98. Классический алкогольный делирий. Симптоматика на различных стадиях развития психоза. Соматовегетативные проявления. Прогноз.
Алкогольный делирий (белая горячка, delirium tremens) - металкогольный психоз в форме иллюзорно-галлюцинаторного помрачения сознания с преобладанием сценоподобных истинных галлюцинаций и парейдолий. Характерны также вторичный бред, выраженное чувство страха, психомоторное возбуждение, нарушение ориентации в месте и времени, частичная амнезия периода помрачения сознания.
Проявления белой горячки крайне разнообразны, но центральное место в клинической картине психоза всегда занимают быстро сменяющиеся сценоподобные картины, состоящие из иллюзий и истинных галлюцинаций.
Поскольку ориентировка в собственной личности обычно сохраняется, пациенты ведут себя так, как это было бы им свойственно в подобной ситуации, то есть боязливые убегают, любопытные исследуют, агрессивные нападают. Нарушение сознания и фантастическое восприятие реальности определяют опасность пациентов для самих себя и окружающих. Так, они могут, спасаясь от воображаемых преследователей, выбежать в окно; обороняясь от мнимых обидчиков, напасть на ни в чем не повинных людей.
Психоз формируется поэтапно:
Продромальный этап, который может продолжаться от нескольких часов до 2 дней. В это время на фоне усиливающейся симптоматики АС (тремора, гиперемии кожных покровов, нарушения сна) появляются оживление, суетливость, взбудораженность, говорливость. Настроение становится неустойчивым и колеблется от эйфорического и восторженного до тревожного, боязливого или подавленного. Характерны отвлекаемость, неспособность вести связную беседу, неожиданное внимание к деталям и случайным событиям.
На втором этапе возникают парейдолические (фантастические) иллюзии, сон становится прерывистым, с обильными, калейдоскопически сменяющимися сновидениями. Внимание рассеяно, возникают тревога, чувство, что что-то произошло. Больные перебирают вещи, начинают исследовать квартиру в поисках злоумышленников. Такое состояние следует рассматривать как развернувшийся психоз и начинать лечение незамедлительно.
На этапе расцвета делириозной симптоматики появляются обильные зрительные, реже слуховые галлюцинации. Часто больные обнаруживают фантастические картинки на стене в рисунке обоев или обивке мебели, пятнах и трещинах на полу. Позже эти образы оживают и отделяются от реальных предметов. Нередко больные видят насекомых, змей, крыс, собак. Обычно присутствует бытовая тематика образов: теряя ориентировку, больные якобы попадают в винный магазин, складские помещения, цех завода, на загородную дачу, в отделение полиции, участвуют в ссоре с соседями или собутыльниками, спасаются от грабителей.
Лишь при настойчивом привлечении внимания больного удается ненадолго отвлечь его от психотических образов, призвать к более правильному поведению и получить ответы на некоторые вопросы (симптом пробуждаемости).
Предоставленный сам себе, пациент опять вовлекается в психотические переживания. Такое состояние сохраняется несколько суток. Все это время больные не спят, лишь днем они могут находиться в полудреме.
Острота психоза меняется волнообразно, усиление расстройств отмечают в вечернее время, когда больные становятся возбужденными и суетливыми, вступают в споры и пререкания с другими больными и персоналом. В дневное время их поведение становится более упорядоченным.
Симптом Рейхардта - больной может читать текст и описывать рисунки на протянутом ему чистом листе бумаги
Симптом Ашаффенбурга - может разговаривать по телефону, не подключенному к сети
Симптом Липмана - зрительные галлюцинации появляются в момент надавливания на закрытые глаза пациента.
Симптом Бехтерева -по выходе пациента из алкогольного делирия, когда симптом Липмана уже не вызывается, легкое надавливание на веки его закрытых глаз и внушение какого-нибудь видения приводят к появлению соответствующей галлюцинации.
Важное проявление психоза - разнообразные нарушения соматических функций и неврологические расстройства.
Характерны такие типичные компоненты алкогольного АС, как тремор, одышка, гиперемия лица и верхней половины тела.
Тахикардия может сочетаться с нарушением ритма.
Часто повышается температура тела («горячка»).
При исследовании состава крови обнаруживают лейкоцитоз, увеличение соэ, гипербилирубинемию, ацидоз, гиперазотемию.
Практически всегда отмечают нарушение водно-солевого баланса. У большинства больных присутствуют отечность и профузный пот. В тяжелых случаях развивается обезвоживание, кожа больного становится сухой и горячей, язык также сухой, обложен налетом, глаза запавшие. Такое состояние следует рассматривать как угрожающее, инфузионную терапию в этом случае необходимо проводить особенно активно под контролем лабораторных показателей.
Неврологическая симптоматика выражается в треморе, нарушениях координации движений.
Эпилептические припадки могут предшествовать делирию или возникать на его высоте.
