84. Обсессивно-компульсивные расстройства (невроз навязчивых состояний): этиология, предрасполагающие факторы, клинические проявления, лечение, прогноз.

Обсессивно-компульсивное расстройство. Основной чертой данного расстройства являются неприятно повторяющиеся обсессивные мысли или компульсивные действия и их сочетания.

Этиология и предрасполагающие факторы:

На развитие ОКР оказывают влияние как генетические факторы, так и факторы окружающей среды. Больший вес генетических факторов был отмечен при манифесте ОКР в детском возрасте, чем во взрослом. Конкретные гены и группы генов, влияющие на вероятность развития ОКР, неизвестны, хотя исследования в этой области продолжаются.

На вероятность развития ОКР, по-видимому, влияют несколько факторов окружающей среды. В качестве подобных факторов можно выделить следующие:

-Манифест или обострение ОКР у некоторых детей было связано с аутоиммунным процессом, известным как «ПАНДАС», связанным со стрептококковой инфекцией типа А.

-Предменструальный и послеродовой периоды могут привести к манифесту или обострению ОКР, в связи с чем существует предположение о том, что гормональные колебания могут играть этиологическую роль в развитии ОКР.

-У взрослых пациентов описано развитие ОКР после травматических событий, в связи с чем высказывается предположение, что острая реакция на стресс может служить «пусковым фактором» для данного расстройства.

-После неврологических повреждений (ОНМК - острое нрушение мозгового кровообращения, ЧМТ), которые затрагивали КСТКС - кортико-стриато-таламо-кортикальная система.

-Существуют предположения о роли серотониновой и (или) дофаминовой систем в патогенезе ОКР.

Результаты фармакологических и нейровизуализационных исследований, направленных на проверку этих гипотез, оказались противоречивыми. Кроме того, в некоторых современных моделях предполагается, что симптомы ОКР прямо или косвенно связаны с нарушениями глутаматергической нейротрансмиссии в кортико-стриарных путях.

Клинические проявления:

Общие диагностические критерии:

• они расцениваются как собственные (а не навязанные окружающими влияниями)

• этим проявлениям больной безуспешно сопротивляется

• мысль о выполнении действия не является сама по себе приятной

• мысли, образы или импульсы должны быть неприятно, стереотипно повторяющимися.

Обсессии в виде «преимущественно навязчивых мыслей или размышлений (умственная жвачка)» представляют собой идеи, психические образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному.

Они очень различны по содержанию, но почти всегда тягостны и неприятны.

Они могут быть:

а) агрессивными (например, у матери может возникнуть навязчивое желание убить ребенка),

б) непристойными или богохульными и чуждыми «Я» повторяющимися образами (навязчивое представление неприличных образов),

в) просто бесполезными (бесконечное квази-философское рассуждение по малосущественным альтернативам) в сочетании с невозможностью сделать тривиальные, но необходимые в повседневной жизни решения.

Во всех этих случаях больной пытается безуспешно им сопротивляться.

«Преимущественно компульсивные действия (обсессивные ритуалы)» чаще всего касаются:

а) соблюдения чистоты (особенно мытье рук),

б) непрерывного контроля за предотвращением потенциально опасной ситуации,

в) за порядком и аккуратностью.

В основе поведения лежит страх, а ритуальные действия являются бесплодной или символической попыткой предотвратить опасность. Такие ритуалы могут ежедневно занимать помногу часов и иногда сочетаются с нерешительностью и медлительностью.

Чаще, однако, в клинической картине наблюдается сочетание обсессивных мыслей и компульсивных действий. В равной степени встречаются и у мужчин и у женщин. Начало обычно в детском или юношеском возрасте. Течение вариабельно, может стать хроническим.

Лечение:

Всем пациентам с установленным диагнозом ОКР рекомендуется психофармакотерапия и (или) психотерапия (когнитивно-поведенческая терапия, КПТ; экспозиционная терапия, ERT) с целью коррекции обсессивных и компульсивных симптомов.

Лекарственные средства первого выбора включают серотонин-позитивные антидепрессанты, в первую очередь, СИОЗС.(циталопрам, эсциталопрам, флувоксамин, пароксетин**, флуоксетин**, сертралин**)

Кломипрамин** – трициклический антидепрессант (ТЦА) с выраженным серотонинпозитивным действием, который считается «эталонным» антидепрессантом для лечения ОКР.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) Показано, что непродолжительный курс (12 недель) лечения #венлафаксином сопоставим по эффективности с курсом лечениям кломипрамином**

Прогноз:

-Приблизительно в двух третях случаев улучшение при ОКР наступает в течение года, чаще к концу этого периода.

