Вопрос 2

1. Желчетонные средства

Образование желчи гепатоцитами происходит непрерывно , она выделяется в желчные капилляры , из них в мелкие и более крупные протоки , которые собирают ее в общий желчный проток . В межпищеварительном периоде желчь депонируется в расширениях крупных протоков ( « ампулах » ) и в пузыре , где концентрируется в 4-10 раз в результате всасывания воды . Концентрированная желчь склонна кристаллизироваться вокруг центров кристаллизации ( слущенный эпителий , микробные тела ) и образовывать песок и конкременты . Объем желчного пузыря невелик - 40-60 мл . В общем желчном протоке на входе в пузырный проток и на выходе в двенадцатиперстную кишку имеются сфинктеры. Основное значение играет вагусная иннервация . Она вызывает расслабление сфинктеров и сокращение пузыря ( симпатическая - наоборот ) . С учетом этой роли следует крайне осторожно относиться к неоправданно частому назначению холинолитиков ( атропин , метацин и др . ) при спазмах желчевыводящих путей . Здесь показано применение миотропных спазмолитиков ( но -шпа , папаверин и др . ) .

В межпищеварительном периоде желчь поступает в двенадцатиперстную кишку в небольших количествах , массированный выброс ее происходит во время акта пищеварения , основным стимулом является местный гормон - холецистокинин, который вырабатывается эпителием 12-перстной кишки в ответ на поступление в нее с пищевым комком НСI , жиров и экстрактивных веществ . Объем продукции желчи в сутки составляет в среднем 1 л . Печень осуществляет не только секреторную , но и экскреторную функции. С желчью экскретируются и некоторые лекарственные вещества и их метаболиты.

Для нормального пищеварения наиболее важны желчные кислоты - холевая и дезоксихолевые ( хеноднол и урсодиол ) . Они эмульгируют пищевые жиры , значительно увеличивая поверхности взаимодействия с панкреатическими липазами и переводят последние из неактивных форм в активные . Тем самым обеспечивается переваривание жиров о резорбирующихся в тонком кишечнике фрагментов и их ассимиляция , а также всасывание жирорастворимых компонентов пищи , включая витамины А , D , E , K. F. Кроме того , желчные кислоты повышают активность панкреатических протеаз и амилазы и оказывают бактериостатическое действие на гнилостную микрофлору кишечника , нарушение внешнесекреторной функции печени ( чаще - механическая задержка желчевыделения ) вызывает не только утрату способности к перевариванию жиров и их выведение с калом ( стеарея) . но и всасывание экскретируемого с желчью билирубина с окраской склер , затем кожи в желтый цвет - желтуху .

Холесекретики .

Так называют вещества , которые усиливают образование желчи гепатоцитами и ее ток во внутрипеченочных желчных ходах и поступление в общий проток и желчный пузырь . К ним относят прежде всего сами желчные кислоты , которые , всасываясь в кровь , стимулируют желчеобразовательную функцию гепатоцитов и одновременно ( невсосавшаяся часть ) выполняют , хотя и в недостаточном виде ( их мало ) , заместительную роль : аллохол , холензим , холафлукс , лиобил , вигератин и др .

Ключевая роль в лечении заболеваний печени принадлежит , однако , лекарственным растениям , в том числе в качестве холесекретиков . Холесекреторным действием обладают в основном флавоноиды и эфирные масла бессмертника , кукурузных рылец , барбариса , плодов рябины и шиповника , пижмы , корня куркумы и одуванчика и ряда других . Под коммерческими названиями промышленность выпускает в таблетках извлечения из растений в виде : препаратов холагол , фламин , танацехол , берберина бисульфат , а также жидкие экстракты шиповника , кукурузных рыльцев . Кроме того , в аптеках могут быть заготовки трав для домашнего приготовления настоев и отваров - желгегонные сборы №1 u №2 , цветы и плоды бессмертника , плоды шиповника , рябины , кукурузные рыльца и др .

Bыпускаются и синтетические холесекретики - оксафенамид , циквалон , никодин , одестон и др . Отношение к ним многих гастроэнтерологов довольно сдержанное , так как механизм их действия неясен , надежность эффекта и безвредность препаратов изучены недостаточно . По - видимому , они не имеют существенных преимуществ перед хорошо себя за рекомендовавшими препаратами лекарственных растений .