По прошествии 2-5 дней больной глубоко засыпает. После длительного отдыха (10-15 ч) он пробуждается и не обнаруживает никаких обманов восприятия. В его памяти пережитые события остаются довольно яркими, поэтому он в первое время не может в полной мере осознать нереальность этих событий. В разговоре с окружающими настойчиво утверждает, что его «пытались убить», «заперли голым на даче», «выбросили с поезда», «забрали в полицию». Однако через некоторое время даже без лечения формируется критика, и больной понимает, что перенес психоз. В течение нескольких дней после психоза сохраняется астеническая симптоматика. Память о перенесенном психозе сохраняется надолго, однако больной может описать только наиболее яркие галлюцинаторные переживания, а вот реальные события нередко амнезируются. Часто больные подробно описывают первые часы психоза, а затем воспоминания становятся фрагментарными, и им кажется, что в больнице они провели не 3 дня, а лишь одну ночь.
Прогноз при белой горячке зависит от тяжести состояния. Нередко приходится наблюдать легкие и абортивные варианты психоза, когда наряду с имеющимися обманами восприятия больной способен достаточно хорошо оценивать реальные события, понимает, где находится, может вести связную беседу, хотя и часто отвлекается. В этом случае обманы восприятия выражаются преимущественно в иллюзиях, галлюцинации нестойки, тесно связаны с ночными кошмарами, возникают на фоне пробуждения, но исчезают, когда больной включает свет или пытается подойти поближе к воображаемому объекту. У некоторых больных в этом случае возникает подозрение, что они заболели или продолжают спать. Такие легкие варианты психоза («делирий без делирия») могут проходить без лечения, каких-либо опасных последствий не развивается.
Делирий средней степени тяжести - психоз с описанной выше классической клинической картиной. Его исход зависит от своевременности принятых врачебных мер. При отсутствии дополнительных соматических заболеваний и выполнении всего комплекса терапевтических мероприятий в подавляющем большинстве случаев удается добиться полного выздоровления.
Тяжело протекающий делирий - чрезвычайно опасное, угрожающее жизни состояние. Смертность в этом случае может достигать 20%. Даже при адекватном лечении после тяжелого делирия у значительной части пациентов развивается хроническая энцефалопатия (корсаковский психоз, деменция, неврологические расстройства). Прогноз в этом случае зависит от того, насколько полным и своевременным будет лечение. Необходим тщательный динамический контроль за состоянием, который можно осуществить только в условиях отделения интенсивной терапии.
99. Тяжелые формы делириев. Условия возникновения, клинические проявления, вопросы терапии.
К тяжелым, угрожающим жизни состояниям относят профессиональный и мусситирующий делирий.
Профессиональный делирий сопровождается убеждением больного в том, что он находится у себя на работе. При этом он пытается совершать движения, сообразные с его профессией (копает землю, укладывает кирпичи, подметает, подписывает бумаги). Этот делирии нередко сменяется корсаковским психозом. Длительность делирия составляет от 2 до 8 сут. Нередко днем бывает облегчение, а ночью — ухудшение. Выздоровление часто наступает после глубокого продолжительного сна
При мусситирующем (бормочущем) делирии пациент совершенно недоступен контакту, речь его невнятна. Он что-то быстро тихо произносит себе под нос, перебирает и ворошит одеяло и простыню, теребит рубашку, что-то стряхивает, ворочается, но подняться с постели не может. По выходе из психоза больной не может рассказать о том, что ему казалось (полная амнезия).
Делирий - самый частый острый психоз, возникающий вследствие различных органических поражений нервной системы.
Его причиной могут быть:
соматические заболевания
острое нарушение мозгового кровообращения
инфекционные заболевания, сопровождающиеся лихорадкой
острые отравления (например, холинолитиками)
АС при алкоголизме и наркоманиях.
Для купирования возбуждения применяют инъекции транквилизаторов (диазепам) или нейролептиков (галоперидол, дроперидол).
При отсутствии опасного возбуждения лучше вовсе отказаться от психофармакотерапии.
Для прекращения делирия решающее значение имеет воздействие на его основную причину: интоксикацию, инфекционный процесс, сосудистую недостаточность, алкогольный АС, нарушение кислотно-щелочного состояния и основных показателей гомеостаза.
По этой причине сразу же начинают дезинтоксикационную терапию, нормализуют работу сердечно-сосудистой системы, при необходимости проводят ингаляцию кислорода, назначают антиоксиданты, антибиотики, специфические антидоты, ноотропные средства и витамины, возможно проведение плазмафереза.
Большинству пациентов назначают инфузионную терапию. При этом следует измерять количество жидкости, выпитой и введенной в виде растворов, а также объем мочи. При задержке жидкости вводят мочегонные: 2-4 мл 1% раствора фуросемида (лазикса* ) внутривенно быстро струйно.
Тяжелые формы делирия требуют перевода в реанимационное отделение.
Из лекции:
Терапия больных с тяжело протекающими делириями: устранение гипоксии, ацидоза, гиповитаминоза, коррекция водно-электролитного обмена, предупреждение отека головного мозга, купирование психомоторного возбуждения и бессонницы. Адекватная инфузионная терапия в условиях реанимационного отделения.