46. Синдромы помрачения сознания: типичные проявления, динамика, диагностическое значение. Социально-опасное поведение лиц с помрачением сознания.
Синдромы помрачения сознания обычно сопровождаются психомоторным возбуждением и яркой продуктивной симптоматикой, поэтому возникновение подобных состояний, как правило, требует вмешательства психиатра. К данным синдромам относят делирий, аменцию, онейроид и сумеречное помрачение сознания
Делирий - острый психоз с помрачением сознания, сопровождающийся иллюзиями и сценоподобными истинными галлюцинациями, нарушением ориентации в месте, времени, ситуации (при сохраненной оценке собственной личности) и резким психомоторным возбуждением.
Течение делирия характеризуется рядом особенностей. Психоз развивается остро, но симптомы нарастают в определенной последовательности. Для полного формирования психоза необходимо от нескольких часов до 2 сут, характерно нарастание симптомов в вечерние и ночные часы. В развитии делирия выделяют несколько этапов.
В первой стадии обращают на себя внимание повышенное настроение, крайняя говорливость, непоседливость, гиперестезия, расстройство сна. Приподнятый фон настроения отличается нестойкостью. Периодически появляются тревога, ожидание беды. Иногда отмечаются раздражительность, капризность, обидчивость. У больных наблюдается наплыв ярких воспоминаний, касающихся как недавнего, гак и отдаленного прошлого. Воспоминания сопровождаются яркими образными представлениями об имевших место событиях и чрезмерной говорливостью больных. В речи больных также преобладают воспоминания о событиях прошлого, иногда речь отличается непоследовательностью, бессвязностью. Значительное место в картине состояния занимают повышенная истощаемость и гиперестезия, непереносимость яркого света, громких звуков, резких запахов. Все перечисленные явления обычно нарастают к вечеру. Расстройства сна выражаются в ярких сновидениях неприятного содержания, трудности при засыпании, ощущении разбитости и усталости при пробуждении.
Во второй стадии преобладают иллюзорные расстройства в виде парейдолий: больные видят в узорах ковра, обоев, трещинах на стенах, игре светотени разнообразные фантастические образы, неподвижные и динамичные, черно-белые и цветные; причем на высоте развития парейдолий воображаемый образ полностью поглощает контуры реального предмета. Отмечается еще большая лабильность аффекта. Резко усиливается гиперестезия, появляются симптомы светобоязни. Периодически возникают непродолжительные светлые промежутки, во время которых у больного появляются правильная оценка окружающего, сознание болезни, исчезают иллюзорные расстройства, наблюдаются нарушения сна: сон становится поверхностным, устрашающие сновидения путаются с реальностью, в момент засыпания возникают гипнагогические галлюцинации.
В третьей стадии наблюдаются зрительные галлюцинации. Наряду с наплывом зрительных, обычно сценоподобных галлюцинаций имеют место вербальные галлюцинации, фрагментарный острый чувственный бред.
Если продолжительность делирия невелика и составляет несколько часов или сутки, а развитие его ограничивается первыми двумя стадиями, то говорят о делирии абортивном. Тяжелые виды делирия, резистентные к терапии, наблюдаемые длительное время, определяют как пролонгированный делирий. При внезапном обратном развитии делирия в ряде случаев наблюдается резидуальный бред.
Причиной возникновения делирия бывают самые различные экзогенные и соматогенные органические поражения мозга (интоксикации, инфекции с гипертермией, травмы, соматические заболевания, распад злокачественной опухоли, сосудистая недостаточность и др.). О соматическом неблагополучии свидетельствуют такие симптомы, как повышение температуры тела, профузный пот или признаки обезвоживания, повышение или резкое падение АД, тяжелое, шумное дыхание, нарушения координации движений, тремор.