Показаниями для применения холестекретиков являются : хронический холангит и холецистит , хронический гепатит , недостаточность внешнесекретоной функции поджелудочной железы . Назначают холесекретики через 30-40 мин после еды . Помимо усиления продукции желчных кислот они способствуют разжижению желчи и ускорению ее тока на всем протяжении желчевыводящих путей . В результате лучшего дренажа последних ухудшаются условия для развития микрофлоры , ослабляется воспалительный процесс . Хо- лесекретики противопоказаны при острых гепатитах , холангитах и холециститах , панкреатитах , при язвенной болезни , гастритах и дуоденитах в стадии обострения , при желчнокаменной болезни с закупоркой выводящих протоков , желтухой .

Не показаны они и при глубоких морфологических изменениях паренхимы печени , так как стимуляция оставшегося резерва функций может привести к его истощению .

Холекинетики .

К ним относят вещества , вызывающие сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктеров ( Одди и др . ) с выбросом пузырной желчи в двенадцатиперстную кишку . Механизм действия большинства из них состоит в специфическом раздражении дуоденум , в результате чего происходит выделение в кровь гормоноподобного фактора - холецистокинина , который , собственно , и реализует кинетический эффект . Наиболее надежным действиям обладает магния сульфат , который в виде теплого раствора ( 25-10 % по 50-200 мл соответствующей концентрации ) вводят с помощью дуоденального зонда раз в несколько дней либо ( менее надежно ) назначают внутрь ( 25 % по ст . ложке 3-4 раза в день в течение 2-3 проводят «тюбаж». лежа на правом боку больной в течение получаса глотками выпивает 100 мл 10-20 % раствора сульфата магния , после чего на область печени кладут грелку лежат в том же положении еще 1,5-2 ч. ; процедуру повторяют с интервалами 5-7 дней

Холекинетическим действием обладают также сорбит ( по 50-75 мл 10 % раствора 2-3 раза в день до еды ) , оливковое или подсолнечное масло ( по 1-2 ст . ложке 2- день , можно сдобрить лимонным соком ) , растения , содержащие горечи ( одуванчик , тысячелистник , полынь , вахта и др . ) , эфирные масла ( можжевельник , тмин , кориандр) экстракт , и сок плодов клюквы , брусники и др . анор и др . )

Показания к применению холекинетиков - атонии желчного пузыря с застоем желчи три дискинезиях , хроническом холецистите и хроническом гепатите , при анацидных и сильно гипоацидных состояниях .

Они противопоказаны в острой фазе заболеваний печени , наличии камней в желчном пузыре , при обострениях гиперацидных гастритов и язвенной болезни .

Следует отметить , что между холесекреторным и холекинетическим эффектами существует очевидная связь : холесекретики одновременно с усилением продукции желчи и ее разведением увеличивают выделение желчи в кишечник , а кинетики , вызывая опорожнение пузыря и улучшая отток желчи , тем самым усиливают секреторную функцию печеночных клеток . Важно подчеркнуть , что решающее значение в лечебном действии тех и других имеет улучшение дренажа желчевыделительной системы . Постоянный ток желчи устраняет ее застой в , протоках и пузыре , ухудшаются условия для развития инфекции , образования камней , ослабляется воспалительный процесс как в желчных путях , так и в паренхиме печени .

Для ослабления спастических явлений в желчевыводящих путях ( сфинктеры протоков , желчный пузырь ) целесообразно использовать миотропные спазмолитики группы папаверина : но - шпа , никоверин , папазол и др . Принимают спазмолитики для устранения болевого синдрома , часто сопровождающего патологию желчевыводящих путей . При умеренной интенсивности болей они эффективны и хорошо сочетаются с другими гепатотропными средствами , при интенсивной боли , во время приступа желчнокаменной болезни со стойкой или периодической закупоркой общего желчного протока или протока пузыря камнем боли с помощью этих спазмолитиков не снимаются ( хотя их вводить парентерально нужно и вместе с аналгетиком ) . требуется неотложная медицинская помощь.

