоказ, «вторичная выгода»
паранойяльный	Пациенты уверены, что болезнь произошла в результате чьего-то злого умысла («сглаз», «порча» и т.д.). Подозрительно относятся к персоналу. Психотерапия как правило не эффективна, а к препаратам относятся негативно

• Клинические проявления психогенных реакций (нозогении)

- Реакции невротического уровня (тревожно - фобические, ипохондрические, навязчивые, депрессивные (невротическая депрессия), соматизированные

- Реакции аффективного уровня (депрессивные, тревожнодепрессивные, депрессивно-ипохондрические, синдром «эйфорической псевдодеменции»)

- Патохарактерологические реакции (психопатического уровня): с формированием сверхценных идей: синдром ипохондрии здоровья, патологическое отрицание болезни, сутяжные, сенситивные реакции. Нарушения становятся эгосинтонны, без критической оценки реальной ситуации.

• Врач в качестве больного:

- поздно обращается для обследования и лечения

- делает все, чтобы лечиться амбулаторно

- плохо переносит невозможность управлять процессом лечения

- сравнивает поступки врача с собственным опытом («я врал — и мне врут»)

- сравнивает результаты лечения с тем, чего он достоин как коллега.

Дополнительно: ВКБ - субъективное отношение больного к своему заболеванию, складывающееся из болезненных ощущений и внешних проявлений болезни, оценки механизмов их возникновения, тяжести и значения для будуще­го, а также типы реагирования на возраст больного.