131. Пути преодоления стресса, копинг-стратегии и механизмы психологической защиты. Адаптивное значение и роль в формировании психической и соматической патологии.

Стресс - нагрузка, существенно превышающая обычную, и вызывающая чрезмерное напряжение всех систем, регулирующих гомеостаз

Фрустрация - (англ. frustration – "расстройство, срыв планов, крушение") – специфическое эмоциональное состояние, возникающее в тех случаях, когда на пути к достижению цели возникает препятствие и сопротивление, которые или реально непреодолимы, или воспринимаются как таковые.

Фрустрационные состояния, могут вызывать существенные изменения в мотивации человека, побуждая его быть:

✓ агрессивно-завистливым обвинителем всех и каждого (не осознавая этого и не понимая, почему он так реагирует);

✓ либо чувствовать себя во всем виноватым, никчемным, лишним, неполноценным (регрессивная фрустрация, самообвинение)

Фрустрированность может увеличиваться, если человек сталкивается с ситуациями, в которых возникают непреодолимые препятствия к достижению цели:

1) Нехватка внешних средств или внутренних способностей для достижения цели;

2) потери и лишения, которые, исправить невозможно (сгорел дом, умер любимый человек);

3) конфликты (внешние конфликты с какими-то людьми, которые не дают возможности человеку достичь желаемой цели, либо внутренние конфликты самого человека между разными желаниями, чувствами, моральными убеждениями, которые не позволяют ему принять решение и достичь цели)

Фрустрированность возрастает, накапливается, если человек не стремится овладеть методами :

➢самоуправления, саморегуляции,

➢приемами восстановления эмоционального равновесия

В случае возникновения препятствия можно:

- преодолеть его самостоятельно
- убежать	бегство в работу[1] • бегство в одиночество • бегство в общение • бегство в фантазии • бегство в болезнь[2] • бегство в пьянство…
- собрать побольше информации
- обратиться за помощью	инструментальная поддержка • эмоциональная поддержка
- выплеснуть эмоции
- сделать вид, что ничего не случилось

Локус контроля:

устойчивая склонность индивида рассматривать возникшие препятствия, как

1. внутренние контролируемые

2. внешние неконтролируемые

Внутренний локус контроля (интерналы)	уверенность в своей способности контролировать ситуацию, убеждение, что внутри самого человека есть силы, чтобы справиться с любой проблемой
Внешний локус контроля (экстерналы)	отсутствие веры в свою способность контролировать ситуацию, убеждение, что проблемы создаются и преодолеваются внешними силами

Интерналы - активная жизненная позиция, независимость и ответственность за себя.

✓ считают, что большинство важных событий их жизни было результатом их собственных действий;

✓ чувствуют свою собственную ответственность за эти события и за то, как складывается их жизнь в целом;

✓ считают что добились сами всего хорошего, что было и есть в их жизни, и что они способны с успехом достигать своих целей и в будущем.

✓ считают свои действия важным фактором в складывающихся отношениях в коллективе;

✓ считают себя ответственным за события семейной жизни, в семейных проблемах обвиняет не супруга, а прежде всего самого себя, стремится изменить себя;

✓ считают себя в силах контролировать свои неформальные отношения с другими людьми, вызывать к себе уважение, симпатию, активно формировать свой круг общения;

✓ считают себя во многом ответственным и за свое здоровье. В болезни обвиняют самого себя и полагают, что выздоровление во многом зависит от их действий, а не от врачей.

Берут на себя ответственность и за все отрицательные события, склонны обвинять себя в неудачах, неприятностях, страданиях

Экстерналы - напротив, чаще пассивны, пессимистичны, чувствуют, что от них ничего не зависит, все зависит от обстоятельств, а они — «пешки» в этой жизни, и даже свои успехи, достижения и радости приписывают внешним обстоятельствам, везению, счастливой судьбе или помощи других людей

«интернал» в жизни «победитель»

«экстернал» - «побежденный»

у них различные жизненные сценарии, различное отношение к себе и другим людям

Стратегии поведения при стрессе:

Теория совладения личности с трудными жизненными ситуациями (копинга) возникла в психологии во второй половине XX века. Термин введен американским психологом Абрахамом Маслоу (Maslow, 1987).

Копинг - (от англ. to соре — справиться, совладать) когнитивные и поведенческие попытки справиться со специфическими внешними или/и внутренними требованиями, которые оцениваются как напряжение или превышают возможности человека справиться с ними.

Копинг - форма поведения, отражающая готовность индивида решать жизненные проблемы.

