30. Нарушения ассоциативной деятельности: количественные и качественные расстройства процесса мышления. Основные симптомы, их диагностическое значение.
Ускорение мышления (тахифрения). Характеризуется облегченным возникновением и быстрой сменой мыслей, воспоминаний, представлений, увеличением их общего числа в единицу времени. Субъективно переживается как интеллектуальный подъем, обострение воображения, особая ясность мыслей. Одновременно с этим часто наблюдается ускоренная, громкая речь, повышенная говорливость. Похоже, больные утрачивают способность думать про себя, преобладают внешние формы речевой активности. Речь все более приближается к монологу. Преобладают образные представления над абстрактными идеями. Логические отношения подменяются ситуативными, а также механическими ассоциациями по сходству, смежности, контрасту. В выраженных случаях ускорения мышление приобретает характер «скачки идей» — галопирующий поток мыслей становится совершенно неуправляемым. Собственно, пациенты уже «не думают», мысли возникают спонтанно, сами по себе. Речь отстает от хода мыслей, высказывания неполны, отрывочны, успевает произноситься далеко не все, о чем были мысли.
Заторможенность мышления (брадифрения). Проявляется затрудненным образованием мыслей, воспоминаний, представлений, уменьшением общего их числа, однообразием и скудостью содержания. Внешне выражается долгими паузами между вопросами врача и ответами пациента, причем последние обычно односложны и неполны. Сами пациенты не задают много вопросов, инертны. Субъективно переживается «чувство отупения, торможения, неясности в голове, ощущение преграды, пустоты, обеднения мысли». Падает мыслительная инициатива, страдает воображение, планирование, снижается способность интегрировать разнообразные суждения, мысли выражаются с трудом, медленно подбираются нужные слова и выражения. Заторможение мышления наблюдается при депрессии.
Тугоподвижность мышления (торпидность, вязкость). Замедление темпа мыслительных процессов в виде затруднений в переходе от одной мысли к другой или с одной темы на другую, повторяемости, топтании на месте, вследствие длительной фиксации предшествующих ассоциаций, их инертности, прилипчивости. Торпидными становятся также речь, и действия. Обычно сопровождается снижением уровня мышления, обеднением речи (олигофазия, упрощение или громоздкость грамматических структур, обилие неточностей, а также слов, не несущих смысловой нагрузки). Наблюдается при эпилептическом слабоумии.
Закупорка мышления (шперрунг) - эпизодически возникающие состояния блокады мыслительной деятельности, полного ее прекращения. Больные во время беседы внезапно прерываются, умолкают, спустя некоторое время (обычно секунды, минуты) возобновляют рассказ, иногда с того же, на чем остановились. Субъективно ощущается «пустота в голове, провал, перерыв, закупорка мыслей». Могут появляться отдельные мысли, которые тут же «тают», не складываясь во что-либо определенное. При чтении в это время не узнаются слова, плохо понимается значение длинных фраз — «слышу, что говорят, но не понимаю, не доходит смысл». Приостанавливается не только мышление, нарушается также способность представлять, реагировать и действовать. Забывается, что и как надо было делать, зачем понадобился перед тем тот или иной предмет, каково его назначение. Узнавание предметов как будто сохраняется. Больные беспомощно топчутся на одном месте, бесцельно перебирают или перекладывают предметы, могут произносить одни и те же слова, фразы. Сознание обычно не нарушается, воспоминания об этих состояниях сохраняются. Однако нет оснований утверждать, что блокада психической деятельности не может быть тотальной и захватывать также активность сознания.
Обрыв мысли. Состояние, напоминающее шперрунг. Переживается как беспричинное внезапное исчезновение нужной мысли, потеря нити рассуждений, забывается, о чем хотелось сказать и что было сказано перед этим. Способность мыслить, реагировать, действовать при этом не утрачивается. Потерянная мысль может вернуться сразу же, но иногда ее не бывает часами, сутками, после чего она столь же неожиданно появляется в сознании. Попытки пациентов вспомнить забытое оказываются безуспешными.
Ментизм (мантизм). Непроизвольное, насильственное течение неценаправленного потока мыслей, воспоминаний, желаний, представлений различного, обычно плохо запоминающегося содержания. ». Содержание мыслей может расцениваться больным как странное, нелепое, им обычно не свойственное.