Довольно часто делирий завершается полным выздоровлением. Самые легкие абортивные его варианты разрешаются в течение нескольких часов. Однако приблизительно в 20% случаев отмечают тяжелые формы делирия, приводящие к стойкому органическому дефекту (корсаковскому синдрому, деменции) или даже к смерти (вследствие отека мозга, дыхательной и сердечной недостаточности, нарушений водно-электролитного баланса, присоединившейся пневмонии
Выделяют также делирий мусситирующий и профессиональный. Обычно они развиваются вслед за третьей стадией делирия. Возникновение их является прогностически неблагоприятным признаком.
Профессиональный делирий сопровождается убеждением больного в том, что он находится у себя на работе. При этом он пытается совершать движения, сообразные с его профессией (копает землю, укладывает кирпичи, подметает, подписывает бумаги). При мусситирующем (бормочущем) делирии пациент совершенно недоступен контакту, речь его непонятна. Он что-то быстро тихо произносит себе под нос, перебирает и ворошит одеяло и простыню, теребит рубашку, что-то стряхивает, ворочается, но подняться с постели не может. По выходе из психоза больной не может рассказать о том, что ему казалось (полная амнезия).
Аменция - грубое помрачение сознания органической природы с бессвязностью мышления, полной недоступностью для контакта, отрывочными обманами восприятия и признаками резкого физического истощения.
По своей природе аменция весьма близка к делирию, она развивается по сходному сценарию. Однако из-за чрезвычайных нарушений гомеостаза и основных жизненных функций контакт с больным быстро утрачивается, возбуждение ограничено пределами постели. Движения больных порой напоминают какие-то действия, указывают на наличие галлюцинаций, однако часто совершенно бессмысленны, стереотипны, автоматичны (яктация). Смысл высказываний непонятен, слова не складываются во фразы и представляют собой обрывки речи (бессвязность мышления). Пациент реагирует на слова врача, но не может ответить на вопросы, не выполняет инструкций. Выяснить что либо о его ориентировке не удается. Никаких воспоминаний о психозе не остается. Аменция возникает чаще всего как проявление длительных истощающих соматических заболеваний. Продолжительность данного психоза может быть несколько больше, чем при делирии. Тяжесть физического состояния указывает на высокий риск смертельного исхода. Если все же удается спасти жизнь больных, обычно формируется выраженный органический дефект (деменция, корсаковский синдром, протрагированные астенические состояния).
Онейроид - острый психоз с помрачением сознания, фантастическими сноподобными переживаниями, противоречивым отношением к действительности (двойная ложная ориентировка), нецеленаправленными стереотипными поступками, сопровождаемый переживаниями вселенской катастрофы и глобальных изменений в мире.
При онейроиде галлюцинаторные и иллюзорные образы перемешиваются с реальными фактами и с калейдоскопической быстротой пролетают в сознании пациента. Больные как бы мысленно участвуют в удивительных приключениях и одновременно имеют возможность наблюдать за собой со стороны. Они замечают и причудливо трактуют поступки окружающих, при этом их сознание заполняют фантастические образы. Мимика выражает быструю смену противоречивых эмоций: недоумения, восторга, ужаса, отчаяния, растерянности, настороженности и блаженства. Поведение скорее пассивное, действия никак не отражают всего богатства переживаемых событий. Почти всегда присутствуют проявления кататонического синдрома: стереотипное раскачивание, мутизм, негативизм, восковая гибкость, импульсивные поступки. Иногда речь больных совершенно непонятна (разорванность). Противоречивость состояния выражается и в явлении двойной ложной ориентировки, когда больные одновременно считают себя обычными пациентами психиатрической клиники и участниками невероятных сказочных событий .
Онейроид - чаще всего проявление острого приступа шизофрении. Формирование психоза происходит относительно быстро, но может растянуться на несколько недель. Первые признаки начинающегося психоза - нарушения сна и нарастающее чувство тревоги. Обеспокоенность быстро достигает степени растерянности. Яркие эмоции и явления дереализации становятся основой отрывочных, несистематизированных бредовых идей (острый чувственный бред). Первоначальный страх вскоре сменяется аффектом недоумения или экзальтированного экстаза. Больные затихают, зачарованно озираются по сторонам, восхищаются красками и звуками. Позже нередко развивается кататонический ступор или возбуждение. Продолжительность онейроидного помрачения сознания бывает различной. Чаще психоз разрешается в течение нескольких недель. Выход из психоза постепенный: довольно быстро проходят галлюцинации, но кататонические явления, нелепые высказывания и поступки иногда сохраняются довольно долго. По выходе из психоза пациенты могут описать некоторые фрагменты болезненных переживаний, однако их рассказ непоследователен, как и сами пережитые события.
