22. Топографическая анатомия ягодичной области. Границы, слои и их характеристика, сосуды и нервы, клетчаточные пространства и пути распространения гнойных затеков.

Ответ.

Границы:

• верхняя — подвздошный гребень,

• нижняя — ягодичная складка, или бороздка (sulcus gtuteus),

• медиальная — срединная линия крестца и копчика,

• латеральная – линия, идущая от передней верхней под­вздошной ости к большому вертелу.

Слои

Кожа отличается толщиной и содержит большое количество сальных желез.

Подкожная клетчатка развита обильно и пронизана фиброзными волок­нами, идущими от кожи к ягодичной фасции.

В связи с этим поверхностная фасция области почти не выражена. В подкожной клетчатке проходят верхние, средние и нижние нервы седалища (nn. clunium superiores, medii, inferiores).

Ягодичная фасция (fascia glutea) начинается от костных границ области. В верхне-латеральном отделе области она покрывает среднюю ягодич­ную мышцу. На остальном протяжении области она образует влагалище большой ягодичной мышцы, причем от поверхностного листка фасции отходят к мышце многочисленные отростки. Вследствие этого фасция довольно прочно соединена с мышцей и может быть отделена от нее только острым путем.

Этим объясняется тот факт, что нагноения в гуще большой ягодичной мышцы, возникающие иногда после внутримышечных инъекций, имеют характер ограниченных инфильтратов, вызывающих значительное напряжение тканей и резкие боли.

Под ягодичной фасцией находится первый слой мышц, который составляют m. gluteus maximus и верхняя часть m. gluteus medius. Нижняя часть средней ягодичной мышцы прикрыта большой ягодичной.

Пучки большой ягодичной мышцы, начинающейся от подвздошной кости и крестца, направляются косо сверху вниз, изнутри кнаружи и сзади наперед. Они тянутся поверх большого вертела и переходят в сухожилие, которое прикрепляется к бедренной кости и частично продолжается в широкую фасцию бедра, участвуя в образовании tracus iliotibialis.

Ягодичная, складка (борозда) на коже не соответствует нижнему краю мышцы, а перекрещивает его под острым углом. Происхождение этой складки следует приписать истонченному проксимальному концу широкой фасции бедра, поверх которого подкожный жир ягодичной области образует подобие свода.

Под большой ягодичной мышцей располагается глубокая пластинка ягодичной фасции, значительно менее плотная, чем поверхностная. Под глубокой пластинкой находится следующий слой, состоящий из мышц, сосудов, нервов и рыхлой жировой клетчатки.

Мышцы этого слоя располагаются сверху вниз в таком порядке:

• средняя ягодичная,

• грушевидная (m. piriformis),

• внутренняя запирательная (m. obturatorius interims) с близнечными (mm. gemelli)

• и квадратная, мышца бедра (m. quadratus femoris).

Средняя ягодичная и грушевидная мышцы прикрепляются к большому вертелу, внутренняя запирательная с близнечными — к вертельной ямке, а квадратная мышца — к бедренной кости.

Между нижним (задним) краем средней ягодичной мышцы и верхним краем грушевидной мышцы образуется отверстие (надгрушеввдное — foramen suprapiriforme).

Внутренняя запирательная мышца по выходе из таза выполняет почти це­ликом малое седалищное отверстие и далее направляется в ягодичную область. Вместе с мышцей через малое седалищное отверстие проходит сосудисто-нерв­ный пучок (внутренние срамные сосуды и срамной нерв).

Между нижним краем грушевидной мышцы и верхним краем крестцово-остистой связки образуется отверстие (подгрушевидное — foramen infrapiriforme).

Глубже описанного мышечного слоя располагаются еще две мышцы:

• вверху — малая ягодичная мышца (m. gluteus minimus),

• внизу — наружная запирательная мышца (m. obturatorius externus).