-Если заболевание продолжается более года, в его течение наблюдаются колебания - периоды обострений перемежаются с периодами улучшения состояния здоровья, длящимися от нескольких месяцев до нескольких лет.

-Прогноз хуже, если речь идет об психастенической личности с тяжелыми симптомами заболевания.

- Прогноз хуже, если в жизни больного присутствуют непрерывные стрессовые события.

85. Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте (психопатии). Определение, причины возникновения, критерии диагностики, классификация по Ганнушкину, течение и прогноз. Понятие компенсации и декомпенсации.

Причины возникновения:

Психопатии полиэтиологичны и относятся к группе психических и поведенческих расстройств биопсихосоциального происхождения. Это означает, что в их возникновении участвуют несколько факторов, один из которых может иметь решающее значение.

В зависимости от этого О. В. Кербиков выделил 3 группы психопатий.

1-я группа — «ядерные», конституциональные психопатии; здесь главную этиологическую роль играют наследственность, конституция (то есть биологические факторы), однако немалое значение имеют и ситуационные факторы, в частности, семейная дисфункция.

2-я группа — «органические психопатии». Их биологической основой является рано приобретенная легкая органическая недостаточность, так называемая «минимальная мозговая дисфункция», приводящая к органической аномалии развития (но не к органическому дефекту). В этой группе роль внешних ситуационных факторов более отчетлива и тем значительнее, чем менее выражена органическая недостаточность. Органические психопатии часто являются мозаичными. В клинической картине облигатно присутствует наряду с другими астенический симптомокомплекс.

3-я группа — «краевая»; она находится «на краю шкалы возрастающего преимущественного влияния среды по сравнению с изначальной биологической неполноценностью». Роль биологических факторов минимальна, и основное, хотя и не абсолютное, значение в формировании психопатий принадлежит психогенным и ситуационным факторам.

Критерии диагностики:

Основные диагностические критерии психопатий по П.Б. Ганнушкину:

• относительная стабильность, не только отсутствие прогрессирования, но и необратимость;

• тотальность психопатических особенностей личности, нарушение всего психического склада, а не отдельных личностных черт, патологический стиль поведения в самых различных ситуациях;

• выраженность патологических черт характера до такой степени, что это приводит к нарушениюадаптации(социальной, семейной, профессиональной).

Классификация по Ганнушкину:

Дополнительные классификации из лекции:

Течение: ( + понятие компенсации и декомпенсации)

Психопатии в отличие от психозов не относятся к прогредиентным (прогрессирующим) заболеваниям. (Тут надо будет сказать, что течение у психопатий стабильное без прогрессирования, сохраняется единство личности, которая в свою очередь может быть:)

Личность же в зависимости от внешних условий и воздействия других факторов может быть:

-адаптированной (компенсированной)

-дезадаптированной (декомпенсированной).

Компенсация - это состояние, при котором психопат адаптирован к тем социальным условиям, которые его окружают.

Компенсация психопатической личности осуществляется двумя путями:

1)под влиянием благоприятных социальных условий происходит сглаживание патологических черт характера.

2) выработку вторичных психопатических черт в целях приспособления к окружающей среде (гиперкомпенсация).

Нарушение социальной адаптации происходит, как правило, под влиянием внешних факторов (психотравмирующие ситуации, соматические заболевания, социальные условия), причем декомпенсирующие факторы должны быть значимы для данной личности.

Например, конфликт в семье будет значимым моментом для возбудимого психопата и не окажет никакого декомпенсирующего влияния на шизоидную личность.

Декомпенсация - обычно выраженное усиление личностных особенностей.

Патологические реакции (декомпенсации) - результат неприятных жизненных событий, стрессов и длительной фрустрации.

Так, например, депрессивные состояния чаще возникают у гипотимных или циклоидных личностей, истерические реакции - у истерических психопатов, идеи ревности или сутяжничества - у паранойяльных. Могут возникать реакции, не соответствующие характеру психопатии, контрастные типу личности. Так, у возбудимых появляются астенические реакции, у истерических — депрессивные. Это происходит обычно в условиях тяжелой психотравмирующей ситуации (гибель близкого человека, безвыходная жизненная ситуация и т. д.)

(Это из учебника, да качество хрень, но полезно зато)

Прогноз: зависит от их тяжести и социального окружения.

При длительных и почти непрекращающихся декомпенсациях, несмотря на улучшение условий жизни («глубокие психопатии» по Б. В. Шостаковичу), социальный прогноз неблагоприятен: паразитический образ жизни, пьянство, употребление наркотиков, преступления, нередко тяжкие, приводят к деградации личности.

Если декомпенсации вызваны действительными психическими травмами и непродолжительны, то больше надежды на возможность депсихопатизации со временем.

При расстройствах личности также высок риск суицидов.