Сумеречное помрачение сознания - психоз, развивающийся по типу эпилептиформного пароксизма, то есть характерны внезапное начало, относительно короткая продолжительность (от десятков минут до нескольких часов), резкое прекращение и полная амнезия всего периода расстроенного сознания.
Восприятие реальности в момент помрачения сознания фрагментарно, больные выхватывают из окружающих раздражителей случайные факты и реагируют на них неожиданным образом. Аффект нередко характеризуется злобностью, агрессивностью. Симптоматика теряет всяческую связь с личностью пациентов. Они не способны контролировать действия исходя из своих моральных убеждений, поэтому при сумеречном расстройстве можно наблюдать случаи неудержимой и необъяснимой агрессии. Иногда возникают бред и галлюцинации, однако больные не в состоянии подробно описать свои переживания, поскольку контакт с ними в момент психоза крайне затруднен, и врач может предполагать наличие галлюцинаций только по поведению больных. По окончании психоза никаких воспоминаний не остается, больные не помнят ни своих действий, ни поступков окружающих. В некоторых случаях психоз завершается глубоким сном.
Выделяют варианты сумеречного помрачения сознания с яркой продуктивной симптоматикой (бредом и галлюцинациями) и с автоматизированными действиями (амбулаторными автоматизмами)
Бредовый и галлюцинаторный варианты сумеречного помрачения сознания могут сопровождаться самой различной симптоматикой: резким психомоторным возбуждением, брутальной агрессией, злобным аффектом, галлюцинациями и несистематизированным бредом. Больные представляют серьезную опасность для окружающих, их агрессивные действия отличаются удивительной жестокостью, нелепостью. Они могут наносить многократные удары тяжелыми или острыми предметами, не обращая никакого внимания на мольбы и крики жертвы.
Амбулаторные автоматизмы проявляются короткими периодами помрачения сознания с неосознаваемыми автоматизированными действиями и без резкого возбуждения. Больные могут снимать с себя одежду или, наоборот, одеваться; выходить на улицу; оглядываясь, переходить через дорогу; задерживаться перед переходом, если приближается автомобиль; давать краткие, не всегда уместные ответы на вопросы окружающих. По выходе из состояния психоза они не понимают, как оказались вдали от обычного маршрута, не могут объяснить своих действий. К разновидностям амбулаторных автоматизмов относят фуги, трансы, сомнамбулизм.
Фуги - кратковременные эпизоды помрачения сознания, во время которых больные внезапно срываются с места, бегут, вдруг сбрасывают с себя одежду или вращаются на месте.
Трансы - более продолжительные эпизоды бессмысленного блуждания. Больные могут оказаться довольно далеко от места, где возникло нарушение сознания; находясь в транспорте, пропустить несколько остановок; идя с работы, зайти на незнакомую улицу; оставить вещи на скамейке. Крайне редко возникают длительные, многочасовые эпизоды помрачения сознания, когда пациенты далеко уходят из дому и даже уезжают в другой город.
Сомнамбулизм (снохождение) в детском возрасте не считают безусловным признаком заболевания. Однако возникновение снохождения впервые у взрослого человека - довольно тревожный признак. У больных эпилепсией снохождение бывает самостоятельным пароксизмом, но чаще наблюдается сразу после судорожного припадка или иногда предшествует ему.
Сумеречное помрачение сознания, как и другие пароксизмы, - типичное проявление эпилепсии и других органических заболеваний (опухолей, церебрального атеросклероза, травмы головы)