направленно на:

✓ приспособление к обстоятельствам и

✓ предполагающее сформированное умение использовать определенные средства для преодоления эмоционального стресса

Копинг

- активные, преимущественно сознательные усилия личности, направленные на овладение трудной ситуацией или проблемой

- целенаправленное социальное поведение, позволяющее справиться с трудной жизненной ситуацией способами, адекватными личностным особенностям и ситуации, через осознанные действия

- сознательное поведение, направленное на активное изменение ситуации или на приспособление к ней.

2 типа копингов:

- Проблемно-ориентированное совладание позволяет разрешить проблему, создавшую стресс

- Эмоционально-ориентированное совладание регулирует эмоции, изменяет отношение к случившемуся.

Пять основных задач копинга

1. минимизация негативных воздействий обстоятельств и повышение возможностей восстановления активности;

2. терпение, приспособление или изменение жизненной ситуации;

3. поддержание положительного образа Я;

4. поддержание эмоционального равновесия;

5. сохранение достаточно тесных взаимосвязей с другими людьми

Формирование механизмов психологической защиты и совладания:

- При чисто соматической концепции, когда отрицается роль психологических факторов, ведущими механизмами психологической защиты являются вытеснение, отрицание, соматизация и регрессия

- При психогенной концепции заболевания для больных характерны защитные механизмы вытеснения, отрицания, а также проекция и рационализация.

Копинги и защиты в ситуации болезни

Если до болезни у человека была хорошо сформирована активная система саморегуляции, он демонстрирует активные способы совладения – уход в работу, смену ситуации (например, новая работа), отказ от прежних целей. Но у него возможны и неконструктивные механизмы защиты (отрицание серьезности болезни, несоблюдение рекомендаций врача, суицидальные попытки, враждебность и негативизм по отношению к врачу и ближайшему окружению).

Если человек до болезни отличался пассивной системой саморегуляции, то характерными защитными механизмами становятся ✓ регрессия, ✓ инфантильная зависимость от окружающих, ✓ соматизация, ✓ уход в болезнь.

КОПИНГ-СТРАТЕГИИ (Р.С.Лазарус, 1988):

- конфронтация	настаиваю на своём, борюсь за воплощение мечты
- дистанцирование	…стараюсь забыть или относиться к этому не слишком серьёзно
- самоконтроль	…сохраняю самообладание, главное — это не действовать поспешно
- поиск социальной поддержки	обращаюсь за советом, прошу помочь
- принятие ответственности	отчитываю себя за промашку, обещаю себе впредь быть умнее
- избегание	надеюсь на чудо, мечтаю, чтобы все разрешилось само по себе
- планирование	составляю план, щаг за щагом изменяю ситуацию в желаемом направлении
- позитивное переосмысление	расцениваю все как полезный опыт и урок на будущее, меняю свои убеждения

Стратегии совладания (копинги)

Р. Лазарус предложил стратегии, направленные либо на решение проблемы, либо на изменение своих установок в отношении ситуации:

ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ – активное преобразование ситуации: сотрудничество, поиск социальной поддержки, отвлечение от трудностей и обращение к какой-либо деятельности, уход в работу, альтруизм.

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ – включает не внутреннюю, но внешнюю агрессию, а также избегание. Используется конфронтация как способ изменения обстоятельств; эмоциональная разгрузка путем отреагирования чувств - протест, возмущение, оптимизм, равновесие, самоконтроль.

Избегание реализуется множеством способов: покупки, еда, книги, фильмы и передачи, а также желание побыть в одиночестве, либо наоборот, находиться среди людей.

Избегание, помогая избавляться от стресса, провоцирует многие зависимости – булимии, алкоголизм, курение, наркоманию, пристрастия к азартным и компьютерным играм.

КОГНИТИВНЫЕ стратегии включают выбор приоритетов для уточнения целей, актуальных в ситуации данного конфликта (отвлечение или переключение, принятие неизбежного, игнорирование болезни, проблемный анализ, поиск информации, религиозность, придание проблеме смысла, самоуважение).

Включают изменение восприятия проблемы, обновление субъективной оценки и активизацию контроля.

В случае удачи исходная проблема из психотравмы и препятствия в развитии превращается в трамплин, помогающий освободить энергию в соответствии с заново осознанной целью – т.е. разрешается.

Эта дополнительная энергия является для человека новым ресурсом, ранее недоступным, т.к был связан с проблемой.