Малая ягодичная мышца покрыта средней ягодичной и идет к большому вертелу. Наружная запирательная мышца пересекает сзади шейку бедренной кости и прикрепляется к вертикальной ямке и капсуле тазобедренного сустава; в ягодичной области мышцу покрыва­ет m. quadratus femoris.

Под сухожилиями грушевидной и ягодичных мышц, в области их прикрепления к большому вертелу и бедренной кости, образуются синовиальные сумки. Некоторые мышцы (например, большая ягодичная) имеют по 2—3 такие сумки.

СНП

1) НАДГРУШЕВИДНОЕ ОТВЕРСТИЕ:

A. glutea superior с сопровождающими ее венами и одноименным нервом выходит из таза через foramen suprapiriforme, причем нерв располагается несколько латерально и книзу от артерии. По выходе из таза верхняя ягодичная артерия почти тут же рассыпается на мышечные ветви, так что внетазовая часть артерии очень коротка. Ветви верхней ягодичной артерии анастомозируют с аа. glutea inferior, circumflexa ilium profunda, circumflexa femoris lateralis и др. Верхний ягодичный нерв иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы и m. tensor fasciae latae.

2) ПОДГРУШЕВИДНОЕ ОТВЕРСТИЕ

Выходящий через foramen infrapiriforme, кнаружи от lig. sacrotuberale (КРЕСТЦОВО-БУГОРНАЯ), со­судисто-нервный пучок составляют:

• vasa glutea inferiora, nn. ischiadicus, gluteus inferior и cutaneus femoris posterior,

• vasa pudenda interna и n. pudendus.

Взаимо­отношение этих элементов сосудисто-нервного пучка таково:

• изнутри, ближе всего к связке, проходят срамной нерв и внутренние срамные сосуды;

• далее кнаружи проходят нижний ягодичный нерв, задний кожный нерв бедра, ниж­ние ягодичные сосуды и седалищный нерв.

A. glutea inferior тотчас по выходе из таза распадается на ветви к ягодичным мышцам и к седалищному нерву (a. comitans n. ischiadici); артерия анастомозирует с аа. glutea superior, obturatoria, circumflexa femoris medialis, perforans I и др. Нижний ягодичный нерв иннервирует большую ягодичную мышцу.

N. ischiadicus у нижнего края большой ягодичной мышцы лежит сравнительно поверхностно, непосредственно под широкой фасцией, на уровне вер­тикали, которая проходит через границу между медиальной и средней третью линии, соединяющей седалищный бугор с большим вертелом.

Далее, на бедре, седалищный нерв уходит под длинную головку двуглавой мышцы бедра.

Vasa pudenda interna и n. pudendus по выходе из таза огибают седалищную ость и крестцово-остистую связку и через малое седалищное отверстие проникают в область промежности, достигая седалищно-прямокишечной ямки. На задней поверхности крестцово-остистой связки срамной нерв чаще располагается кнутри от внутренних срамных сосудов.

Клетчатка, располагающаяся между большой ягодичной мышцей и мышцами глубокого слоя, окружает помещающиеся в этом пространстве сосуды и нервы. Она сообщается:

1. через большое седалищное отверстие (под грушевидной мышцей) с клетчаткой таза;

2. через малое седалищное отверстие с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки;

3. книзу она переходит в клетчатку, окружающую седалищный нерв; вследствие этого гной­ники, возникающие в ягодичной области, достигают иногда подколенной ямки;

4. по направлению кпереди глубокая клетчатка ягодичной области сообщается с глубокой клетчат­кой области приводящих мышц по ходу ветвей ramus posterior a. obturatoriae; эти ветви проходят в щели между наружной запирательной мышцей и квадратной мышцей бедра и анастомозируют с нижней ягодичной артерией.

Foramen infrapiriforme и foramen ischiadicum minus в очень редких случаях служат местами выхода грыж (так называемые седалищные грыжи — herniae ischiadicae).