Кафедральные методички / мочеполовой аппарат. самостоятельная работа студентов. 2

ПОЧКИ

Почка (ren, греч. nephros) – парный экскреторный орган, образующий и выводящий мочу.

ФУНКЦИИ ПОЧЕК

1.Образование мочи.

2.Поддержание гомеостаза благодаря регуляции:

–объема жидкостей внутренней среды организма (выделение воды);

–осмотического давления крови (выделение NaCl);

–ионного состава (выделение других электролитов);

–pH внутренней среды организма (выделение элементов буферных систем);

–концентрации азотсодержащих веществ в плазме (выделение мочевины, мочевой кислоты, креатина, аммиака и др.);

–содержание органических соединений (например, глю-

коза).

3.Участие в регуляции артериального давления (за счет синтеза ренина).

4.Образование биологически активных веществ (простагландинов, эритропоэтина, брадикинина, урокиназы и др.)

ТОПОГРАФИЯ ПОЧКИ

Голотопия: почки расположены в поясничной области по обе стороны от позвоночного столба, на внутренней поверхности задней брюшной стенки и лежат ретроперитонеально. Верхние концы почек проецируются в эпигастральной области, нижние – в правой и левой боковых областях.

Скелетотопия:

–правая почка располагается на уровне позвонков Th12 – L3

–левая почка располагается на уровне позвонков Th11 – L2.

71

Синтопия:

– правая почка: сверху – надпочечник, медиальный край – нисходящая часть ДПК,

спереди – верхние 2/3 – правая доля почек,

–нижняя 1/3 – правый изгиб ободочной кишки,

сзади – задняя брюшная стенка;

– левая почка: сверху – надпочечник, латеральный край – селезенка, левый из-

гиб ободочной кишки, спереди – верхняя 1/3 – желудок,

–средняя 1/3 – поджелудочная железа,

–нижняя 1/3 – тонкая кишка, сзади – задняя брюшная стенка.

Задняя брюшная стенка образована поясничной частью диафрагмы, квадратной мышцей поясницы, большой поясничной мышцей и поперечной мышцей живота. За счет этих мышц образуется углубление – мышечное ложе.

ВНЕШНЕЕ СТРОЕНИЕ ПОЧКИ

Почка имеет бобовидную форму, длина – 10–12 см, ширина – 5–6 см, толщина – 3–4 см.

В почке различают:

–поверхности: передняя (facies anterior) и задняя (facies posterior),

–концы: верхний (extremitas superior) и нижний (extremitas inferior),

–края: медиальный (margo medialis) и латеральный

(margo lateralis).

Медиальный край вогнутый – ворота почек (hylus renalis) – содержит почечную ножку: спереди – почечная вена, затем – почечная артерия, сзади и внизу – мочеточник (ВАМ). Почечные ворота открываются в почечную пазуху (sinus renalis), в которой располагаются малые и большие почечные чашки,

72

почечная лоханка, лимфатические сосуды, нервы и жировая клетчатка.

ОБОЛОЧКИ ПОЧКИ

У почки имеется несколько оболочек:

1.Фиброзная капсула (capsula fibrosa) – плотно охватыва-

ет почку со всех сторон, легко от нее отделяется.

2.Жировая капсула (capsula adiposa) – расположена кнаружи от фиброзной капсулы, наиболее выражена на задней поверхности почек, образуя околопочечное жировое тело

(corpus adiposum pararenale).

3.Почечная фасция (fascia renalis) является частью забрюшинной фасции, она имеет два листка: предпочечный и позадипочечный, которые сходятся у верхнего полюса почки и по латеральному краю. У нижнего полюса и медиального края они не соединяются. От почечной фасции к фиброзной капсуле идут соединительнотканные тяжи, которые вместе с жировой капсулой участвуют в фиксации почки.

ФИКСИРУЮЩИЙ АППАРАТ ПОЧЕК

В фиксации почек принимают участие:

–мышечное ложе,

–внутрибрюшное давление,

–почечная ножка,

–оболочки почек,

–связки брюшины: справа – lig. hepatorenale

иlig. duodenorenale

слева – lig. pancreatorenale и lig. lienorenale

При нарушении фиксирующего аппарата может произойти опущение почек (нефроптоз). При этом может наблюдаться ротация почки вокруг ее ножки, может возникать перегиб мочеточника, сопровождающийся расширением чашечно-лоханоч- ного комплекса.

