33. Операции на нервах. Блокада нерва, невротомия, резекция нерва, пластические и реконструктивные операции на нервах.
Ответ.
Показания для операции на нервных стволах:
1. Повреждения нервных стволов.
2. Органические и функциональные заболевания различных отделов НС.
3. Опухоли нерва.
4. Необходимость выключения проведения импульсов по нервному стволу.
Блокада – это метод лечения боли путем введения анестетика в область нервов, сплетений, узлов с целью прерывания чувствительной импульсации от источника боли к головному мозгу.
Невротомия. Пересечение нервов в настоящее время в лечебных целях производят редко. Phrenicotomia - рассечение диафрагмального нерва, как и phrenicoexeresis - рассечение и вырывание дистального конца нерва из средостения, раньше широко практиковались для создания временного паралича диафрагмы с целью сдавления нижней доли легкого при ее поражении туберкулезом (лечение покоем). Из невротомий производят в настоящее время ваготомию при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Резекция нерва – иссечение части нерва, является в основном частью операции шва нерва (см. далее).
Пластика нервов.
1. Пластику нерва выполняют при минимальной величине дефекта 2 – 3 см, когда мобилизация нерва нецелесообразна или вредна.
2. Благоприятный исход пластики достигается при величине дефекта не более 5 см.
3. Использование для пластики целого ствола нерва нецелесообразно, так как может наступить некроз центральных нервных волокон.
4. Пластика алло- и гетеротрансплантантом неэффективна.
Виды пластики нервов:
Свободная пластика цельным стволом.
Свободная межпучковая пластика несколькими трансплантантами.
Свободная пластика васкуляризованным нейротрансплантантом.
Несвободная пластика по Странгу.
Тубулизация нерва.
Лоскутная пластика.
Пластика нерва его ветвями.
34. Шов нерва. Виды, способы и техника операции. Анатомо-физиологическое обоснование: строение нерва, регенерация и стадии восстановления.
Ответ.
ШОВ НЕРВА – НЕЙРОРАФИЯ
Классификация шва нерва:
1. первичный шов (производят одновременно с первичной хирургической обработкой раны);
2. отсроченный ранний (производится через 2–3 недели после повреждения и заживления раны первичным натяжением);
3. отсроченный поздний (накладывают через 3 мес. после повреждения и заживления раны вторичным натяжением).
В зависимости от способа наложения различают эпиневральный и периневральный швы нерва.
Восстановительные операции на нервах должны выполнять только высококвалифицированные нейрохирурги в специализированных нейрохирургических учреждениях. Многие нейрохирурги считают ранний отсроченный шов нерва операцией выбора.
К преимуществам отсроченного шва относятся:
1. выполнение шва врачом, имеющим опыт в хирургии периферической нервной системы;
2. выполнение шва в специализированном учреждении после квалифицированного обследования больного;
3. меньшая опасность инфекционных осложнений после операции;
4. легче определяются границы необходимой резекции нерва, так как в это время уже выявляется рубцевание на участках внутриствольного повреждения.
Требования к шву нерва (отсроченному):
1. окольный оперативный доступ;
2. выделение концов нерва из рубца (невролиз) для устранения его натяжения;
3. «освежение» концов нерва до признаков жизнеспособности (зернистый вид, кровоточивость);
4. наложение эпиневральных или периневральных швов;
5. отсутствие перекрута нерва по оси;
6. диастаз между концами нерва 1 мм;
7. укрытие шва нерва фасцией.
Каждое требование направлено на достижение конкретной цели. После операции необходима иммобилизация конечности в функционально выгодном положении на 2–3 недели с помощью гипсовой лангеты. Развитие современной микрохирургической техники позволяет, применяя операционный микроскоп, тончайший шовный материал и наборы специальных инструментов, накладывать швы даже на такие тонкие нервы, как нервы пальцев.
Этапы операции:
Обнажение нерва.
Невролиз.
Осмотр и определение границ резекции поврежденного нерва.
Мобилизация концов нерва и подготовка ложа.
Резекция поврежденных участков нервного ствола.
Наложение эпиневральных швов.