ü Психологическая защита

Психологическая защита

- специфические психологические приемы переработки психотравмирующих переживаний, нейтрализующие их патогенное влияние

-присущий всем людям неосознаваемый психологический механизм, позволяющий изгонять из сознания эмоционально неприятную, угрожающую «образу-Я», информацию, т.о. она становится недоступной логическому анализу и чувственному переживанию.

Функция – ограждение сознания от травмирующих личность переживаний Возникают постепенно в онтогенезе. Своего разнообразия достигают у взрослых. Одновременно с ослаблением травмирующего эмоционального напряжения все формы защиты искажают восприятие реальности (А.Фрейд). Только появление механизмов защиты создает для человека возможность выдержать, перенести травмирующие воздействия без разрушения целостности своей психики, т.е. сохранить личность.

Включение защиты приводит к снижению тревоги и адаптации к внутренним и внешним конфликтам по формуле: конфликт – тревога – включение защиты

Основные формы подсознательной защиты:

1. Группа защит, управляющих уровнем доступности памяти:

ОТРИЦАНИЕ – информация практически не поступает в память; она недоступна. К этой форме защиты прибегают в обстоятельствах опасности, грозящей базовым ценностям, жизни или целостности психики

ПОДАВЛЕНИЕ – информация в памяти практически блокируется. Но при особых условиях блок может быть снят, и информация станет доступной

ВЫТЕСНЕНИЕ – часть информации в памяти полностью блокируется, сохраняя для произвольного воспоминания ограниченный доступ - вытесняются свойства, личностные качества и поступки, не делающие личность, привлекательной в глазах себя и других

РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ – стремление к самооправданию, поиск причин и мотивов своих поступков во внешней среде, попытка найти убедительные и правдоподобные доказательства правильности своего поведения в памяти блокируется иная, чем при вытеснении, часть информации – доступ частичный.

2. Группа защит, связанная с изменением границ «Я»:

ПРОЕКЦИЯ – помещает внутреннее во внешнее; приписывает собственные, но нежелательные для себя качества другому человеку. Происходит экспансия – расширение своего «Я» за счет территории личности другого. Позволяет снять с себя ответственность, отвергая присутствие в своей личности тех аспектов, с которыми трудно примирится

ИДЕНТИФИКАЦИЯ – перемещение внешнего во внутреннее; достижение внутреннего психического успокоения путем сопоставления себя с кем-либо другим

ОТЧУЖДЕНИЕ – разделение исходного пространства «Я» на части, появление ряда сепаративных сознаний – субличностей, поочередно использующих тело. Снимает напряженность и тревогу у той субличности, из которой они удалены.

3. Группа защит, связанных с изменением пространства реализации недопустимого желания:

ЗАМЕЩЕНИЕ – изменение пространства реакции путем ее переноса с недоступного объекта в пространство дозволенного, на доступный объект

СНОВИДЕНИЕ – замена реакции в реальном пространстве на реакцию в виртуальном - пространстве сна

СУБЛИМАЦИЯ – замена запрещенных (табуированных) реакций на поощряемые (социально приемлемые) путем переадресации с секса и агрессии в пространство веры, любви и творчества.

4. Защиты, связанные с изменением ценностей:

КАТАРСИС – кардинальное изменение структуры ценностей личности, позволяющее с помощью обновленной системы достичь душевного равновесия. Такое изменение достигается капитальной реконструкцией всей системы ценностей

Механизмы психологической защиты:

Незрелые (примитивные)	подчеркивают несовершенство и беспомощность субъекта, часто приводят к снижению адаптации, болезни или психопатии • отрицание • избегание • регрессия • идентификация • идеализация • отреагирование (acting out) • пассивная агрессия • расщепление (splitting)
Невротические	сохраняют самоуважение, однако при частом использовании ведут к неврозу или психосоматическому…. вытеснение; диссоциация; конверсия; соматизация; аннулирование; реверсия (фиксация тревоги); проекция; обесценивание; рационализация; гиперкомпенсация; замещение
Зрелые	подчеркивают достоинства человека, не вызывают болезни
	- сублимация - альтруизм - юмор	- аффилиация (сопереживание) - подавление - сексуализация
Постоянные (броня характера)	действуют постоянно, «на всякий случай»
	- изоляция (аутизм или высокомерие), - интеллектуализация	- педантизм, - альтруизм как стиль жизни, - ирония

132. Психологические особенности больных с различными соматическими заболеваниями (онкологическая патология, акушерская и гинекологическая патология, терапевтическая патология, хирургическая патология, дефекты тела и органов чувств).