73

ВНУТРЕННЕЕ СТРОЕНИЕ ПОЧКИ

На продольном разрезе почки различают корковое и моз-

говое вещество.

Корковое вещество (cortex renis) образует периферический сплошной слой (толщина 4–7 мм) и проникает в мозговое веще-

ство в виде почечных столбов (columnae renalis) (бертеновых столбов).

Вкорковом веществе выделяют лучистую часть (pars radiatа) и свернутую часть (pars convolutа). Лучистая часть представляет собой отросток от основания почечных пирамид к поверхности почки. Каждый такой луч окружен собственно корковым веществом – свернутой частью. Часть паренхимы, соответствующая одному лучу и окружающей его свернутой части выделяется как корковая долька (lobulus corticalis), их насчитывается в корковом веществе около 6000. В pars convolutа расположены почечные тельца, проксимальные и дистальные отделы почечных канальцев. В pars radiata расположены петли Генле, начальные отделы собирательных трубочек. В мозговом веществе расположены собирательные трубочки и сосочковые протоки.

Мозговое вещество (medulla renalis) не образует сплошно-

го слоя, а имеет вид пирамид (piramides renalis) (мальпигие-

вых пирамид) в количестве 10–15 штук, отделенных друг от друга почечными столбами.

Вкаждой пирамиде выделяют основание (basis pyramides)

иверхушку (apex pyramides), которая заканчивается в виде почечного сосочка (papilla renalis). На вершине сосочка располагается решетчатое поле (area cribrosa), представляющее собой со-

вокупность сосочковых отверстий (foramina papillaria), которыми заканчиваются сосочковые протоки (ductulli papillares).

Каждый почечный сосочек на верхушке пирамиды охваты-

вается малой почечной чашкой (calyx renalis minor) (8–9). Ма-

лые почечные чашки, сливаясь, образуют 2–3 большие почеч-

ные чашки (calices renalis mayores), которые, в свою очередь,

сливаясь, образуют почечную лоханку (pelvis renalis). Почечная лоханка в воротах почки переходит в мочеточник.

74

СЕГМЕНТАРНОЕ СТРОЕНИЕ ПОЧЕК

Почечная пирамида с прилежащим к ней корковым веществом и ограниченная междолевыми сосудами образуют почеч-

ную долю (lobus renalis).

2-3 почечные доли образуют сегмент – макроскопическую видимую часть органа, имеющую относительно автономное кровообращение, лимфообращение и иннервацию, ограниченную собственной соединительнотканной прослойкой, по которой можно хирургическим путем выделить эту часть паренхиматозного органа.

В почке выделяют 5 сегментов:

1 – верхний сегмент (segmentum superius),

2 – передний верхний сегмент (segmentum anterius superius),

3 – передний нижний сегмент (segmentum anterius inferius),

4 – нижний сегмент (segmentum inferius),

5 – задний сегмент (segmentum posterius).

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПОЧЕК

В структурно-функциональной организации почки большое значение имеет распределение внутриорганных артерий и сопутствующих их вен.

Кровь в почку поступает по почечной артерии, которая в воротах почек делится на переднюю и заднюю ветви. В почечной пазухе ветви делятся на сегментарные артерии (aa. segmentales) числом 5 (по количеству сегментов).

Сегментарные артерии ветвятся на междолевые (aa. interlobares), идущие между пирамидами. На границе коркового и мозгового вещества они делятся, образуя дуговые артерии

(aa. arcuatae).

От дуговых артерий для кровоснабжения почечных пирамид отходят прямые артериолы (arteriolae recti), а для кровоснабжения коркового вещества – междольковые артерии (aa. interlobulares). Междольковые артерии разветвляются на при-

носящие клубочковые артериолы (arteriolae glomerulares afferentеs), распадающиеся на капилляры, образующие клубо-

75

чек (glomerulus). Из клубочка кровь собирается в выносящие клубочковые артериолы (arteriolae glomerulares еfferentеs)

диаметром почти в 2 раза меньше, чем приносящие артериолы. Это создает условия для сравнительно высокого кровяного давления (до 70 мм. рт. ст.) в капиллярах клубочков, что имеет важное значение в процессе мочеобразования.