Закрытие раны и иммобилизация конечности.
Техника. Выделение нерва начинается с невролиза центрального и периферического концов поврежденного нерва.
Выделив нерв, под него подводят мягкие резиновые полоски-держалки (из перчаточной резины), с помощью которых можно перемещать нерв. Для уточнения протяженности и характера повреждения используется электродиагностика на операционном столе. Мобилизация концов нерва вверх и вниз от уровня повреждения необходима для того, чтобы устранить в последующемнатяжение швов и предупредить их прорезывание.
Резекция поврежденных участков нерва является обязательным этапом операции. Она проводится, после введения 2мл 1% раствора новокаина под эпиневрий, идеально острым инструментом (скальпель, лезвие безопасной бритвы) в строго поперечном направлении (рис. 24). Концы нерва «освежаются» – неврому иссекают на центральном конце и шванному на периферическом. Показателем достаточности иссечения является хорошая кровоточивость сосудов эпи- и периневрия. Остановка кровотечения производится шариком с теплым физиологическим раствором. Поперечный срез нерва имеет зернистый вид и своеобразный блеск. Наилучший способ контроля – использование операционного микроскопа, позволяющего различать отдельные пучки нервных волокон. Наложение швов должно производиться так, чтобы не произошло скручивания нерва и смещение его вокруг продольной оси.
Предпочтительно использовать атравматические иглы с синтетическими нитями (10/0). Количество швов зависит от толщины нервного ствола, как правило, накладывают от 2 до 4 швов. Вкол и выкол иглы производится вдоль нерва, отступя 2-3мм от края. Сближение концов нерва осуществляется до легкого их соприкосновения, между концами может остаться небольшой диастаз, но он не должен превышать 1 мм. Свободный промежуток между концами нерва заполнит гематома, а в дальнейшем образуется соединительнотканная прослойка. Именно через эту гематому и соединительную ткань будут прорастать вновь сформированные аксоны и тяжи шанновских клеток. Чем тоньше будет эта прослойка, тем меньше будет препятствий для регенерирующих аксонов.
Перед зашиванием раны нужно сформировать ложе для нерва из окружающих тканей. Для этого сшитый нерв размешается в ране в мышечном футляре таким образом, чтобы он был укрыт мышцами и не соприкасался непосредственно с апоневрозами, фасциями и кожными покровами. После операции необходима иммобилизация конечности на 2-3 недели с фиксацией выше – и нижележащего сустава с помощью гипсовой лангеты или шины в положении, при котором нервный ствол испытывает наименьшее натяжение. В послеоперационном периоде обязательно проводят ЛФК, электростимуляцию мышц и разнообразные физиотерапевтические процедуры.
Анатомо-функциональная характеристика периферических нервов
Периферический нерв состоит из нервных волокон (миелинизированных и немиелинизированных) различного диаметра. Все нервные стволы конечностей являются смешанными и содержат в своем составе отростки двигательных, чувствительных и вегетативных клеток. Однако количественные соотношения нервных волокон функционально различных клеток неодинаковы, что позволяет говорить о преимущественно двигательных, чувствительных и трофических нервах.
Каждый нерв представляет собой пучки нервных волокон, сложным образом упакованные в соединительно-тканные оболочки. Наружная оболочка (эпиневрий) содержит кровеносные и лимфатические сосуды, крупные нервы (срединный и седалищный) имеет собственные сопровождающие артерии. Внутри нервов артерии делятся до ветвей VI порядка и анастомозируют между собой. Эти сосуды, как было установлено В.Н. Тонковым, играют значительную роль в развитии коллатерального кровообращения при выключении крупных артерий. Механически наиболее прочной является следующая оболочка (периневрий), которая окружает пучки нервных волокон. Периневрий образует трубки неодинакового диаметра, соединяющиеся между собой в пределах нервного ствола, а также с таковыми соседних нервов. Таким образом, периферическая нервная система верхних и нижних конечностей – это сложная система, связанных между собой периневральных трубок, по которым осуществляется переход и обмен нервных волокон как между пучками в пределах одного нерва, так и между соседними нервами (А.Н. Максименков).
