64. Дифференциальная диагностика при аффективных психозах...

Аффективные расстройства не являются специфичным признаком МДП, они могут возникать при психозах самой различной природы (органических, экзогенных, психогенных, эндогенных). Это определяет трудность проведения дифференциальной диагностики. Приступы мании иногда путают с тиреотоксикозом, при котором обычно обнаруживают тремор, экзофтальм, повышенную потливость, диарею и мышечную слабость. Атипичные мании могут возникать также при шизофрении и шизоаффективных психозах, значительно реже они бывают вызваны какой-либо органической причиной [например, интоксикацией амфетамином, кокаином, циметидином, глюкокортикоидами, цикло-споринами, дисульфирамом (тетурамом*), галлюциногенами и др.]. Депрессия возможна практически при всех психических заболеваниях. Нередко она бывает одним из проявлений соматической патологии.

Непсихиатрические причины депрессии

• Хронические деструктивные заболевания легких, печени, почек.

• Злокачественные опухоли (особенно рак поджелудочной железы).

• Эндокринные заболевания (гипофункция щитовидной железы, надпочечников, паращитовидных желез).

• Инфекционные заболевания (пневмония, инфекционный моно-нуклеоз, СПИД). • Системные коллагенозы (системная красная волчанка, ревматоидный артрит).

• Неврологические заболевания (эпилепсия, рассеянный склероз, паркинсонизм, инсульт, травмы головы).

• Недостаток питания, гиповитаминозы.

• Прием лекарственных средств (резерпина, хлорпромазина, про-пранолола, глюкокортикоидов, пероральных противозачаточных средств и др.).

• АС у больных, злоупотребляющих алкоголем, кокаином, амфетамином, коноплей и др.

Дифференциальная диагностика с шизофренией и шизоаффек-тивными психозами в первую очередь основана на отсутствии характерных изменений личности при МДП. При этом следует учитывать, что при рекуррентной шизофрении изменения личности также могут быть выражены мягко (особенно после первых приступов заболевания). Важные особенности МДП - своего рода целостность симптоматики и внутренняя взаимосвязь всех проявлений психоза. Для шизофрении, напротив, характерна внутренняя противоречивость. Так, маниакальные эпизоды при шизофрении могут включать отдельные элементы психического автоматизма, бреда воздействия, сопровождаться кататоническими симптомами и помрачением сознания (онейроидной кататонией). Часто мания при шизофрении не сопровождается повышением продуктивности. Больные бывают говорливы, дурашливы, хвастливы, но не инициативны. Атипичные депрессии при шизофрении могут также сопровождаться псевдогаллюцинациями, бредом преследования, воздействия. В структуре таких депрессий преобладает не тоска, а равнодушие и безволие.

В отечественной психиатрии традиционно принято отличать от МДП такие заболевания, как инволюционная меланхолия и реактивная депрессия. Хотя выделение этих нозологических единиц продолжает оставаться спорным, с практической точки зрения важно учитывать, что данные нозологические единицы существенно отличаются от МДП по прогнозу (более благоприятному при реактивной депрессии и менее благоприятному при инволюционной меланхолии). В МКБ-10 данные

варианты заболевания специально не выделяют.

Инволюционная меланхолия (инволюционная депрессия) начинается в типичных случаях в возрасте 45-55 лет. Отличительной чертой психоза считают преобладание тревожного возбуждения. Нередко возникают бредовые идеи, часто убежденность в том, что все внутренние органы

поражены или разрушены (нигилистический ипохондрический бред - синдром Котара), возможно возникновение истериформных реакций (причитание, плач, крик, назойливость). В отличие от МДП, состояние больных в значительной мере зависит от окружающей ситуации. Помещение больного в незнакомую обстановку (госпитализация) приводит к обострению заболевания, росту растерянности и возбуждения.

Природа данного психоза неясна. Его возникновение не связано с наследственностью или конституциональной предрасположенностью. Часто началу психоза предшествует психологическая травма или тяжелое соматическое заболевание. Предполагают наличие органического поражения ЦНС (в первую очередь, речь идет о церебральном атеросклерозе). Об этом свидетельствуют устойчивость заболевания к лекарственному лечению, длительное безремиссионное течение и своеобразный дефект психики, обнаруживаемый после стихания остроты депрессии (снижение активности, уменьшение

отзывчивости, астения).

В МКБ-10 инволюционную меланхолию относят к вариантам рекуррентного депрессивного расстройства [F33].

Реактивная депрессия развивается по законам психогенных заболеваний (см. главу 24). Ее возникновение и клинические проявления тесно связаны с тяжелой психической травмой, обычно ситуацией эмоциональной утраты (смерть близкого человека, развод или разрыв с партнером, увольнение, коммерческий крах, переезд на новое место жительства и др.). Глубина реактивной депрессии может быть различной, однако соматические компоненты депрессии и двигательная заторможенность выражены обычно несколько слабее, чем при МДП, суточные колебания настроения нехарактерны. Возможно возникновение психогенных галлюцинаций (больной слышит голос умершего, его шаги). Выздоровление связано с постепенной дезактуализацией психологической травмы. Продолжительность депрессии различная (обычно не более 2-3 мес). Повторные сезонные

приступы болезни нехарактерны.

В МКБ-10 реактивную депрессию не выделяют как отдельную нозологическую форму, а рассматривают ее как однократный депрессивный приступ [F32].