Речевые итерации (стереотипии, словесные тики) выражаются непроизвольным, часто многократным повторением слов или фраз, произнесенными как самим больным, так и окружающими. Повторение бывает спонтанным или выявляется в ответах на вопросы. К речевым итерациям относятся палилалия, вербигерация, персеверации, возвращающиеся выражения, эхолалия, а также письменные ее варианты - палиграфия и эхография.
Палилалия заключается в непроизвольном повторении пациентом два раза или более последнего слова, фразы или предложения, сказанных им самим. Данный феномен называют «симптомом граммофонной пластинки» Майер-Гросса или «стоячими оборотами речи»
Вербигерация - повторение бессмысленных выражений, коверкание или нелепое нанизывание слов и звуков.Речевые стереотипии этого рода характерны для шизофрении, встречаются при кататоническом возбуждении.
Персеверации - застревание ответов на вопросы. Сообщив свою фамилию, на последующие вопросы (касающиеся возраста, адреса) больной продолжает называть фамилию. Персеверации наблюдаются при поражении сенсорного центра Вернике, встречаются при оглушенности сознания.
Разорванность мышления. Характеризуется распадом логического строя речи с сохранением способности составлять грамматически правильные фразы и предложения.
Инкогеренция (бессвязность мышления). Проявляется распадом логической структуры мышления и грамматического строя речи одновременно. Речь состоит из бессвязного набора отдельных слов, в основном, имен существительных, которые могут рифмоваться. Бессвязность мышления наблюдается при аментивном помрачении сознания, а также спутанности сознания в острых психотических состояниях различного генеза.
Резонерство (тангенциальное мышление). Основными его признаками являются наклонность к общим рассуждениям и неспособность принимать во внимание конкретные факты и обстоятельства. Пациент пассивно следует формальным аспектам значения слов, упуская из виду то важное обстоятельство, что размышления нужны не сами по себе, но что они — инструмент для достижения определенной цели, формирования конечного вывода, правильность которого может и должна быть доказана. В связи с этим рассуждения приобретают характер беспочвенных, беспредметных и не приводящих к определенному конкретному выводу словесных построений.
Формализм мышления выражается в предпочтительной направленности внимания, интеллектуальных установок не на социально-содержательные, а на формальные аспекты деятельности. Формализм мышления может проявляться склонностью к арифметически точным ответам и констатациям, выделяющим какой-то один несущественный, нередко внешний, сиюминутный момент ситуации.
Патологическая обстоятельность мышления в наиболее типичном ее варианте заключается в чрезмерной детализации описания каких-либо явлений и в неспособности разграничить главное и второстепенное. В этом проявляется снижение уровня процессов обобщения и абстрагирования. Изложение сведений строится не в логической, а пространственно-временной ситуационной последовательности. Она начинается издалека, сопровождается повторением сказанного, остановками, очень медленным продвижением вперед. Сообщения перегружены мелкими, ненужными подробностями, в которых главное содержание утопает, оно не выделяется, логического акцента на нем не делается. Перевести разговор на другую тему или остановить его удается не сразу — больные стремятся договорить начатое до конца.
Паралогическое мышление характеризуется односторонним, предвзятым направлением мыслительной деятельности, в ходе которой принимаются во внимание лишь отдельные факты или случайные стороны явлений, соответствующие доминирующей установке. Все, что ей противоречит, отбрасывается как неверное либо не замечается вовсе
Неологи́зм - расстройство мышления, заключающееся в создании новых слов, несуществующих в языке и понятных только самому лицу с психическим расстройством.
Разноплановость мышления характеризуется отсутствием логических связей между различными мыслями. Действия лишены целенаправленности.
Символизм - психопатологический симптом, проявляющийся в расстройстве мышления, при котором больной придаёт понятиям аллегорический смысл, совершенно не понятный другим, но имеющий для больного исключительное значение.Чаще всего встречается при шизофрении, иногда сочетается с метафизической интоксикацией.
31. Бред: определение, клинические формы, диагностическое значение, социально-опасное поведение больных. Сверхценные идеи, их отличие от бреда.
Бредом называют ложные суждения и умозаключения, возникающие в результате болезненного процесса, овладевающие сознанием больного и не поддающиеся разубеждению (коррекции).
Фабула бреда - сюжет, содержание бредовой мысли.
Основные фабулы и их клинические варианты:
Различные варианты персекуторного бреда связаны с преобладанием у больных тревоги и страха, нередко они определяют их агрессивное поведение и в этом случае становятся показанием к недобровольной госпитализации. Особую опасность представляет ситуация «преследуемый преследователь», когда больной выбирает среди окружающих человека, который, по его мнению, является его обидчиком, и начинает активно его преследовать.