Внутренняя оболочка (эндоневрий) окутывает каждое нервное волокно тонкой соединительно-тканной прослойкой. Во многих нервах нервные волокна покрыты миелиновой оболочкой. В зависимости от размеров выделяют тонкие (1-4 мкм), средние (4-6 мкм) и толстые (более 6 мкм) нервные волокна. Существует прямая зависимость между толщиной волокна и скоростью проведения нервных импульсов. Быстрее проводят импульсы толстые волокна (двигательные и проводники проприоцептивной чувствительности), тонкие и средние нервные волокна с более медленным проведением импульсов. Тонкие волокна являются проводниками болевой чувствительности. Таким образом, по составу нервных волокон можно дать функциональную характеристику любого нерва. Среди нервов верхней конечности наибольшее содержание мелких и средних волокон имеет срединный нерв, а наименьшее – лучевой. Поэтому при повреждении срединного нерва особенно выражены болевые ощущения и вегетативные расстройства (нарушения потоотделения, трофические расстройства). Соотношение миелиновых и безмиелиновых, тонких и толстых волокон варьирует индивидуально.
Школой В.Н. Шевкуненко описаны различные варианты и выделены крайние формы индивидуальной изменчивости в строении и связях периферических нервов. Нервы могут делиться относительно высоко на ряд ветвей: такая форма изменчивости называется рассыпной, при ней наблюдаются многочисленные связи, придающие нервам характер сети или сплетения. Нервные стволы могут делиться низко и отдавать ветви постепенно и последовательно, отсюда – магистральная форма, при ней связей между ветвями обычно не отмечается и сети не образуется. Так, при магистральной форме строения седалищный нерв делится на свои конечные ветви в углу подколенной ямки; при рассыпной форме ветвления болыпеберцовый и общий малоберцовый нервы выходят из таза самостоятельными стволами.
Аксоны нервных клеток, идущие в составе периферических нервов, могут достигать конечной территории различными путями, т. е. в составе различных нервов. Таким образом, наблюдаются случаи, так называемого замещения зон иннервации, когда территория, в которой обычно распространяется какой-либо нерв, получает иннервацию из другого источника. В ходе периферических нервов нередко (особенно при их сетевидном строении) образуются зоны перекрытия, когда один нерв, заходя на территорию другого, перекрывает своими конечными ветвями ветви второго. (Например, ветви латерального кожного нерва бедра перекрываются ветвями бедренной ветви бедренно-полового нерва).
Если наблюдается значительный обмен волокнами, как в зоне перекрытия, так и выше нее, то говорят об образовании нервного комплекса. Под нервным комплексом понимается система нервов, обладающих общностью происхождения из одних и тех же сегментов спинного мозга (корешковая или сегментарная общность), общностью территории снабжения и наличием соединительных ветвей на всех уровнях (межкорешковые, внутриствольные и периферические связи). Например, на верхней конечности человека выделяют лучево-подмышечный комплекс (из заднего пучка плечевого сплетения) и срединно-локтевой комплекс (из медиального и латерального пучков плечевого сплетения). Оказывается, что наибольшее количество связей выявляется между нервами одного комплекса, причем их число возрастает в дистальном направлении. Таким образом, лучшие возможности хотя бы частичной компенсации утраченных функций существуют при повреждении одного из нервов, входящих в состав комплекса. При этом, чем дистальнее находится уровень повреждения, тем менее выражено выпадение функций, а также быстрее и полнее происходит их восстановление.
В зависимости от того, как протекает регенерация нерва, выделяют ее виды:
1. истинная (идеальная) регенерация – аксоны прорастают в свои шванновские оболочки;
2. гетеротопная регенерация – аксоны прорастают в шванновские оболочки других, но однородных аксонов (двигательные аксоны в оболочки двигательных);
3. гетерогенная регенерация – аксоны прорастают в швановские оболочки неоднородных аксонов (двигательные аксоны в оболочки чувствительных).
Стадии срастания нерва:
1. Восстановление анатомической непрерывности нерва
2. Восстановление шванновских оболочек
3. Невротизация – регенерация аксонов
4. Функциональное восстановление нерва