Такое деление сосудов, когда из артерии вновь образуется артерия, называется чудесной артериальной сетью (rete mirabile arteriosum). Выйдя из клубочка, выносящая клубочковая артериола образует вторичную капиллярную сеть, которая оплетает почечные канальца. Оттекающая по капиллярам кровь собирается в венулы (прямые венулы мозгового вещества и звездчатые вены коркового вещества). Внутри почечные вены сопровождают артерии и носят одноименные с ними названия: прямые венулы и звездчатые вены → междольковые вены → дуговые вены → междолевые вены → сегментарные вены → почечная вена.

НЕФРОН – СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА ПОЧКИ

Нефрон является структурной и функциональной единицей почки; каждая почка содержит около 1 млн нефронов. Нефрон состоит из почечного тельца и канальца нефрона.

Почечное тельце (corpusculum renale) (мальпигиево тельце) состоит из капиллярного клубочка и капсулы клубочка.

Капиллярный клубочек (glomerulus corpusculi renalis)

представляет собой ветвление приносящей клубочковой артериолы, образованной 20–40 капиллярными петлями. Эндотелиальные клетки капилляров фенестрированы, что обеспечивает непосредственный контакт плазмы с базальной мембраной.

Капсула клубочка (capsula glomeruli) (капсула Шумлян-

ского-Боумена) имеет форму двустенного бокала, который охватывает капиллярный клубочек. Капсула имеет два листка – наружный (париетальный) и внутренний (висцеральный). Париетальный листок, состоящий из однослойного плоского эпителия, ограничивает капсулярное пространство снаружи. Висцеральный листок капсулы образован крупными отростчатыми

76

эпителиальными клетками – подоцитами и ограничивает капсулярное пространство изнутри. Между листками имеется полость, куда из просвета кровеносных капилляров поступает клубочковый фильтрат. Полость капсулы открывается в каналец.

Каналец нефрона (tubulus nephroni) состоит из следующих отделов:

1)проксимальный отдел, включающий:

– извитой каналец,

– прямой каналец;

2)тонкий отдел (восходящая и нисходящая части);

3)дистальный отдел, включающий:

–прямой каналец,

–извитой каналец.

Встречающийся распространенно термин «петля Генле» включает в себя прямой каналец проксимального отдела, тонкий отдел и прямой каналец дистального отдела.

Дистальные извитые канальцы нефронов переходят в собирательные трубочки, которые продолжаются в сосочковые протоки, открывающиеся на вершине пирамиды в полость малой почечной чашки.

Различают 2 основных типа нефронов – кортикальные (85 %) и юкстамедуллярные (15 %). Кортикальные нефроны активно участвуют в процессе мочеобразования. Юкстамедуллярные нефроны активно участвуют в перераспределении кровотока, выполняя роль артериовенулярных шунтов, при этом кровь из выносящей артериолы поступает сразу в венулы, минуя капилляры.

ПРОЦЕСС ОБРАЗОВАНИЯ МОЧИ

В процессе мочеобразования выделяют 2 этапа:

I этап – образование первичной мочи. Осуществляется пу-

тем фильтрации жидкой части крови из капилляров клубочка в полость капсулы. В клубочек почечного тельца кровь притекает по широкой приносящей артериоле, а оттекает по узкой выносящей артериоле, в результате чего в капиллярах клубочка давление крови повышается и создается фильтрационное давление

77

(70 мм рт. ст.), под действием которого жидкая фракция крови выделяется в просвет капсулы клубочка и направляется в извитой каналец. За сутки каждое почечное тельце выделяет из крови 0,03–0,05 см3, а обе почки выделяют 100–120 литров первичной мочи. Первичная моча, кроме воды, содержит все электролиты, аминокислоты, глюкозу, мочевину, витамины, небольшое количество низкомолекулярных белков (альбумины, гемоглобин и др.).

II этап – образование вторичной мочи. Осуществляется путем реабсорбции (обратного всасывания) и канальцевой секреции в проксимальном, тонком и дистальном отделах почечных канальцев. В проксимальном отделе канальцев осуществляется реабсорбция глюкозы и белков, в тонком отделе канальцев всасывается вода, а в дистальном отделе – электролиты. 98 % первичной мочи всасывается, и объем вторичной мочи составляет 1,5–2 л в сутки.

