Лабораторное исследование
Общий анализ крови ___________________________________________________________
Общий анализ мочи (микроскопия, по Нечипоренко, бактериологическое исследование)
____________________________________________________________________________
Биохимическое исследование крови
_____________________________________________________________________________
Желудочное содержимое
_____________________________________________________________________________
Дуоденальное содержимое
_____________________________________________________________________________
Исследование мокроты (микроскопия, бактериологическое, микобактерии Коха, атипичные клетки) _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Исследование кала
_____________________________________________________________________________
Рентгенологическое исследование
_____________________________________________________________________________
Инструментальное исследование
Функция внешнего дыхания (вентиляционные показатели, газы крови)
_____________________________________________________________________________
ЭКГ (зарисовка электрокардиограммы)
_____________________________________________________________________________
Эндоскопические методы (ЭГДС, КФС)
_____________________________________________________________________________
УЗИ исследование (сердца, органов брюшной полости, щитовидной железы)
_____________________________________________________________________________
Дневник наблюдения
Течение болезни заполняется в том случае, если пациент был исследован несколько раз за период курации.
Дата |
Течение болезни |
Назначения |
Температура Пульс АД Частота дыхания |
|
|
Обоснование прямого клинического синтетического диагноза (фазы обоснования прямого клинического диагноза)
1. Группировка выделенных симптомов в синдромы
2. Характеристика синдромов, описания их механизма
3. Выделения основного синдрома
4. Семиология основного синдрома (2-3 нозологии)
5. Определение причинно-следственные связи между синдромами
6. Формулировка клинического синтетического (полного) диагноза
В клиническом диагнозе указывается а) основное заболевание, б) осложнения основного заболевания, в) сопутствующие заболевания.
Кратко описывается, как возникла диагностическая гипотеза. Формулируется полный клинический диагноз данного больного на основании полученных клинических, лабораторных и инструментальных данных, с отражением всех компонентов. Описывается этиология и патогенез заболевания в данном конкретном случае.
Кратко рассматриваются симптомы, не вошедшие в основной диагноз, отнесенные на данном этапе курации больного к рубрики сопутствующего заболевания. Отражается необходимость дальнейшего обследования по выписке из клиники.
Принципы лечения
_____________________________________________________________________________