2.ГЕПАТОПРОТЕКТИВНЫЕ СРЕДСТВА

Лекарственные средства , повышающие резистентность тканей печени к различного рода неблагоприятным воздействиям , уменьшающие повреждения и деструкцию клеток пaренхимы.

В результате агрессивного воздействия ( химического , инфекционного , гипоксического и т.п.) клетки печени претерпевают дистрофические изменения разной степени . Задача фармакотерапии состоит в том , чтобы предупредить гибель умеренно дистрофических клеток и повернуть их судьбу в сторону восстановления и защитить еще здоровые элементы органа от вовлечения в патологический процесс .

Применительно к заболеваниям печени наибольшее значение приобрели препараты , получаемые из растений , особенно из расторопши пятнистой.Фармпромышленность выпускает ряд патентованных лекарств из расторопши и других растений , богатых флавоноидами - силибор , легалон, филибор , гепатофальк планта , силибинин , розанол катерген др . Эффективность этих препаратов доказана практикой , хотя механизм защитного действия раскрыт лишь частично . В поврежденных клетках , испытывающих к тому же энергетический дефицит , активируются ферменты ( в частности фосфолипазы ) , которые с участием перекиси водорода и простых ( негеминовых ) соединений железа образуют весьма агрессивные свободные радикалы . Последние окисляют жирные кислоты мембран , повреждают их , высвобождают из лизосом Ферменты аутолиза , «добираются» до хромосом и могут вызвать в них мутации . Не случайно процессы старения и канцерогенеза отчасти связывают с действием свободных радикалов . В организме в небольших количествах они образуются постоянно , но есть довольно сложная защитная система ( ферменты супероксиддисмутаза , каталаза , глутатион , пиридоксин , токоферол , микроэлемент селен и др .) , которая препятствyeт образованию свободных радикалов и « гасит» их . Однако в условиях патологии многоступенчатая физиологическая антиоксидантная система оказывает недостаточно быстрый и надежный эффект . Поэтому в терапии все шире начинают применяться препараты , именуемые антиоксидантами.

-токоферол

Большинство названных выше препаратов содержит сумму флавоноидов растопшии пятнистой , лив - 52 - сумму экстрактов 7 - трав с гепатотротективным , желчегонным и противомикробным действием , розанол - эфирные масла лепестков розы с преобладанием спазмолитического эффекта . Все препараты выпуска10тся в таблетках ( лив - 52 также в виде сиропа ) принимаются обычно за 30-40 мин . до еды . Они хорошо переносятся и не вызывают побочных реакций , лишь иногда наблюдается повышенная чувствительность ( сыпи , тошнота и др . ) , которые становятся тротивопоказанием к дальнейшему приему препарата .

Другую группу гепатопротективных средств составляют вещества , участвующие в построении клеточньх мембран ( непредельные жирные кислоты , холин , фосфолипиды незаменимые аминокислоты метионин и цистеин и др . ) В коммерческие препараты обычно включают некоторые витамины , необходимые для восстановления мембран и участвующие в антитоксической функции печени . К препаратам этой группы можно отнести весьма полезный и популярный Эссенциале ( содержит сумму незаменимых непредельных жирных кислот в виде фосфолипидов , витамины группы В , токоферол , PP ) . Выпускается эссенциале в капсулах ( принимают по 2-3 капсулы 3 раза в день перед едой ) и в ампулах для внутривенного введения в особо критических случаях .

Показаниями к применению гепатопротективных препаратов ( в отличие от желчегонных средств) являются заболевания , в которых в большой степени или изначально вовлечена паренхима печени : -хронические гепатиты , гепатохолангиты , цирроз печени ( поддерживающая и восстанавливающая терапия ) ;

-токсические поражения печени ( гепатозы ) промышленными ядами , алкоголем , другими гепатотоксичными веществами , в том числе лекарственными ( противотуберкулезные средства , пероральные контрацептивы и противодиабетические препараты , парацетамол , антибиотики и др . ) ; профилактика таких поражений ;

-острые гепатиты разной природы , печеночная кома и прекома ; профилактика вторичных поражений печени при сепсисе , обширных окопах , синдроме сдавления и в других критических ситуациях , когда вовлечение органа в патологию вероятно или неизбежно и позднее может обернуться большими неприятностями - такая патология является показанием к внутривенной терапии и профилактике специально препаратами труппы эссенциале , которые вводятся внутривенно .

