Раздел II. Клинико-функциональные данные гражданина

22. Наблюдается в медицинской организации с	2022	года

23. Анамнез заболевания:

Впервые диагноз "Бронхиальная астма, неаллергическая форма, легкое персистирующее течение,контролируемая, ДН 0" был установлен в 2012 году и было назначено лечение беклометазона дипропионатом 250 мкг х 2 р/сут, СабаКомб по потребности. В последний месяц после сильного эмоционального переживания (смерть матери) участились приступы астмы. Сначала появились ночные приступы, затем участились дневные. Приступы купировались ингаляцией СабаКомба.

Последнее обострение настоящего заболевания произошло в начале ноября 2022, когда 10.11.2022 пациент обратился к участковому терапевту с жалобами на приступы удушья, возникающие 4-5 раз днем при умеренной физической нагрузке и в покое, а так же 1-2 раза ночью, купирующиеся ингаляцией двумя дозами СабаКомба через 20-25 минут, на кашель приступообразный, громкий «лающий», сухой, в основном в утренние часы и во время приступа удушья, с вязкой, трудноотделяемой, густой, мокротой в количестве до 0,5 чайной ложки в сутки. Кашель становился продуктивным после ингаляции одной дозы СабаКомба через 15-20 минут.

Была изменена терапия:

1. Беклометазона дипропионат 250 мкг х 2 р/сут ежедневно

2. Сальметерол 25 мкг х 2р/сут ежедневно

3. Симбикорт по потребности

Обострение было купировано, приступы астмы стали реже, течение заболевания контролируется, показано направление на МСЭК для установления группы инвалидности.

24. Анамнез жизни:

Сопутствующие соматические заболевания отсутствуют. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез спокоен. Курение, злоупотребление алкоголем отрицает. Операции, травмы, гемотрансфузии отрицает. ТБ, гепатиты В,С, ВИЧ, ЗППП не выявлены. За последние 12 месяцев за пределы страны не выезжал.

25. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):

№ п/п	Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности	Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности	Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности	Диагноз
	10.11.2022	17.11.2022	7	J45.1

25.1. Наличие листка нетрудоспособности в форме электронного документа (далее – ЭЛН)

25.2. № ЭЛН:

26. Результаты и эффективность проведенных мероприятий медицинской реабилитации, рекомендованных индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида

(ребенка-инвалида) №

к протоколу проведения медико-социальной экспертизы

№

от «

»

20

г. (нужное отметить):

26.1.		восстановление	26.1.1.			полное	26.1.2.			частичное	26.1.3.
нарушенных функций												положительные результаты отсутствуют
26.2.		достижение	26.2.1.			полное	26.2.2.			частичное	26.2.3.
компенсации утраченных либо отсутствующих функций												положительные результаты отсутствуют

27. Антропометрические данные и физиологические параметры:

27.1. рост:

180 см

27.2. вес:

75 кг

27.3. индекс массы тела:24 кг/м2

27.4. телосложение:

27.5. суточный объем

27.6. объем талии/бедер

нормостеническое

физиологических отправлений

(при наличии медицинских

(мл) (при наличии медицинских

показаний в обеспечении

показаний в обеспечении

абсорбирующим бельем):

абсорбирующим бельем):

/

27.7. масса тела при рождении (в отношении детей

27.8. физическое развитие (в отношении детей

в возрасте до 3 лет):

в возрасте до 3 лет):

28. Состояние здоровья гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу:

Осмотр терапевта:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение нормостеническое. Температура тела 36,6℃. Кожа цианотичная, сухая. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно. Основные группы лимфоузлов не пальпируются. Грудная клетка не увеличена. ЧДД 24/минуту, аускультативно дыхание жесткое, в нижнезадних отделах выслушиваются свистящие хрипы. SaO2 91%. Сердечные тоны ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 90 в минуту. Живот при пальпации мягкий, не вздут, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги, безболезненная, край ровный, острый. Селезенка не пальпируется. Стул без особенностей. Поколачивание в области почек безболезненное с обеих сторон, диурез без особенностей.

Диагноз: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средне-тяжелое персистирующее течение, контролируемая, ДН 0, обострение легкой степени тяжести код по МКБ-10 J45.1

29. Сведения о медицинских обследованиях, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания при проведении медико-социальной экспертизы:

ОАК (17.07.2022):

WBC 5,3х109/л, LYM 22%, MON 6%, BAS 0%, EOS 10%, NEU 63%, RBC 4.7х1012/л, Hb 138 г/л, PLT 325х109/л, СОЭ 12 мм/ч.

ОАМ (17.07.2022):

Цвет соломенно-желтый, прозрачная, уд. вес 1017 г/мл, рН 5.4. Белок, глюкоза, билирубин, кетоны, эритроциты, лейкоциты, цилиндры, бактерии, слизь не обнаружены.

Б/х (17.07.2022):

Глюкоза 5,6 ммоль/л, ОХС 4,9 ммоль/л, АЛТ 12Ед/л, АСТ 14 Ед/л, креатинин 850мкмоль/л, мочевина 3,2 ммоль/л, общий билирубин 19 мкмоль/л, общий белок 71 г/л, СРБ 3 мг/л. СКФ 88 мл/мин/1,73м2.

ЭКГ (17.07.2022):

Ритм синусовый, ЧСС 90/мин. Без патологии.

Рентгенография ОГК (17.07.2022):

Легочный рисунок без изменений.

Спирометрия (17.07.2022):

ОФВ1/ФЖЕЛ 65%, ОФВ1 от должного 79%.

Микроскопия и посев мокроты (10.11.2022):

Мокрота вязкая, трудноотделяемая, цвет светло-желтый. Характер стекловидный, преобладание лейкоцитов и макрофагов. Эозинофилы 2-3 в поле зрения, лейкоциты 20-30 в поле зрения. Спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена обнаружены. МБТ не выявлены.

Бронходилатационный тест (10.11.2022):

Прирост ОФВ1 20% – тест положительный.

Консультация пульмонолога (12.11.2022):

Диагноз: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средне-тяжелое персистирующее течение, контролируемая, ДН 0, обострение легкой степени тяжести.

30. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

30.1. основное заболевание: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средне-тяжелое персистирующее течение, контролипуемая, ДН 0, обострение легкой степени тяжести

30.2. код основного заболевания по МКБ:J45.1

30.3. осложнения основного заболевания: отсутствуют

30.4. сопутствующие заболевания:отсутствуют.

30.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ:

30.6. осложнения сопутствующих заболеваний:

31. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

32. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий, отсутствует (нужное подчеркнуть).

33. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации:

Санаторно-курортное лечение в период ремиссии, получение медикаментозной терапии и кислородотерапии, физиотерапевтическое лечение.

35. Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии:

36. Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию:

37. Санаторно-курортное лечение:

Показано через 12 месяцев после достижения ремиссии заболевания при ДН и ХСН не выше II ФК.

Председатель врачебной комиссии:	Шуракова		Шуракова К.Л.
	(подпись)		(расшифровка подписи)

Члены врачебной комиссии:
	(подпись)		(расшифровка подписи)
	Харковец		Харковец Н.К.
	(подпись)		(расшифровка подписи)
	Губина		Губина П.Ю.
	(подпись)		(расшифровка подписи)
	Захватова		Захватова Е.А.
	(подпись)		(расшифровка подписи)