Канальцевая секреция осуществляется в собирательных трубочках, где путем активного транспорта происходит добавление в мочу некоторых веществ, прежде всего, продуктов азотистого обмена.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА ПОЧКИ

Эта система участвует в регуляции кровообращения и мочеобразования в почках и оказывает влияние на общую гемодинамику и водно-солевой обмен в организме. К ней относят

юкстагломерулярный и простагландиновый аппараты. Юкстагломерулярный аппарат (ЮГА) представлен:

1. Юкстагломерулярными клетками, расположенными в стенке приносящей артериолы. В цитоплазме этих клеток содержатся рениновые гранулы. При снижении артериального давления в приносящих артериолах в кровь выделяется ренин. В результате этого повышается содержание ангиотензина II, обладающим прямым действием на артериолы. Повышая АД, ангиотензин II стимулирует кору надпочечников, приводя к усиленной секреции альдостерона, который вызывает задержку в организме натрия и воды, что тоже вызывает повышение АД.

78

2.Клетками плотного пятна, расположенными в стенке извитого канальца дистального отдела между приносящей и выносящей артериолами. Эти клетки тесно контактируют с капиллярным клубочком. Плотное пятно функционирует как «натриевый рецептор», улавливая изменения содержания натрия в моче,

ивоздействует на юкстагломерулярные клетки.

3.Юкстваскулярными клетками, расположенными между плотным пятном и клубочком в углублении между приносящей

ивыносящей артериолами. Юкставаскулярные клетки могут участвовать в синтезе ренина при истощении юкстагломерулярных клеток.

Простагландиновый аппарат представлен:

1) интерстициальными клетками, расположенными в пирамидах;

2) нефроцитами собирательных трубочек мозгового вещества.

Этот аппарат выделяет простагландины, которые по своему действию являются антагонистами ренин-ангиотензинового аппарата, т. е. снижают артериальное давление, участвуют в развитии воспаления, влияют на половую функцию, угнетают секреторную активность желудка.

Кроме этих веществ, почки участвуют в образовании других биологически активных веществ – эритропоэтина, брадикинина, урокиназы и др.

ВНУТРИПОЧЕЧНЫЕ МОЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ

К внутрипочечным мочевыводящим путям относят ма-

лые почечные чашки, большие почечные чашки и почечную ло-

ханку. К внепочечным мочевыводящим путям относят моче-

точник, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал.

Моча, выделяющаяся через сосочковые отверстия на вершине почечных пирамид, попадает в малые почечные чашки (calices renales minorеs). Малые почечные чашки, сливаясь меж-

ду собой, образуют 2–3 большие почечные чашки (calices renalis mayores), переходящие в почечную лоханку (pelvis renalis), которая в свою очередь переходит в мочеточник.

79

Каждая малая почечная чашка имеет 3 части: свод, воронку и шейку.

Активное выведение и продвижение мочи по мочевыводящим путям обеспечивается особым устройством – форникальный аппаратом, включающим в себя гладкие мышечные волокна, соединительную ткань, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, расположенными в стенке почечных чашек.

В составе форникального аппарата различают 4 мышцы:

–мышца, поднимающая свод чашечки (m. levator fornicis),

–сфинктер свода (m. sphincter fornicis),

–спиральная мышца чашечки (m. spiralis calycis),

–продольная мышца чашечки (m. longitudinalis calycis). M. levator fornicis et m. longitudinalis calycis расширяют ее

полость, способствуя накоплению мочи, а m. sphincter fornicis et m. spiralis calycis суживают ее и опорожняют.

При слабости форникального аппарата нарушается выведение мочи из сосочковых протоков, возможен обратный ток мочи из чашек в кровоток, расширяется чашечно-лоханочный комплекс, что способствует проникновению инфекции и развитию мочекаменной болезни.

МОЧЕТОЧНИК

Мочеточник (ureter) – полая трубка длиной 30–35 см и диаметром 5–8 мм начинается от почечной лоханки и открывается в мочевой пузырь. Функция мочеточника заключается в выведении мочи из почки в мочевой пузырь. Располагается на задней брюшной стенке и в полости малого таза.

Части мочеточника:

1.Брюшная часть (pars abdominalis) – располагается в брюшной полости от начала мочеточника до пограничной линии таза.

2.Тазовая часть (pars pelvina) – располагается в полости малого таза от пограничной линии до стенки мочевого пузыря.

3.Внутристеночная часть (pars intramuralis) – самая ко-

роткая часть, расположена в стенке мочевого пузыря.

80