3. Ферментные средства - это лекарственные средства, содержащие ферменты — высокомолекулярные термолабильные белки, которые выполняют в организме роль биологических катализаторов в реакциях обмена веществ Показания к применению: заместительная терапия при ахилии, гипо- и анацидные гастриты, диспепсии.

Входит в состав препаратов ацидин-пепсин, содержащий также бетаин, высвобождающий кислоту хлористоводородную. Содержится пепсин в составе сока желудочного натурального.

Панкреатин — ферментное средство из поджелудочных желез скота, содержит липазу, протеазу, амилазу. Форма выпуска: драже. Назначают по 1—3 драже перед едой.

Показания к применению: заместительная терапия, ахилия, недостаточная функция поджелудочной железы, анацидные гастриты, диспепсии, энтероколит.

Побочные эффекты: обострение подагры.

Фестал содержит три пищеварительных фермента (липазу, амилазу, протеазу), кроме того, желчные кислоты, которые улучшают переваривание жиров, стимулируют желчевыделительную и желчеобразовательную функции печени, повышают проницаемость клеточных мембран. Гемицеллюлоза, также присутствующая в препарате, улучшает моторную функцию желудка и кишечника, связывает токсические продукты жизнедеятельности кишечных бактерий. Фестал следует признать одним из самых удачных ферментных комбинированных препаратов, улучшающих пищеварение. Принимают фестал по 1—3 драже во время или сразу после еды. Количество приемов препарата зависит от количества приемов пищи.

Подобные сочетания имеются в энзистале, дигестале, мезим форте и др., существуют также препараты с улучшенной фармакокинетикой (креон, панкреаль Киршнера, панзинорм).

Помимо упомянутых, известны и другие комбинированные препараты, содержащие пищеварительные ферменты, например, препарат растительного происхождения солизим.

В медицинской практике пищеварительные ферменты применяют у лиц с недостаточной желудочной секрецией, с недостаточной функцией поджелудочной железы, с расстройствами пищеварения, атрофическими гастритами, хроническими колитами, расстройствами питания. Лицам с повышенной желудочной секрецией (при повышенной кислотности) пищеварительные ферменты противопоказаны, так как могут усугубить расстройства, связанные с повышенной агрессивностью желудочного сока. Кроме того препарат противопоказан при нарушениях связанных с оттоком желчи (ДЖВП гипокинетического типа).

Трипсин кристаллический разрывает пептидные связи в молекуле белка, расщепляя продукты распада белков, некротические ткани, а также нити фибрина. В живой ткани содержатся ингибиторы фермента трипсина. После внутримышечного введения действие развивается через 25—30 мин. Препарат оказывает отхаркивающее, противовоспалительное действие, улучшает микроциркуляцию, опосредованно оказывает противомикробное и иммуномодулирующее влияние.

Показания к применению: воспалительные заболевания дыхательных путей (как разжижающее мокроту), тромбофлебит, остеомиелит, гайморит, отит, ожоги, пролежни.

Побочные эффекты: боль при введении в мышцу, гиперемия, аллергия, тахикардия.

Подобный эффект наблюдается у химотрипсина, рибонуклеазы, дезоксирибонуклеазы.

Лидаза. В состав препарата входит гиалуро-нидаза, которая деполимеризирует гиалуроновую кислоту, уменьшая ее вязкость, вызывает увеличение проницаемости ткани. Однако следует учитывать, что действие препарата является обратимым.

Фармакокинетика: начало действия через 1—2 ч, период полувыведения — 20—24 ч. i- Показания к применению: контрактуры суставов, рубцы после ожогов и операций, гематомы.

Побочные эффекты: аллергические реакции.

(Сведения о ферментных препаратах см. в соответствующих разделах.)

Особое место занимают ферментные средства системной терапии: вобензим, флогензим.