Собственно бред преследования заключается в убежденности пациента в том, что воображаемые преследователи ходят за ним по пятам, наблюдают за его жизнью из окон соседних домов, проникают в квартиру в его отсутствие, проверяют его деловые бумаги и письма, следуют за ним всюду, куда бы он ни направился. Бред воздействия отличается тем, что, по мнению больных, преследование осуществляется посредством сложных технических средств (лучей, аппаратов, магнитофонов, микропроцессоров, электромагнитных полей) или путем дистантного психологического воздействия (гипноза, телепатии, колдовства, экстрасенсорных влияний). Бред воздействия - важная составная часть синдрома психического автоматизма , особо значим в диагностике шизофрении.
Больные с бредом отравления уверены в том, что им в пищу подсыпают яд или в квартиру к ним подводят ядовитые газы. Нередко этому сопутствуют вкусовые или обонятельные галлюцинации. Бред отравления встречается не только при шизофрении, но иногда возникает у больных с инволюционными психозами. Другая фабула, характерная для пациентов пожилого возраста, - бред материального ущерба, при котором преследователи якобы воруют продукты, портят вещи, бьют посуду, подтачивают мебель. Некоторые больные при этом обращаются в различные инстанции с жалобами и требованиями (сутяжный бред).
При бреде отношения (особого значения) случайные факты действительности воспринимаются как важные символы, несущие в себе большую смысловую нагрузку и имеющие непосредственное отношение к жизни больного. В этом случае улыбка на лице случайного прохожего, лай собаки, появление новой автомашины во дворе - все убеждает больного в наличии опасности, недоброжелательства, иногда непосредственной угрозы для его жизни.
Бред инсценировки выражается в уверенности, что окружающие больного люди пытаются его обмануть, разыгрывая из себя врачей, больных, сослуживцев, хотя в действительности являются переодетыми работниками спецслужб или родственниками, которых он давно не видел.
При бреде ревности пациенты вполне уверены в неверности супруга и постоянно заняты сбором свидетельств измены.
Депрессивный бред отражает переживаемое больным мучительное чувство подавленности (тоску, стыд, разочарование, безысходность, вину).
При всех вариантах депрессивного бреда существует повышенная опасность суицидальных действий. Больные могут наказывать себя физическими истязаниями, лишать себя пищи. Изредка встречаются случаи расширенного суицида, когда больной убивает не только себя, но и своих детей, престарелых родителей, чтобы «избавить их от грядущих мук».
Больные с бредом самообвинения и самоуничижения утверждают, что они повинны в смерти родителей, болезни супруга, приписывают себе преступную халатность и недопустимое, оскорбляющее окружающих поведение.
У религиозных пациентов нередко отмечают бред греховности. Выражается в том, что больной постоянно обвиняет себя в мнимых проступках, непростительных ошибках, грехах и преступлениях против отдельных личностей или группы людей.
При ипохондрическом бреде больные уверены в наличии постыдного или тяжелого, неизлечимого заболевания
Дисморфоманический (дисморфофобический) бред проявляется в том, что больные убеждены в существовании у них физического недостатка (уродства, полноты, худобы, дурного запаха). Они тратят довольно много времени, рассматривая и анализируя свою внешность (симптом зеркала)
Различные варианты бреда величия обычно сопровождаются приподнятым, радостным или спокойным, благодушным настроением. Больные в этом случае обычно терпимы к стесняющим их обсто- ятельствам, доброжелательны, не склонны к агрессии. Они не сомневаются, что наделены прекрасной внешностью, вызывают любовь и почитание окружающих, имеют редкие способности, происходят из семьи знаменитых людей, обладают богатством или смогут получить его по наследству.
Социальная опасность больных с бредом может быть обусловлена следующими факторами:
агрессивными намерениями в связи с бредом преследования и ревности;
ситуацией «преследуемый-преследователь»;
остротой состояния, проявляющейся чувственными бредовыми идеями с фабулами инсценировки и отношения;
суицидальными намерениями в связи с различными фабулами депрессивного бреда (самоуничижением, ипохондрией, дисморфоманией).
Сверхценная идея – это суждение, возникающее на основе реальных фактов, которое эмоционально переоценивается, гиперболизируется и занимает в сознании больных неоправданно большое место, вытесняя конкурирующие представления.