Классификация психосоматических расстройств (МКБ – 10): 1. Соматизированные психические (соматоформные) расстройства: конверсионные расстройства, хроническое соматоформное болевое расстройство, соматоформная вегетативная дисфункция 2. Психогенные реакции (нозогении, соматогении) (Смулевич А.Б.) (В МКБ10 классифицируются сндромально в зависимости от уровня нарушения: невротический, аффективный, патохарактерологический. 3. Собственно психосоматические заболевания (психосоматозы) 4. Реакции экзогенного типа (соматогении)

v Психосоматические болезни (органические психосоматозы)

В этих случаях речь идет о психогенно провоцированной манифестации или обострении проявлений соматического заболевания

Классические психосоматические заболевания:

- эссенциальная гипертония

- бронхиальная астма

- язвенная болезнь желудка и 12п.кишки

- сахарный диабет

- ревматоидный артрит

- неспецифический язвенный колит

- нейродермит.

v Характерные неврозоподобные синдромы для кардиологических пациентов:

- Кардиофобия

- Танатофобия

- Сверхценное отношение к вопросам своего здоровья

- Ощущения боли. От истинных кардиалгий отличаются неопределенностью («сдавливающие», «распирающие», «холодящие». Появляются после воздействия какоголибо психотравмирующего фактора

- Тревога, напряжение, беспокойство.

v Характерные неврозоподобные синдромы для пациентов с желудочно-кишечными расстройствами

Характеризуются малой динамичностью, склонностью к полиморфизму, эгосинтонны («срастаются» с личностью).

Характерны:

- астенические

- ипохондрические (сенестоипохондрия, тревожная ипохондрия, реже – сверхценная ипохондрия)

- депрессивные

- обсессивно-фобический (канцерофобия, страх перед кишечными кризами)

- истерические расстройства

- их сочетание.

v Характерные неврозоподобные синдромы для пациентов с ревматоидным артритом (РА)

- Преобладают аффективные и астенические нарушения

- Коррелируют с характером основного заболевания (реакция личности на болезнь), далее формируют общий нозогенный комплекс со сверхценными переживаниями своей физической и социальной неполноценности и личностные декомпенсации

- Формируются сенситивно-шизоидные и ипохондрические расстройства.

v Соматогении

• группа психопатологических расстройств, манифестирующих вследствие воздействия на организм соматического фактора (на деятельность ЦНС). Проявляются: неврозоподобной симптоматикой (соматогенная и церебральная астения, соматогенные эмоциональные нарушения), психотическими нарушениями (синдромы помраченного сознания), органическими расстройствами личности, деменцией.

•В МКБ-10 соматогенные расстройства представлены в разделе – Органические, включая симптоматические психические расстройства.

Каждая болезнь характеризуется набором специфических особенностей, затрагивающих значимые для пациента (реального или потенциального) сферы жизнедеятельности. Можно выделить следующие параметры, на основании которых оценивается любая болезнь и формируется психологическое отношение к ней: 1) Вероятность летального исхода. 2) Вероятность инвалидизации и хронификации. 3) Болевая характеристика болезни. 4) Необходимость радикального или паллиативного лечения. 5) Влияние болезни на возможность поддерживать прежний уровень общения. 6) Социальная значимость болезни и традиционное отношение к заболевшим в микросоциуме. 7) Влияние болезни на семейную и сексуальную сферы. 8) Влияние болезни на сферу развлечений и интересов. Онкопатология: Психические расстройства при онкозаболеваниях обусловлены 2 аспектами : психогенным, так как диагноз чаще всего относится к неизлечимым, превращая сам факт заболевания в психическую травму, с другой стороны соматогенным, физической астении, истощением, существенно влияющим на психическую деятельность и формирующим соматогенные психические расстройства. Акушерская и гинекологическая патология: В сфере акушерских и гинекологических состояний и патологии психические факторы имеют особое значение при беременности, бесплодии, предменструальном синдроме и климактерии. Именно при перечисленных состояниях и процессах отмечается тесное переплетение психологических и акушерско-гинекологических факторов. Феномен пренатальной тревоги и ее влияние на исход беременности. У беременной, как правило, выявляется несколько видов тревоги: 1) генерализованная; 2) физическая, когда женщина тяжело переносит физические аспекты беременности; 3) страх за судьбу плода; 4) страх перед необходимостью ухода за новорожденным; 5) страх перед родами; 6) страх перед кормлением новорожденного; 7) психопатологические феномены тревоги. Тревога по поводу предстоящего родительства более характерна для старших женщин. Хирургическая патология: психологический операционный стресс (предоперационный и постолерационный).